鐘新林教授治療慢性再生障礙性貧血臨床經(jīng)驗(yàn)

溫雙吉 鐘新林

【摘 要】

慢性再生障礙性貧血是臨床中一類常見疾病，臨床多表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白、耳鳴、倦怠、心悸、頭暈、氣短等癥狀，近年來其發(fā)病率也在逐漸升高，但現(xiàn)有的西醫(yī)治療手段少，且遠(yuǎn)期療效欠佳、復(fù)發(fā)率較高；而中醫(yī)藥在防治血液系統(tǒng)疾病中通過辨證論治具有一定優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為血液系統(tǒng)疾病屬血證病、虛勞病，歸其病因不外乎虛實(shí)、寒熱之屬，鐘新林教授在臨床中發(fā)現(xiàn)再障多為虛、寒之證，而心為火臟，主血脈而藏神，神主臟腑生、長、化、收、藏，血脈虛而神不藏，故現(xiàn)心悸、頭暈、倦怠之癥，以此鐘新林教授在診治血液疾病中從心生血入手，用其獨(dú)到之處從心與血方面論治，運(yùn)用益心火、補(bǔ)脾胃、滋陰血之法，在臨證過程中屢獲奇效。

【關(guān)鍵詞】

心生血；慢性再生障礙性貧血；炙甘草湯；虛勞；血證論

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）07-0084-04

Professor Zhong Xinlins Clinical Experience in the Treatment of Chronic Aplastic Anemia

WEN Shuangji1 ZHONG Xinlin2*

1.Graduate School of Hunan University of traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.Hengyang Hospital Affiliated to Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Hengyang 421001， China

Abstract：

Chronic aplastic anemia is a common clinical disease. Its clinical manifestations are pale skin and mucous membrane， tinnitus， fatigue， palpitation， dizziness， shortness of breath and other symptoms. In recent years， its incidence rate is also gradually increasing， but the existing western medicine treatment methods are few， and the long-term curative effect is poor， and the recurrence rate is high; Traditional Chinese medicine has certain advantages in the prevention and treatment of blood system diseases through syndrome differentiation. Traditional Chinese medicine believes that blood system diseases belong to blood syndrome disease and asthenia fatigue disease， and their etiology is nothing more than deficiency， excess， cold and heat. Professor Zhong Xinlin found in clinical practice that aplastic anemia is mostly the syndrome of deficiency and cold， while the heart is fire viscera， which is the main blood vessel and hides the spirit， and the spirit is the generation， growth， transformation， collection and storage of viscera. The blood vessel is empty and the spirit is not hidden， so there are symptoms of palpitation， dizziness and burnout， Therefore， Professor Zhong Xinlin started with the heart generating blood in the diagnosis and treatment of blood diseases， used his unique features to treat from the aspects of heart and blood， and used the methods of benefiting heart fire， tonifying spleen and stomach and nourishing yin and blood， which repeatedly achieved miraculous effects in the process of clinical syndrome.

Keywords：

Heart Generates Blood; Chronic Aplastic Anemia; Roasted Licorice Soup; Asthenia; Blood Syndrome Theory

再生障礙性貧血簡稱再障，為難治的血液系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為骨髓造血功能低下及全血細(xì)胞減少［1］，中醫(yī)把此病歸結(jié)為“血證”“髓勞”“髓枯”“血虛”“虛勞”“虛損”等病癥中［2］，就目前現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)而言，治愈再障仍有一定難度，且遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定。為此，筆者翻閱中醫(yī)古籍，其中《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇曰：“熱生火……苦生心，心生血”，這一觀點(diǎn)與鐘新林教授看法不謀而合，故筆者借此希望能找出治療再障的方法。臨床上治療再障普遍從脾腎二臟入手，而心生血這一看法被逐漸淡忘，現(xiàn)將鐘新林教授用從“心生血”理論治療再障的看法及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 血的生成過程

1.1 西醫(yī)觀點(diǎn) 血細(xì)胞的正常生成是我們?nèi)梭w存活的關(guān)鍵，血細(xì)胞的生成是由于我們骨髓里存在造血多能干細(xì)胞，在不同的環(huán)境及條件下，造血多能干細(xì)胞經(jīng)過一系列的分化、成熟階段，形成各系的血細(xì)胞，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等細(xì)胞，人體內(nèi)存在著復(fù)雜的生理調(diào)節(jié)系統(tǒng)，保證體內(nèi)血細(xì)胞生成與凋亡的平衡，以此來維持機(jī)體正常運(yùn)作。

