中醫(yī)藥聯(lián)合手術(shù)治療濕熱下注型混合痔經(jīng)驗擷英

魯春愛 高玲

【摘 要】 混合痔是各類痔病中相對嚴重的疾病，單純手術(shù)治療存在術(shù)后便秘、腫脹、預后不佳等問題，聯(lián)合中醫(yī)藥治療具有療效佳、病程短等優(yōu)勢。文章總結(jié)了高玲主任治療混合痔的臨床經(jīng)驗，其認為混合痔的主要病機為濕熱下注，治療應以清熱祛濕為原則，中醫(yī)藥內(nèi)服、熏洗聯(lián)合手術(shù)治療混合痔，內(nèi)外兼治，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 混合痔；濕熱下注型；臨證經(jīng)驗；診療特色

【中圖分類號】R266；R657.1+8? 【文獻標志碼】 A?? 【文章編號】1007-8517（2023）01-0077-04

Experience of Traditional Chinese Medicine Combined with Surgery in The

Treatment of Mixed Hemorrhoids of Dampness-heat Diffused Downward Type

LU Chunai1 GAO Ling2*

1. Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230012， China;

2.Traditional Chinese Hospitol of Lu An Affiliated to Anhui University of Chinese medicine， Luan 237006，China

Abstract：Mixed hemorrhoids are relatively serious diseases among all kinds of hemorrhoids. Simple surgical treatment has problems such as postoperative constipation， swelling and poor prognosis. Combined with traditional Chinese medicine， it has the advantages of good curative effect and short course of disease. This paper summarizes the clinical experience of director Gao Ling in the treatment of mixed hemorrhoids. Director Gao Ling believes that the main pathogenesis of mixed hemorrhoids is Dampness-heat Diffused Downward. The treatment should be based on the principle of clearing heat and removing dampness. Traditional Chinese medicine oral administration， fumigation and washing combined with surgery in the treatment of mixed hemorrhoids has both internal and external treatment， and the clinical effect is remarkable.

Keywords：Mixed Hemorrhoids; Dampness-Heat Diffused Downward Type；Clinical Experience; Diagnosis and Treatment Characteristics

混合痔是內(nèi)痔、外痔在同一方位互相貫通融合，以致括約肌間溝消失并形成一個整體［1］，其發(fā)病率隨著社會壓力的不斷增加、不良生活習慣及飲食習慣的改變而不斷升高［2］?；旌现瘫Ｊ刂委煰熜芳亚乙追磸桶l(fā)作，手術(shù)治療通常是最優(yōu)選擇，患者常自覺肛門墜脹、疼痛、脫出、異物感等癥狀，給日常生活帶來極大不便。春秋時期《五十二病方》中就存在痔手術(shù)操作及外治法的記錄，包括結(jié)扎法、切割法、熱熨、熏洗等，痔治療時“系以小繩，剖以刀”［3］，選擇性痔上粘膜切除吻合術(shù)（tissue-selecting therapystapler，TST）是近幾年興起的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高等優(yōu)點［4］。

高玲主任從事中醫(yī)藥臨床工作20余年，擁有豐富的專業(yè)理論知識，特別對混合痔的診治頗有心得。筆者有幸隨其臨床學習，收獲頗多，現(xiàn)將其治療混合痔的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學對痔有深入的認知，最早闡述見于《山海經(jīng)·南山經(jīng)》“南流注于海，其中有沉蛟，其狀魚身而蛇尾，食之不腫，可以已痔”［5］。中醫(yī)學十分看重陰陽并調(diào)、正氣盛衰，元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“痔者，皆因臟腑本虛，外傷風濕，內(nèi)蘊熱毒以致氣血下墜，結(jié)聚肛門……?！保?］ 當代醫(yī)學對痔的本質(zhì)進行了大量研究，隨著生理、病理、解剖的不斷研究產(chǎn)生了不同學說，如靜脈曲張學說、肛墊下移學說、細菌感染學說、血管增生學說等［7］。當代醫(yī)學試圖通過這些學說來闡述痔的病因病機，但至此都未有統(tǒng)一的說法，其中肛墊下移學說是當代醫(yī)學較為公認的學說。

