運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的最佳證據(jù)總結(jié)

雷飄 石國鳳 田維毅 蘇姍姍 顧皓 龍瑞菊 陳宗梅 梁遠(yuǎn)俊 張歡歡 謝蘊(yùn)慧

摘要 目的：檢索及匯總運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)。方法：檢索數(shù)據(jù)庫中關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的證據(jù)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索時(shí)限為建庫至2022年4月。由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和資料提取。結(jié)果：共納入14篇文獻(xiàn)，包括指南5篇、專家共識(shí)2篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇、臨床決策1篇，總結(jié)了目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的最佳證據(jù)，從適應(yīng)人群、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)原則、注意事項(xiàng)6個(gè)方面共總結(jié)了19條最佳證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)有關(guān)運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的最佳證據(jù)，應(yīng)結(jié)合系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果對(duì)老年人進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，建議護(hù)理人員及家屬針對(duì)性地使用證據(jù)，多鼓勵(lì)老年人根據(jù)自身情況進(jìn)行多種方式和合適強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉。

關(guān)鍵詞 老年人；運(yùn)動(dòng)；認(rèn)知功能；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.007

隨著我國人口數(shù)量增加和壽命的延長，人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻，截至2020年底，我國老年人口數(shù)量已經(jīng)達(dá)到2.5億人［1］。研究表明，隨著年齡的增長，老年人的認(rèn)知功能會(huì)隨之減退［2］，輕者發(fā)展為輕度認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者將不同程度進(jìn)展為癡呆［3］，將嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人群輕度認(rèn)知功能障礙患病率達(dá)13%～42%，且每年有10.2%～33.6%的輕度認(rèn)知功能障礙病人發(fā)展為癡呆癥，５年內(nèi)進(jìn)

展為癡呆的比例高達(dá)70%［4－6］，嚴(yán)重威脅了老年人的生存質(zhì)量，增加了家庭和社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。有研究指出，及時(shí)采取有效措施可幫助預(yù)防或改善老年人認(rèn)知功能減退的問題［7］。多項(xiàng)研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可作為預(yù)防或改善老年人認(rèn)知功能減退的措施之一［8－10］。目前，已發(fā)布的關(guān)于老年人認(rèn)知功能障礙指南和專家共識(shí)涵蓋范圍廣，缺乏針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，不利于醫(yī)護(hù)人員及老年人快速獲取全面、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的證據(jù)，為臨床護(hù)理工作提供循證依據(jù)和指導(dǎo)建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在英文數(shù)據(jù)庫中，以（"aged" OR "aging" OR "elderly" OR "seniors" OR "elder" OR "older" OR "older adult"OR "older adults" OR "older people" OR "aged－related"）AND（"cognition" OR "cognitive function" OR "cognitive dysfunction" OR "cognitive impairment" OR "mild cognitive impairment" OR "cognition disorders" OR "mild neurocognitive disorder" OR "cognitive decline" OR "cognitive processes"）AND（"exercise" OR "sports" OR "physical activity" OR "training" OR "resistant exercise" OR "aerobic exercise" OR "physical exercise" OR "Tai Chi" OR "Qigong" OR "dancing" OR "Yoga"）為英文檢索策略。在中文數(shù)據(jù)庫中，以（“老年人” OR “老人”）AND（“認(rèn)知功能” OR “認(rèn)知” OR “輕度認(rèn)知障礙” OR “認(rèn)知障礙”）AND（“鍛煉” OR “運(yùn)動(dòng)” OR “身體活動(dòng)” OR “抗阻運(yùn)動(dòng)” OR “有氧運(yùn)動(dòng)” OR “太極” OR “氣功” OR “舞蹈” OR “瑜伽”）為中文檢索策略。系統(tǒng)檢索美國國立實(shí)踐技術(shù)指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南文庫（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guideline，CMA Infobase）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Up To Date、BMJ最佳臨床實(shí)踐、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、PubMed、Web of Science（WOS）、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、醫(yī)脈通和中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的所有指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索時(shí)限為建庫至2022年4月。