1.2 中醫(yī)觀點(diǎn) 中醫(yī)認(rèn)為血液是化生物質(zhì)的基礎(chǔ)，血液的生成與脾、胃、心、肝、腎等多個(gè)臟腑相關(guān)?！秱H山堂類辨》指出“血乃中焦之汁……奉心化赤為血”，《靈樞·決氣》中提出“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》提到：“中焦亦并胃中……上注于肺脈，化而為血……”《諸病源候論》言：“腎藏精，精者，血之所成也?！薄秱摼V目·熱入血室》曰：“肝藏血，腎生血……而其源則匯于沖，沖起腎下，與腎貼近……即如由腎而生，故曰腎生血……”由此可知，血液的生成過程為人體食入水谷精微至胃中，匯聚心臟的熱量、肺臟吸入的空氣和腎精，經(jīng)過胃的腐熟、脾的運(yùn)化而生成血液，再儲(chǔ)存于肝或由心肺輸送至各臟腑肢體，故血液生成與五臟皆有關(guān)系。

2 心生血理論

筆者在臨床上觀察到用補(bǔ)脾胃之氣、益肝腎之精的方法治療再障的效果欠佳，遠(yuǎn)期療效不理想，故循鐘新林教授“心生血”理論治療再障這一思路，翻閱眾多古籍尋求答案，其中《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“熱生火……苦生心，心生血”；《侶山堂類辨》指出“血乃中焦之汁……奉心化赤為血”。清代醫(yī)家鄭壽全在他的《醫(yī)法圓通·失血破疑說》中說到：“惑于血色之紅也，不知血從火里化生出來，經(jīng)火鍛煉，故有色赤之象。”《血證論·藏府病機(jī)論》中說“心之能事，又主生血，而心竅中數(shù)點(diǎn)血液……乃生血之源泉”，唐宗海認(rèn)為心中數(shù)點(diǎn)最精微的血液是生血之源泉。

心在血液的生化中至關(guān)重要，唐宗海的《血證論》曰：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火。心火得之變化而赤，是之謂血?！鼻宕t(yī)家張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載：“心肺居臨其上……其陽氣宣通，如日麗中天暖光下照。而胃中所納水谷，實(shí)借其陽氣宣動(dòng)……而生氣血?！庇衷唬骸熬鸢l(fā)于心中……其熱下濟(jì)，火能溫暖脾胃，助其消化，若此火一衰，脾胃消化之力則頓減?！蔽钢屑{入水谷，經(jīng)脾胃腐熟運(yùn)化作用，化為水谷精微，水谷精微再化為營氣和津液，營氣和津液入脈，經(jīng)心火的熱化作用，化赤為血［3］?！督饏T懸解·五臟風(fēng)寒十一》曰“血?dú)饨栽诨?，故血?dú)馍僬?，由于心火之虛也”，古代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)心火在血液化生過程中起著重要作用，即化赤作用，而這種作用必須在心火、心陽充盛的情況下才能產(chǎn)生，因?yàn)橹挥腥梭w陽氣充盛的情況下，心火才能下濟(jì)脾胃，斡旋蒸騰水谷精微，令其化赤成血。

3 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并沒有與再障對(duì)應(yīng)的病名，但其典型癥狀如神疲勞倦、氣短乏力、心悸胸悶、皮膚蒼白、皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)、鼻衄、牙衄等與《諸病源候論·虛勞羸瘦候》中曰：“虛勞之人，精髓萎竭，血?dú)馓撊酢钡劝Y相類似，故中醫(yī)學(xué)把再障歸為“虛勞”范疇。目前中醫(yī)學(xué)界對(duì)其病因病機(jī)無統(tǒng)一的看法，張巖等［4］則認(rèn)為再障的病因病機(jī)分為外因和內(nèi)因，外因?yàn)橥庑傲?，?nèi)因?yàn)閮?nèi)傷致?。ㄆ邆蛩?、飲食因素）和痰瘀致?。ㄌ禎巅兆?、瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)）。王光普［2］認(rèn)為再障病因以腎虛為主要矛盾，因“腎主骨，主藏精、生髓”，又“精血同源”，故腎虛則精少髓枯，血不得生，治法強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為主要治療目的。