高玲主任認為濕熱下注是混合痔主要病機［8］，《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之”［9］，濕性趨下、濕熱相結(jié)迫于大腸多發(fā)于痔；此外《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載濕熱、飲食失調(diào)、不良起居等都是痔的誘因［10］。而多種因素皆可致病，氣血互根互用，反之氣血失調(diào)氣不行血、血不載氣、氣血縱橫、濁氣瘀阻為致病的主要因素。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 微創(chuàng)手術(shù)，縮短病程 當代醫(yī)學對痔的診治多遵守“以改善癥狀”為主的原則，優(yōu)先選擇保守治療，但保守治療療效欠佳且易反復發(fā)作，臨床多采用手術(shù)治療。高玲主任根據(jù)痔的形成機制及特殊的解剖形態(tài)，多采取TST結(jié)合外痔梭形小切口剝離術(shù)，選擇性切除病變部位痔直腸下端粘膜與粘膜下層組織，不僅保護了痔核間的正常粘膜橋，而且避免了對肛墊的操作，降低了對患者排便功能影響，減輕了患者術(shù)后痛苦，臨床優(yōu)勢十分明顯。

TST術(shù)通過切除痔上粘膜后形成的瘢痕牽引促使肛墊恢復到原來位置，對于臨床診治重度混合痔患者存在突出的療效［11］；對于擬切除的痔上粘膜是有選擇性的操作，相對契合的糾正了痔的病理性變化，沒有損害存在痔核與痔核之間的生理粘膜，相對于別的手術(shù)而言更具微創(chuàng)化，同時對肛門的功能有很強的保護性［12］。而針對仍存在的部分外痔仍需進行手術(shù)處理，將血管鉗提起外痔部分，選取作梭形小切口，切口下端至外痔外側(cè)緣，上端至齒線下，兩側(cè)自外痔外側(cè)，剝離靜脈團，注意保留肛管皮膚。外痔梭行小切口剝離術(shù)較傳統(tǒng)的外痔“V”形剝離術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面的水腫發(fā)生率更低，進而減輕了術(shù)后疼痛，促進了創(chuàng)面愈合，縮短了病程。

混合痔的外痔部分相對于內(nèi)痔部分處理起來要求更為繁瑣，如不采取處理，會提高術(shù)后水腫的發(fā)生率，加重術(shù)后患者的痛苦；如處理不當，易發(fā)生諸多后遺癥，如術(shù)后肛門失禁、肛門狹窄、括約肌痙攣等，降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量。高玲主任處理外痔切口時選擇“梭形”小切口，要求切口不能過寬，避免破壞肛周及肛管皮膚；要求切口不能過短，以利于術(shù)后減壓，避免術(shù)后疼痛及水腫；要求平行修剪切口，以利于術(shù)后引流。

2.2 術(shù)后中藥口服，潤腸通便 單純手術(shù)治療混合痔一定程度上存在著弊端，在手術(shù)的基礎(chǔ)上采取有效的措施可顯著減輕術(shù)后并發(fā)癥的程度，同時也是治療混合痔的關(guān)鍵［13］。混合痔術(shù)后屬于金刃所傷，手術(shù)創(chuàng)傷使皮膚破損經(jīng)絡閉阻、氣滯血瘀、氣血運行不暢并裹濕熱之邪作用于創(chuàng)面而發(fā)為疼痛。術(shù)后疼痛的發(fā)生，以及患者對便后疼痛的恐懼易產(chǎn)生術(shù)后便秘。高玲主任認為混合痔術(shù)后并發(fā)癥的防治應病證結(jié)合，準確的辨別病與證才能采取正確的治則、治法最終達到最佳療效。術(shù)后便秘是最常見的并發(fā)癥之一，故總結(jié)臨床辨證用藥經(jīng)驗自擬潤腸通便方：姜厚樸9 g，枳實9 g，炒杏仁9 g，生大黃3 g，東山楂9 g，建曲9 g，白芍12 g，炒白術(shù)12 g，肉蓯蓉9 g，西洋參12 g，炙甘草3 g，炒當歸12 g，柏子仁12 g，熟地黃9 g。

高玲主任認為混合痔術(shù)后患者臟腑本虛，潤腸通便的同時應顧護正氣，順氣、滋陰、養(yǎng)血皆是準確防治術(shù)后便秘的有效措施。結(jié)合術(shù)后患者整體氣血變化特點，補益顧護正氣之品與通便之藥應主次分明［14］，補益之品為主，通便之藥為輔，使之瀉不傷正。瀉下應以便通為宜，不宜過度，過多、過頻的泄瀉反而會對傷口產(chǎn)生不必要的刺激，加重術(shù)后痛苦。本方是由麻子仁丸、小承氣湯等經(jīng)方化裁而來，益陰增液以腑氣通、津液行，潤腸通便的同時又緩解攻下之力。本方兼顧攻潤相合、潤而不膩、下不傷正的特點，使?jié)櫮c泄熱、行氣通便，陰液復而大便自調(diào)。方中使用厚樸、枳實等行氣通腑、導滯消脹；建曲、山楂等消食開胃、和中導滯；西洋參、炙甘草等益氣養(yǎng)陰、瀉不傷正；當歸、熟地黃養(yǎng)血潤燥、潤腸以資泄下；肉蓯蓉溫潤通便、瀉而不峻；大黃瀉下攻積、清熱瀉火。總覽全方配伍，諸藥合用，消補兼施、補瀉結(jié)合、標本同治明顯減輕患者術(shù)后便秘、出血等癥狀。