1.2 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為老年人；干預(yù)措施為涉及老年人認(rèn)知功能運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面的內(nèi)容；研究類型為指南、專家共識(shí)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為指南解讀、計(jì)劃書；重復(fù)發(fā)表；信息不全或無法獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的研究。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。臨床決策和證據(jù)總結(jié)具有相似的制訂過程［11］，因此采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）進(jìn)行評(píng)價(jià)［12］。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)［13］。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用英國2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）［14］，指南的等級(jí)劃分為3級(jí)，A級(jí)為指南6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%；B級(jí)為得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)；C級(jí)為得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的指南不予以推薦。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理研究生根據(jù)相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)意見出現(xiàn)分歧，則由第３名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理研究生進(jìn)行裁決。當(dāng)提取的證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)沖突時(shí)，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表和權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則納入。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究初步檢索到1 601篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入文獻(xiàn)14篇，包括指南5篇［15－19］、專家共識(shí)2篇［20－21］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇［22－27］、臨床決策1篇［28］。文獻(xiàn)流程篩選見圖1，納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南（見表2）

2.2.2 專家共識(shí)

本研究納入了2篇專家共識(shí)［20－21］，其中1篇［20］條目4“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果？觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性？”評(píng)價(jià)結(jié)果為否，條目5“是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)？”評(píng)價(jià)結(jié)果也為否，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量中等，因考慮到本篇專家共識(shí)是來源于運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域較權(quán)威的專家，所以準(zhǔn)予納入。另1篇［21］專家共識(shí)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

本研究納入了4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

2.2.4 臨床決策

本研究納入了1篇臨床決策［28］，條目3“評(píng)審是否清晰透明”、條目4“檢索是否透明全面”、條目9“是否存在利益沖突”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目5“證據(jù)分級(jí)是否清晰”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究從適應(yīng)人群、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)原則、注意事項(xiàng)6個(gè)方面共總結(jié)了19條最佳證據(jù)。詳見表4。

3 討論

3.1 建議老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉

研究表明，長時(shí)間保持運(yùn)動(dòng)鍛煉可預(yù)防老年人認(rèn)知能力下降并能夠幫助改善癡呆病人的認(rèn)知功能［15，18－22］，其機(jī)制是由于大腦在以后的生活中保持可塑性，因此認(rèn)知下降是可以預(yù)防的，運(yùn)動(dòng)鍛煉可通過神經(jīng)可塑性過程在預(yù)防認(rèn)知下降和癡呆中起著重要作用［8］。除此之外，運(yùn)動(dòng)鍛煉可通過間接影響其他可改變的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、高血清膽固醇和心血管疾病等，從而降低老年人患血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)［29］。但也有研究［30］指出，運(yùn)動(dòng)只能改善老年人的整體認(rèn)知功能，沒有更明確的證據(jù)指出運(yùn)動(dòng)可以改善任何特定的認(rèn)知領(lǐng)域，如注意力和記憶力等領(lǐng)域。因此，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)任何特定認(rèn)知領(lǐng)域的確切效果還需要進(jìn)一步研究。

3.2 建議老年人進(jìn)行中等或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)

多項(xiàng)證據(jù)表明，中或高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉可更有效降低老年人患癡呆風(fēng)險(xiǎn)，延遲認(rèn)知障礙的發(fā)展，且能有效改善老年人認(rèn)知功能［15，18，20，31］。有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等多種形式的運(yùn)動(dòng)方式均保持在較高強(qiáng)度的情況下更為有效［15－16，18，20］。但是應(yīng)根據(jù)老年人自身情況來選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，需要考慮到老年人的肢體功能和耐受情況等。強(qiáng)度過高可能會(huì)導(dǎo)致老年人疼痛、肢體損傷等危害，從而降低老年人的興趣和依從性。因此，根據(jù)自身狀況和對(duì)費(fèi)力程度的感覺，選擇合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)老年人來說至關(guān)重要。

3.3 老年人運(yùn)動(dòng)方式

目前，多項(xiàng)研究表明，多模式運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是能夠有效改善或預(yù)防老年人認(rèn)知功能減退的運(yùn)動(dòng)方式［17－18，22，25］。其中多模式運(yùn)動(dòng)是指兩種及兩種以上形式的運(yùn)動(dòng)組合在一起進(jìn)行訓(xùn)練的方式，通常包括力量、爆發(fā)力、步態(tài)訓(xùn)練等多種方式組合，且有研究證實(shí)其比單一的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)老年人身體功能的改善作用更大［32－33］。而在抗阻運(yùn)動(dòng)中，配合器械進(jìn)行訓(xùn)練改善效果會(huì)更明顯，其運(yùn)動(dòng)方式有多種形式，如拉彈力帶、臥推和深蹲等［23，25，28］，有氧運(yùn)動(dòng)的方式主要包括有氧舞蹈、騎自行車、慢跑、游泳、坐姿踏步等方式［18，23－24，27］，但目前關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)改善老年人認(rèn)知功能方面的證據(jù)較少，且證據(jù)等級(jí)較低。相關(guān)研究表明有氧和抗阻聯(lián)合訓(xùn)練比單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)更能有效地改善了老年人的認(rèn)知功能［34］。此外，還有研究指出運(yùn)動(dòng)鍛煉與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行干預(yù)對(duì)改善老年人認(rèn)知功能方面更顯效［35］?？傊?，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)老年人認(rèn)知功能影響方面的研究未來還需再進(jìn)一步探索，需要更多高質(zhì)量的證據(jù)來支撐。