鐘新林教授治療血液系統(tǒng)疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為再障的病因病機(jī)多由飲食不節(jié)，過食生冷油膩辛辣之品，損傷脾胃之氣；起居失調(diào)，熬夜成疾，過耗心血，以致心火、心氣不足；最終久病正虛，心脾受損，使機(jī)體化生血液受阻而生此病。

4 臨床經(jīng)驗(yàn)

4.1 益心火 心臟在五行中屬性為火，中醫(yī)認(rèn)為心為五臟之主，內(nèi)藏神，君火旺則神安，君火亡則神亂，神亂則百病始作，再障一病乃氣血雙虛之證，多呈現(xiàn)臉色較蒼白、心悸胸悶、四肢怕冷，神疲乏倦等陽氣不足、血虛的癥狀，鐘新林教授常言“心為陽臟、易受陰邪所害”，故臨床上常用桂枝、肉桂、炮附子、炙甘草強(qiáng)心火、通心陽，桂枝色紅，味辛、性溫，可通心陽、平?jīng)_逆；肉桂較桂枝溫?zé)?，有補(bǔ)火壯陽、引火歸元的作用；炮附子為大熱之品，歸心、腎、脾經(jīng)可大補(bǔ)心陽以消陰翳。炙甘草經(jīng)蜂蜜炒制后部分成焦黑色，味甘苦，張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，明確提出焦苦入心，故炙甘草可入心，與辛溫藥物齊用，可補(bǔ)益心火、溫通心陽。

《扁鵲心書·須識(shí)扶陽》中曰“道家以消盡人體之陰翳，煉就純陽……陰氣未消終是死，陽精若在必長生”，人體陽氣重要性不言而喻，而心為火臟，故治療再障時(shí)應(yīng)當(dāng)以益心火為首要任務(wù)。

4.2 補(bǔ)脾胃 脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血為后天之本，胃為倉廩之官，主收納水谷精微，脾胃是氣血生化之源，《血證論》中提到血液化生于心火中，而藏于肝，氣是化生于腎，而上注于肺；使氣血生化相互交合的是脾胃。鐘新林教授常用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、生姜、大棗等補(bǔ)脾胃之氣，黨參色黃入脾胃，味甘可滋補(bǔ)脾胃之氣，是補(bǔ)脾胃第一藥；白術(shù)、茯苓可健脾利濕，可治療脾虛不運(yùn)、濕邪困著的病癥；生姜色黃入脾胃，味辛，可溫脾胃之陽、止嘔吐、散水飲；大棗色紅味甘，可滋補(bǔ)脾胃、安心神。黃芪色黃入脾胃，具有補(bǔ)氣升陽等的作用，是補(bǔ)氣之良藥?！夺t(yī)案必讀》云“有胃氣則生，無胃氣則死”，脾胃之氣的盛衰關(guān)乎疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。再障患者多有牙齦出血、四肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑等出血癥狀，而脾主統(tǒng)血，所以脾的調(diào)理在治療再障中扮演著重要角色。

4.3 滋陰血 再障患者以氣血兩虛為主要表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，血不能驟生，當(dāng)以補(bǔ)氣為先，氣足則血不失。在此基礎(chǔ)上，予滋陰血，方可達(dá)到氣血雙補(bǔ)。滋陰血當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，肝腎屬下焦，肝主疏泄情志，主藏血；腎為先天之本，主藏精，腎精參與血液生成過程。唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》明確火與血的關(guān)系是：當(dāng)人體血虛時(shí)，肝木就會(huì)失其所養(yǎng)，肝木疏泄失調(diào)而動(dòng)火，火越旺，反而加重傷血，使血更虛。有研究人員發(fā)現(xiàn)［5］腎臟病變可影響血的生成而導(dǎo)致血虛。鐘新林教授在臨床上常用當(dāng)歸、阿膠、生地黃滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸味甘辛，性溫，為補(bǔ)血圣藥，阿膠歸肝、腎、肺經(jīng)，有補(bǔ)血、止血之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》將阿膠列為上品，產(chǎn)自山東東阿縣的最好，阿膠“主心腹內(nèi)崩……四肢酸痛，女子下血，安胎。久服輕身益氣?！爆F(xiàn)代藥理研究［6］證明，阿膠有增加外周血細(xì)胞、促進(jìn)血液凝固等作用。生地黃味甘苦，唐容川認(rèn)為“血病即火病矣”；其治血證之法是清火以補(bǔ)血，若只補(bǔ)血而不清火，則火亢而傷血，血終不生，故補(bǔ)血必用清火等藥。并提出“生地黃可生血，乃因地黃秉土之潤”。氣足可御血，血足可養(yǎng)氣。

