內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)治療十二指腸乳頭部腺瘤的價(jià)值體會(huì)

方超英　何利平　王麗珍　楊文博

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)對(duì)十二指腸乳頭部腺瘤的治療價(jià)值。方法：回顧性分析41例因十二指腸乳頭部腺瘤行內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)治療患者的臨床資料，總結(jié)內(nèi)鏡治療完成情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果：38例（92.7%，38/41）成功完成內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)治療。術(shù)中2例（5.3%，2/38）發(fā)生出血，1例（2.6%，1/38）發(fā)現(xiàn)穿孔，術(shù)后20例（52.6%，20/38）發(fā)生高淀粉酶血癥，4例（10.5%，4/38）發(fā)生術(shù)后胰腺炎，均經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。有3例（7.9%，3/38）分別在切除術(shù)后6個(gè)月、1年及2年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余35例隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)間12個(gè)月～5年，平均26.2個(gè)月。結(jié)論：內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)治療十二指腸乳頭部腺瘤安全有效，但應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)證及注意術(shù)后密切隨訪。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)； 十二指腸乳頭部腺瘤； 治療

中圖分類號(hào) R735.31 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0011-02

The Experience of Endoscopic Papillectomy in Treatment of Adenoma of the Major Duodenal Papilla/FANG Chao-ying，HE Li-ping，WANG Li-zhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（28）：11-12

【Abstract】 Objective：To study the therapeutic value of endoscopic papillectomy for adenoma of the major duodenal papilla.Method：The clinical data of 41 patients with duodenal papilla adenoma treated by endoscopic resection were retrospectively analyzed， and the results of endoscopic treatment， complications and postoperative follow-up were summarized.Result：38 cases（92.7%，38/41） were successfully treated by endoscopic resection of the nipple.There were 2 cases（5.3%，2/38） with bleeding，1 case（2.6%，1/38） found perforation，postoperative 20 cases（52.6%，20/38） of the occurrence of high amylase，4 cases（10.5%，4/38） after the occurrence of pancreatitis，were cured by conservative treatment of internal medicine.There were 3 cases（7.9%，3/38） in 6 months after resection，1 year and 2 years found recurrence，and the other 35 patients were followed up for 12 months to 5 years， average 26.2 months.Conclusion：Endoscopic papillectomy is safe and effective for the treatment of adenoma of the major duodenal papilla duodenal papilla，but it should be strictly followed up.

【Key words】 Endoscopic papillectomy； Adenoma of the major duodenal papilla； Treat

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.005

隨著消化內(nèi)鏡特別是胃鏡和ERCP的普及，十二指腸乳頭部腺瘤的檢出率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。類似于結(jié)直腸癌，十二指腸乳頭部腺瘤具有惡變傾向，可呈現(xiàn)“腺瘤-腺癌”的發(fā)展過(guò)程，Catalano等[1]報(bào)道指出十二指腸乳頭腺瘤的惡變率為20%～40%。傳統(tǒng)的治療十二指腸乳頭部腺瘤的方法是胰十二指腸切除術(shù)或者十二指腸乳頭部腫瘤局部切除術(shù)，但前者創(chuàng)傷性大，并發(fā)癥高，死亡率可達(dá)2%～10%，后者雖然創(chuàng)傷相對(duì)較小，但復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[1]。隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)治療十二指腸乳頭部腺瘤逐漸成為臨床首選的方式。本文回顧性分析近幾年筆者所在醫(yī)院采用內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)治療十二指腸乳頭部腺瘤的資料和體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院內(nèi)鏡中心應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)對(duì)41例十二指腸乳頭部腺瘤患者進(jìn)行治療，其中男23例，女18例，年齡37～68歲，平均60.2歲。32例因上腹部不適癥狀進(jìn)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭部腺瘤，9例為常規(guī)體格檢查做胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭部腺瘤。41例患者術(shù)前胃鏡活檢病理均為十二指腸乳頭部腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，病灶大小0.6～4.0 cm，術(shù)前超聲內(nèi)鏡提示病變局限于黏膜及黏膜下層，術(shù)前超聲內(nèi)鏡及ERCP造影均提示無(wú)膽胰管內(nèi)侵犯，術(shù)前磁共振或CT均提示無(wú)周邊淋巴結(jié)侵犯。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前談話并簽署知情同意書(shū)，均予氣管插管全麻下進(jìn)行，十二指腸鏡（Olympus TJF260型）進(jìn)鏡至十二指腸降段乳頭部，發(fā)現(xiàn)病灶后于內(nèi)鏡直視下用圈套器切除病灶≤2.0 cm予一次性完整切除，病灶>2.0 cm者黏膜下注射1∶10 000腎上腺素+美蘭+生理鹽水混合液后分塊切除。切除標(biāo)本回收送病理，切除創(chuàng)面予電凝及氬離子凝固術(shù)（APC）處理，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血者置入止血夾止血，最后于ERCP下放置胰管塑料支架預(yù)防術(shù)后胰腺炎，部分患者放置膽管塑料支架。