2.3 術(shù)后中藥熏洗，內(nèi)外兼治 高玲主任強調(diào)術(shù)后創(chuàng)面整體的愈合，認為混合痔患者術(shù)后濕熱未清［15］、氣血失和、結(jié)滯不散，濕熱之邪下迫肛門稽留于局部而嚴重影響術(shù)后創(chuàng)面恢復，并研制出痔科熏洗方（生地黃10 g，熟地黃10 g，乳香15 g，沒藥15 g，黃連10 g，黃芩10 g，苦參20 g，黃柏10 g，甘草20 g等藥物）進行術(shù)后熏洗。術(shù)后熏洗多用清熱祛濕、行氣和血之品，氣傷痛、形傷腫，清除病因病機的同時又祛濕熱調(diào)氣血，共奏清熱祛濕、消腫止痛、斂瘡生肌之效?？鄥⑽犊嗪?，有清熱燥濕、涼血之效；生地黃味甘、苦、寒，熟地黃味甘、微溫，二者皆有滋陰、涼血止血之效；黃連味苦、寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之效；乳香味辛、苦、溫、入血分的同時又入氣分，對于瘀滯所導致的疼痛療效明顯；沒藥味辛、苦、平，行氣止痛、活血消腫；乳香、沒藥二者合用，一主活血一則散血，合則消腫止痛之效更著。

早在《素問·陰陽應象大論》中就有關(guān)于熏洗的描述“其有形者，漬形以為汗”，“漬形”就是應用溫熱藥物通過熏洗將溫度和藥物的作用給于患處，以達到祛邪治病目的［16］，熏洗作為中醫(yī)學治療痔的重要外治方法之一，將溫熱物理作用、方藥作用、藥物透皮吸收三種結(jié)合，有效防止創(chuàng)面炎癥，其有效性、安全性均較高［17］。

3 診療特色

3.1 臨證手術(shù)，保護肛門功能 痔病之疾首選手術(shù)治療，手術(shù)應從“微創(chuàng)”的角度，創(chuàng)傷小可以很好的保護肛門功能，既取得了預想療效，又降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有痛苦小、恢復快的特點。該術(shù)式秉承了“懸吊”“斷流”“減積”的理論，采用分段切除解剖上更符合生理，既滿足了現(xiàn)代社會對微創(chuàng)治療的需求，又最大程度的降低術(shù)后復發(fā)率，在縮短病程的同時又獲得較好遠期療效。最重要的是保護了肛墊組織，降低了對肛墊精細控便作用的影響，進而保護了肛門組織功能。

3.2 注重細節(jié)，防微杜漸 術(shù)中操作和術(shù)后換藥都十分重視操作手法的精巧輕靈，避免操作的“蠻力”帶給患者多余的疼痛與創(chuàng)傷。尤其對于術(shù)中外痔部分的處理，鑷子應輕輕夾提，以免過度夾提皮膚造成組織挫傷，增加術(shù)后水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。同時又強調(diào)外痔的修剪與創(chuàng)面的引流，認為創(chuàng)面美觀與組織功能保護二者同等重要，不可偏頗。

3.3 既病防變，重視術(shù)后恢復 防止痔病復發(fā)和新發(fā)的關(guān)鍵在于術(shù)后調(diào)理，手術(shù)方式固然重要但術(shù)后創(chuàng)面的恢復也不容小視。手術(shù)是當前治療混合痔的主要措施，但單純手術(shù)治療預后不佳，會給日常生活帶來不便［18］。術(shù)后應用中藥內(nèi)服、外治熏洗相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特點與優(yōu)勢，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術(shù)后患者的痛苦。并囑患者注重飲食調(diào)理，忌辛辣、油膩之品，更不宜飲酒；每天定時良好排便，不宜久蹲努掙，同時適量食用有潤腸功效的水果保持大便潤滑；術(shù)后適度鍛煉，局部可做提肛運動增強肛門功能。

3.4 西為中用，衷中參西 中醫(yī)學四診與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合是診治混合痔的關(guān)鍵措施，病證結(jié)合充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色。治療混合痔肛門局部癥狀的同時還應注重患者自身整體情況，充分做到局部和整體結(jié)合辨證，不僅著重緩解以肛門局部為主癥的不適癥狀，而且應掌握術(shù)后氣血變化的整體特點，標本兼治以取得準確的診治規(guī)律和治療特色。