4.4 具體組方 鐘新林教授治療再障以炙甘草湯為主方，另加炮附子、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)，具體方藥為：炙甘草、桂枝、炮附子、阿膠、當(dāng)歸、麥門冬、生地、火麻仁、白術(shù)、生姜、大棗、黨參、黃芪。桂枝、炮附子溫心陽，補(bǔ)心中君火以加強(qiáng)化赤功能；阿膠、生地、當(dāng)歸、麥冬滋血生血；生姜、白術(shù)、大棗、黨參、黃芪補(bǔ)脾胃之氣，啟氣血生化之源；火麻仁以復(fù)血脈，《本經(jīng)》云：“主補(bǔ)中益氣……破積血，復(fù)血脈……”諸藥齊用共奏補(bǔ)心火、益脾胃、生氣血之功。

此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯可以治療心律失常、心力衰竭等，及改善化療后的不良反應(yīng)［7］，此外周海平等［8］研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯配合針灸治療老年腫瘤相關(guān)性貧血上，觀察組比對(duì)照組（補(bǔ)充鐵劑及多糖鐵復(fù)合物），在改善患者血虛、虛勞等癥狀，提升機(jī)體免疫、恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量方面上均有顯著的效果。王琳等［9］在對(duì)炙甘草湯研究中發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯對(duì)缺血節(jié)段心肌的心肌收縮功能有明顯的改善作用。越來越多的現(xiàn)代研究表明炙甘草湯在治療心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病確實(shí)有獨(dú)特的療效，在臨床中也被廣泛應(yīng)用。

5 驗(yàn)案舉隅

葉某，女，60歲，2021年5月25號(hào)初診，主訴為：牙齦出血伴頭暈乏力半年?，F(xiàn)病史：患者訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，血常規(guī)示：WBC 2.4×109/L，HB 60 g/L，PLT 36×109/L。骨髓涂片結(jié)果示：①粒系：增生偏低，偶見早幼粒，中幼粒以下各期粒細(xì)胞均見，比值下降，形態(tài)大致正常。②紅系：增生低，偶見早幼紅細(xì)胞，中晚幼紅細(xì)胞9%，形態(tài)大致正常。③全片見巨核細(xì)胞1個(gè)，PLT少見；NAP：陰性率92%。診斷為“再生障礙性貧血”，經(jīng)環(huán)孢素治療后牙齦出血減輕，頭暈乏力減輕，但出現(xiàn)雙下肢輕度水腫、心悸胸悶。其后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，今為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，遂至我院門診就診，現(xiàn)癥見：牙齦出血，頭暈乏力，心悸胸悶，雙下肢輕度水腫，納食差，夜寐欠安，大便困難，小便調(diào)，面色白，精神一般，舌質(zhì)白，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：①再生障礙性貧血；②中度貧血。中醫(yī)診斷：虛勞（心脾兩虛證）。治法：補(bǔ)心助陽、益脾生血。方藥：炙甘草湯加減。具體方藥為：炙甘草15 g，生地黃20 g，炮附子15 g（先煎30分鐘），桂枝（去皮）15 g，火麻仁10 g，人參20 g，黃芪40 g，白術(shù)15 g，生姜（切）10 g，大棗（擘）10枚，當(dāng)歸10 g，阿膠10 g（烊化）。10劑。藥方用法：水煎服，人參另燉1 h、阿膠烊化，沖服，日1劑，早晚分服，每服150 mL。

二診：2021年6月3日復(fù)診，患者無牙齦出血，頭暈乏力、下肢水腫均較前減輕，納食改善，夜寐一般，二便調(diào)。面色仍白，但較前有起色，精神尚可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，雙脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)（2021年6月3日）示：WBC 3.2×109/L，HB 75 g/L，PLT 60×109/L。鐘新林教授認(rèn)為患者病情較前明顯減輕，理應(yīng)固守治法，原方黃芪加至60 g，再進(jìn)10劑。具體組方為：炙甘草15 g，生地黃20 g，桂枝（去皮）15 g，炮附子（先煎30分鐘）15 g，火麻仁10 g，人參20 g，黃芪60 g，白術(shù)15 g，生姜（切）10 g，大棗（擘）10枚，阿膠10 g（烊化），當(dāng)歸10 g，10劑。藥方用法同前。