2 結(jié)果

2.1 切除成功率

38例（92.7%，38/41）患者成功進(jìn)行了內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)，其中33例（病灶≤2.0 cm）予圈套器一次性完整切除，5例（病灶>2.0 cm）行黏膜下注射后分塊切除；3例患者（病灶>2.0 cm）因黏膜下注射病灶隆起不滿意后放棄治療，并分別予行大塊或多塊活檢送病理。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)中2例（5.3%，2/38）發(fā)生出血，均予電凝及置入止血夾后止血成功，后分別置入膽管塑料支架，術(shù)后病理均提示腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，1例（2.6%，1/38）患者切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后予置入鼻膽管引流并內(nèi)科保守治療后痊愈。術(shù)后20例（52.6%，20/38）發(fā)生高淀粉酶血癥，4例（10.5%，4/38）發(fā)生術(shù)后胰腺炎，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。

2.3 隨訪情況

術(shù)后病理提示腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變32例，腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變6例，3例未切除患者術(shù)后病理均提示癌變。內(nèi)鏡下切除38例均予術(shù)后1、3、6、12個(gè)月接受內(nèi)鏡隨訪，12個(gè)月后每年1次隨訪。隨訪期間3例（7.9%，3/38）分別在切除術(shù)后6個(gè)月、1年及2年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中1例因患者意愿轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，另外2例再次內(nèi)鏡下切除治療，其余35例隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間12個(gè)月～5年，平均26.2個(gè)月。

3 討論

十二指腸乳頭內(nèi)有膽管和胰管開(kāi)口穿行，是膽汁和胰液排出的必經(jīng)之路。十二指腸乳頭部腺瘤也因其所在的特殊位置治療上較為棘手。內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)為十二指腸乳頭部腺瘤的治療提供了有效的、更微創(chuàng)的方法，近年來(lái)臨床的應(yīng)用逐漸增多。目前，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)的適應(yīng)證尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)，有報(bào)道指出所有未侵犯腸壁固有肌層、未浸潤(rùn)膽管和胰管的隆起型腺瘤或原位癌可行內(nèi)鏡下切除[2]。因此，十二指腸乳頭部腺瘤在內(nèi)鏡切除前需進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估。相對(duì)于CT和MRI，超聲內(nèi)鏡（EUS）在乳頭部腺瘤的T分期上更具優(yōu)勢(shì)[3-4]，尤其是腔內(nèi)超聲（IDUS），在乳頭部腺瘤的T分期上具有比EUS更高的準(zhǔn)確率[5]，因此應(yīng)作為內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)前的常規(guī)檢查。本組病例術(shù)前均有常規(guī)行超聲內(nèi)鏡檢查明確病變沒(méi)有侵及固有肌層、沒(méi)有侵犯膽胰管，為內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)的施行提供了依據(jù)。

根據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率接近20%，主要是出血、胰腺炎和穿孔。本組病例中有2例（5.3%）發(fā)生出血，4例（10.5%）發(fā)生術(shù)后胰腺炎，1例（2.6%）發(fā)生穿孔，無(wú)死亡病例。筆者體會(huì)，出血、穿孔等并發(fā)癥與病灶浸潤(rùn)深度或者膽胰管腔內(nèi)侵犯密切相關(guān)，浸潤(rùn)深的病灶可能導(dǎo)致切除過(guò)程無(wú)法有效分開(kāi)黏膜下層與固有肌層從而導(dǎo)致切除過(guò)深并發(fā)穿孔的可能。此外，對(duì)于較大面積的病灶，黏膜下注射可以有效的將黏膜下層與固有肌層分開(kāi)，從而可以在更有效的進(jìn)行切除同時(shí)避免切除過(guò)深和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。同樣的，如果黏膜下注射過(guò)程抬舉征陰性，則病灶浸潤(rùn)固有肌層或者惡變的可能性增加，應(yīng)該終止進(jìn)行內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)。本組中有3例患者術(shù)中黏膜下注射病灶抬舉不良，考慮到病灶浸潤(rùn)深層的可能予終止內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)并行大塊活檢或多塊活檢，后活檢病理均證實(shí)為癌變。對(duì)于術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)出血的病例，筆者的體會(huì)是在充分電凝等止血處理后應(yīng)置入膽管塑料支架，一方面可以減少由于血痂、血凝塊堵塞導(dǎo)致的膽管炎，另一方面可以有效保證膽管的通暢引流，減少因止血處理導(dǎo)致的術(shù)后乳頭部膽管狹窄。內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)后可引起乳頭部組織水腫，胰液流出不暢從而并發(fā)術(shù)后胰腺炎，不同的文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為4%～20%[7-10]，本組病例中術(shù)后胰腺炎發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道一致，術(shù)后置入胰管塑料支架可以有效的減少、減輕胰腺炎的發(fā)生和程度。