3.4 老年人運(yùn)動(dòng)時(shí)間

Northey等［23］研究結(jié)果表明，在一周的盡可能多的時(shí)間中，進(jìn)行有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，且每次運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度至少為中強(qiáng)度，至少應(yīng)為45 min，可有助于改善認(rèn)知功能。針對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)，世界衛(wèi)生組織指南［19］提出了有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間，建議老年人每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或者每周至少進(jìn)行75 min高等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，也或者是75 min中等強(qiáng)度和高等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合?？棺柽\(yùn)動(dòng)時(shí)間會(huì)根據(jù)老年人的認(rèn)知健康狀況來針對(duì)性選擇，比如，認(rèn)知功能正常的老年人，研究建議進(jìn)行每周2次，共至少持續(xù)16周的訓(xùn)練量，有助于預(yù)防認(rèn)知功能下降［23，25］；而對(duì)于認(rèn)知障礙的老年人，研究建議使用運(yùn)動(dòng)器械進(jìn)行每周2次，持續(xù)時(shí)間少于16周的抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的改善效果更明顯［17，25］。該證據(jù)來源于1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［25］，共納入78篇文獻(xiàn)，但納入的原始研究質(zhì)量一般，形成證據(jù)質(zhì)量一般，仍需要更多的科學(xué)研究來證實(shí)。即使有多項(xiàng)指南建議老年人應(yīng)可能多運(yùn)動(dòng)鍛煉，可獲得更多健康益處，但對(duì)老年人認(rèn)知功能影響最有效的運(yùn)動(dòng)類型或劑量目前尚不清楚［35］。

3.5 老年人運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)遵循的原則及注意事項(xiàng)

我國老年群體個(gè)體差異性較大，研究建議應(yīng)根據(jù)老年人的自身實(shí)際情況推薦特殊化、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉方案［15，18，21］。運(yùn)動(dòng)前，對(duì)于虛弱、年齡較大者應(yīng)注意采取適當(dāng)?shù)陌踩A(yù)防措施，并根據(jù)老年人自身健康狀況向?qū)I(yè)人士咨詢相關(guān)的運(yùn)動(dòng)建議。運(yùn)動(dòng)時(shí)的要求不必太嚴(yán)格，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間可以適當(dāng)放松，以管理老年人的安全為前提［15］。運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)遵循特殊化、循序漸進(jìn)及監(jiān)督原則［15，18，21］。尤其對(duì)于特殊情況的老年人（如認(rèn)知障礙、失能老年人等），運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)該從簡單容易上手的開始，并使用鏡像技術(shù)增加肢體動(dòng)作的指導(dǎo)，減少口頭指示，逐步建立符合老年人自身建議的運(yùn)動(dòng)量、類型和頻率［16，18］。在老年人運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)過程中，指導(dǎo)人員應(yīng)具備耐心、同理心，給予老年人足夠的尊重和鼓勵(lì)，有利于提高老年人的依從性。在運(yùn)動(dòng)鍛煉過程中，一旦出現(xiàn)身體不適等情況，應(yīng)立即暫停運(yùn)動(dòng)，情況嚴(yán)重者要及時(shí)選擇就醫(yī)［18］。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，參考預(yù)期結(jié)果，及時(shí)提供監(jiān)測結(jié)果給予反饋［18，21］，以進(jìn)一步完善運(yùn)動(dòng)鍛煉方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了當(dāng)前有關(guān)運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能干預(yù)效果的證據(jù)，旨在為醫(yī)療保健專業(yè)人員提供規(guī)范的指導(dǎo)性建議。但由于本研究主要納入的是國外文獻(xiàn)，因此在實(shí)際運(yùn)用的過程中，應(yīng)結(jié)合文化背景、實(shí)施環(huán)境及老年人偏好等因素，充分考慮每條證據(jù)是否具有可行性、適宜性，以便針對(duì)性地選擇合適的證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，以更科學(xué)的方式管理老年認(rèn)知健康問題，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2022－08－05；修回日期：2023－02－14）

（本文編輯王雅潔）