三診：2021年6月13日復(fù)診，患者訴無牙齦出血，頭暈乏力、下肢水腫均較明顯減輕，胃口已開，夜寐稍改善，二便調(diào)。臉色較前稍紅潤，精神可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，雙脈弦細(xì)。經(jīng)過前兩次診治，鐘新林教授認(rèn)為患者病情雖得到一定程度的控制，但仍不可松懈，繼續(xù)治療，具體組方為：炙甘草15 g，生地黃20 g，桂枝（去皮）15 g，炮附子（先煎30分鐘）15 g，火麻仁10 g，人參10 g，黃芪60 g，白術(shù)15 g，生姜（切）10 g，大棗（擘）10枚，阿膠10 g（烊化），當(dāng)歸10 g，酸棗仁（炒）20 g。10劑。藥方用法同前。

按語：在本醫(yī)案中，患者確診為慢性再生障礙性貧血已有半年，貧血情況一直未得到很好改善，病情較為復(fù)雜，故使用炙甘草湯補(bǔ)血重劑為主方，達(dá)到強(qiáng)心陽、補(bǔ)脾胃、生氣血的目的。經(jīng)方雖稱經(jīng)典之方，我們在臨床應(yīng)用時(shí)不可拘泥于此，仍需要根據(jù)具體病情加減用藥，以實(shí)現(xiàn)辨證論治。此后電話隨訪，患者諸癥均基本恢復(fù)，一直在鐘新林教授門診間隔調(diào)理。

6 小結(jié)

《張氏醫(yī)通·卷五·諸血門》曰：“血不瀉，歸精于心，得離火之化，而為真血，以養(yǎng)脾臟……以奉生身，莫貴乎此?！逼⑽钢阅芨觳⑦\(yùn)化水谷，是因?yàn)榈玫叫幕鸬馁Y助，故心火足則脾胃健運(yùn)而不息，皆因心火生脾土也。在臨床上醫(yī)生一見血出，皆謂火，貫以清熱涼血藥用之，傷及脾胃陽氣，使生血之源匱乏。若知血之源頭，知心火生脾土，知血得火而化赤之理，再辨證施藥，可達(dá)治病求本。古人對(duì)“心生血”早有論述，但在臨床上應(yīng)用甚少。鐘新林教授從“心生血”理論入手治療再障，謹(jǐn)遵醫(yī)理，治病溯源，在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果，并為治療其他血證疾病，提供了新的治療理念及方法，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)

［1］劉海蕓，劉婷婷.再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2015，23（4）：1216-1220.

［2］王光普.中醫(yī)以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)治療再生障礙性貧血的研究進(jìn)展［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020，34（8）：155-157.

［3］劉艷，李毅.淺論血虛證從“心生血”論治［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（2）：262.

［4］張巖，戴鐵穎，胡致平.中醫(yī)對(duì)再生障礙性貧血病因的認(rèn)識(shí)［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015（3）：28-29，76

［5］付秋月，王小平.“腎生血”及腎血虛證理論探討［J］.江蘇中醫(yī)藥，2021，53（8）：31-34.

［6］周曉蕓，于新芹.中藥阿膠的臨床應(yīng)用及其藥理研究［J］.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020，7（42）：170.

［7］王安鑄，馬曉昌.炙甘草湯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.世界中醫(yī)藥，2020，15（11）：1662-1665.

［8］周海平，王瑤，朱慧民，等.炙甘草湯聯(lián)合針灸治療老年腫瘤相關(guān)性貧血臨床觀察［J/OL］.遼寧中醫(yī)志：1-9［2021-09-03］.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1128.R.20210602.1620.016.htmL.

［9］王琳，賀海東，王湘竹，等.應(yīng)用VVI技術(shù)分析炙甘草湯對(duì)心肌應(yīng)變的評(píng)估［J/OL］.重慶醫(yī)學(xué)：1-7［2021-09-03］.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/50.1097.r.20201208.1720.015.htmL.

（收稿日期：2022-07-29 編輯：杜玲玉珊）