內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)是十二指腸乳頭部腺瘤的有效治療方法。根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]的報(bào)道，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)后的長(zhǎng)期治愈率超過(guò)80%，然而術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)概率，因此術(shù)后的定期、密切隨訪尤為重要。Catalano等[1]對(duì)內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)后患者的隨訪計(jì)劃是：對(duì)于不完全切除患者，治療后2～3個(gè)月行再次治療并行ERCP；對(duì)于完全切除的患者6個(gè)月～2年必需復(fù)查內(nèi)鏡和ERCP檢查。筆者的體會(huì)是由于十二指腸乳頭部腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)概率，應(yīng)該進(jìn)行密切的隨訪，特別是術(shù)后第1年。筆者所知醫(yī)院一般采取如下方法隨訪：術(shù)后第1年第3、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，并行乳頭部局部活檢，若無(wú)復(fù)發(fā)或殘留，則第2年開(kāi)始每年復(fù)查1次，持續(xù)3～5年。

內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)治療十二指腸乳頭部腺瘤安全、有效，較外科傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率更低，可以作為臨床治療這類疾病的首選方法，但應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1] Catalano M F，Linder J D，Chak A，et al.Endoscopic management of adenoma of the major duodenal papilla[J].Gastrointest Endosc，2004，59（2）：225-232.

[2] Maguchi H，Takahashi K，Katanuma A，et al.Indication of Endoscopic Papillectomy for Tumors of the Papilla of Vater and Its Problems[J].Digestive Endoscopy，2003，15（Supplement s1）：S33–S35.

[3] Cannon M E，Carpenter S L，Elta G H，et al.EUS compared with CT，magnetic resonance imagi ng，and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms[J].Gastrointest Endosc，1999，54（1）：27-33.

[4] Chen C H，Tseng L J，Yang C C，et al.The accuracy of endoscopic ultrasound， endoscopic retrograde cholangiopancreatography，computed tomography，and transabdominal ultrasound in the detection and staging of primary ampullary tumors[J].Hepato-gastroenterology，2001，48（42）：1750-1753.

[5] Menzel J，Hoepffner N，Sulkowski U，et al.Polypoid tumors of the major duodenal papilla：Preoperative staging with intraductal US，EUS，and CT–A prospective，histopathologically controlled study[J].Gastrointest Endosc，1999，44（3）：349-357.

[6] Amir Klein，Nicholas Tutticci，Bourke M J.Endoscopic resection of advanced and laterally spreading duodenal papillary tumors[J].Digestive Endoscopy，2016，28（2）：121-130.

[7] Bohnacker S，Seitz U，Nguyen D，et al.Endoscopic resection of benign tumors of the duodenal papilla without and with intraductal growth[J].Gastrointest Endosc，2005，60（4）：551-560.

[8] Irani S，Arai A，Ayub K，et al.Papillectomy for ampullary neoplasm：Results of a single referral center over a 10-year period[J].Gastrointest Endosc Am Soc，2009，70（5）：923-932.

[9] Ridtitid W，Tan D，Schmidt S E，et al.Endoscopic papillectomy：Risk factors for incomplete resection and recurrence during long-term follow-up[J].Gastrointest Endosc，2014，69（2）：289-296.

[10] Anne-Kathrin，Müller，F(xiàn)rank，et al.Endoscopic papillectomy： Data of a prospective observational study[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（27）：4316-4324.

（收稿日期：2016-06-10）