4 驗案舉隅

患者耿某，女，55歲，2021年5月10日初診。主訴：反復便后異物脫出伴大便帶血1年余。?？撇轶w：胸膝位 見肛緣欠平整，見1點、5點、9點、11點處跨齒線隆起，肛指未觸及直腸內(nèi)其它異常腫塊，指套無染血，肛門括約肌肌力尚可，肛鏡見1點、5點、9點、11點處齒線上直腸粘膜隆起，色暗紅，余未見異常。舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷為混合痔，辨證為濕熱下注。西醫(yī)診斷為復雜性混合痔。高玲主任術(shù)前完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥的前提下在腰椎麻醉下行TST結(jié)合外痔梭形小切口剝離術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面充分引流并給予患者自擬潤腸通便方口服（姜厚樸9 g，枳實9 g，炒杏仁9 g，生大黃3 g，東山楂9 g，建曲9 g，白芍12 g，炒白術(shù)12 g，肉蓯蓉9 g，西洋參12 g，炙甘草3 g，炒當歸12 g，柏子仁12 g，熟地黃9 g），7劑，一日1劑，水煎服，200 mL，分早晚兩次溫服。術(shù)后24 h后于每日排便后行自擬痔科熏洗散（生地黃10 g，熟地黃10 g，乳香15 g，沒藥15 g，黃連10 g，黃芩10 g，苦參20 g，黃柏10 g，甘草20 g等藥物）熏洗坐浴，水溫45度為宜，每日1次，創(chuàng)面清潔后予局部消毒換藥。

2021年5月12日，術(shù)后第1天，患者VAS疼痛評分為5分，大便干燥難解且便后稍有出血，肛門輕微墜脹，肛緣無水腫。囑患者痔科熏洗散早晨便后熏洗坐浴，自擬潤腸通便方分早晚兩次溫服，并予肛泰栓聯(lián)合肛泰膏常規(guī)換藥。

2021年5月17日，術(shù)后第6天，患者VAS疼痛評分為2分，大便每日一解，大便質(zhì)軟且便后無出血，肛門時有作墜，肛緣無水腫，創(chuàng)面結(jié)扎線部分脫落。常規(guī)治療同上，持續(xù)觀察創(chuàng)面術(shù)后恢復情況。

2021年5月21日，術(shù)后第10天，患者創(chuàng)面無疼痛，排便良好無異常，肛門無墜脹感，創(chuàng)口結(jié)扎線完全脫落，創(chuàng)面術(shù)后恢復良好，醫(yī)囑離院。出院后囑患者注意飲食、適當鍛煉、門診隨訪。

按語：患者為中年女性，務農(nóng)，既往體健，無基礎(chǔ)肛腸疾病史，診斷為復雜性混合痔，手術(shù)不易操作且難度較高，高玲主任臨證手術(shù)制定最優(yōu)治療方案，應用TST結(jié)合外痔梭形小切口剝離術(shù)，化繁為簡，針對主要病灶不過度手術(shù)，降低了術(shù)后水腫的發(fā)生率，減輕了術(shù)后創(chuàng)面的疼痛，縮短了術(shù)后創(chuàng)面愈合的時間。術(shù)后患者氣陰虛，不可過用峻下之劑，服用自擬潤腸通便方，加用益陰、通腑氣、行津液之品，補瀉結(jié)合。同時中藥外治熏洗坐浴，衷中參西，減輕了手術(shù)產(chǎn)生的不適癥狀。術(shù)后6天，效不更方，鞏固療效。術(shù)后10天，創(chuàng)面恢復良好醫(yī)囑離院。高玲主任在臨證基礎(chǔ)上化裁經(jīng)方，中醫(yī)內(nèi)服聯(lián)合外用，同時注重飲食與生活方式的調(diào)節(jié)，臨床療效顯著。

5 小結(jié)

混合痔為肛腸科的常見疾病，其病因復雜與陰陽失調(diào)、臟腑本虛、感受邪氣、內(nèi)蘊熱毒等因素皆相關(guān)。高玲主任經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗，認為濕熱下注為本病的主要病機，臨床治療時應辨證論治、衷中參西、內(nèi)者外治、陰陽并調(diào)，并形成了一套完整的混合痔治療體系。其著重于混合痔術(shù)后的中醫(yī)藥調(diào)理，內(nèi)外兼治，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的特點與優(yōu)勢，有效促進術(shù)后創(chuàng)面的愈合及肛門功能的恢復，進而縮短了病程，彌補了單純運用西醫(yī)術(shù)法的不足。同時還囑患者應注重痔的防護，重視日常飲食與生活方式的調(diào)節(jié)，保持良好的生活習慣，臨床療效顯著，為臨床治療混合痔提供了指導思路。

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（收稿日期：2022-05-05 編輯：杜玲玉珊）