穴位注射治療慢性萎縮性胃炎療效Meta分析

羅文謙,洪銀潔,潘愛麗,涂文玲,甘慧娟

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350122)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是一種胃黏膜上皮受到損傷后造成胃黏膜固有層腺體萎縮、變薄和減少,可伴有腸上皮化生或異性增生(上皮內(nèi)瘤變)的消化系統(tǒng)疾病,以胃脘部脹滿、疼痛、噯氣、反酸、食欲漸退等為主要表現(xiàn),部分患者還可出現(xiàn)消瘦、貧血等,該病病程長,難以治愈,屬于胃癌前病變階段。因此及早對慢性萎縮性胃炎進(jìn)行治療可有效逆轉(zhuǎn)其向胃癌轉(zhuǎn)變,目前西醫(yī)在該病治療上主要是給予胃腸動力調(diào)節(jié)劑、抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、根除Hp等對癥治療[1],但仍有部分患者效果并不理想。近年來中醫(yī)基于整體觀念和辨證論治,在對慢性萎縮性胃炎的治療中取得了較好療效,除了常規(guī)的中藥內(nèi)服外,中醫(yī)還具有外治的優(yōu)勢,如采用穴位注射、針刺、艾灸等方法綜合治療CAG,其中,穴位注射具有將藥物、針刺和穴位三者作用相結(jié)合的獨特優(yōu)勢,在對CAG的治療中發(fā)揮著重要作用。但目前尚無穴位注射治療CAG的Meta分析,本研究通過收集穴位注射治療CAG的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析,通過評估療效,為今后的治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù),以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機(jī)檢索知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase等八個國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,檢索時間均為建庫至2022年2月,檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行,中文檢索詞包括慢性萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、穴位注射、水針、穴位封閉。英文檢索詞包括:Gastritis,Atrophic【MeSh】,Chronic Atrophic Gastritis,Atrophic Gastritides,Atrophic Gastritis;acupoint injection,Hydro-acupuncture,acupuncture point injection,point injection,acupuncture injection。以PubMed為例:#1“Gastritis,Atrophic”【MeSh】;#2“Chronic Atrophic Gastritis” OR “Atrophic Gastritides” OR “Atrophic Gastritis”;#3“acupoint injection” OR “Hydro-acupuncture” OR “acupuncture point injection” OR “point injection” OR “acupuncture injection”;#4 #1 AND #2 AND #3。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗,語種不限,是否盲法不限。

1.2.2 研究對象 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的CAG患者,且性別、年齡、國籍均不限。

1.2.3 干預(yù)措施 對照組采用中藥、西藥、中西結(jié)合等方法治療,治療組單獨采用或在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位注射療法,不限制治療時限及藥物劑量、類型。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床癥狀有效率、臨床癥狀治愈率、胃鏡檢查有效率、胃鏡檢查治愈率、病檢有效率、臨床綜合療效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;非RCT,如個案、經(jīng)驗總結(jié)、綜述、動物實驗等,以及會議論文;重復(fù)發(fā)表或有明顯錯誤的文獻(xiàn);無法獲得全文或文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);診斷標(biāo)準(zhǔn)/結(jié)局指標(biāo)不明確或不符合。

1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立閱讀和篩選,并提取資料,然后交叉核對,如有意見分歧,則由第三方協(xié)助判斷是否納入。先通過閱讀題目和摘要對文章進(jìn)行初篩,再進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩,以確定是否符合納入文獻(xiàn)的要求,篩選過程中嚴(yán)格遵守納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。提取資料包括:①文獻(xiàn)基本信息,如題目、第一作者、發(fā)表日期等;②研究對象的基線特征、干預(yù)措施、療程和注射取穴等;③偏倚風(fēng)險評價的要素;④相關(guān)結(jié)局測量指標(biāo)。

1.5 質(zhì)量評價

由兩名研究人員根據(jù)Cochrane手冊5.1.0獨立評價納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險[2],包括:①隨機(jī)方案的產(chǎn)生;②分配方案的隱藏;③是否使用盲法;④是否存在結(jié)果數(shù)據(jù)不完整;⑤是否選擇性報告結(jié)果;⑥是否存在其他偏倚。每項條目以“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”和“不清楚”進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

二分類變量采用相對危險度(relative risk,RR)作為效應(yīng)指標(biāo),連續(xù)型變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)作為效應(yīng)指標(biāo)。對各項研究數(shù)據(jù)采用χ2和I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗,當(dāng)異質(zhì)性較小時(P≥0.1,I2≤50%),采用固定效應(yīng)模型分析;異質(zhì)性較大時(P<0.1,I2>50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)≥10篇時,采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索出350篇相關(guān)文獻(xiàn),使用NoteExpress軟件剔重后獲得文獻(xiàn)1 87篇,按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),逐層篩選后,本研究最終納入文獻(xiàn)13篇,共964例患者,包括治療組502例、對照組462例。具體文獻(xiàn)篩選流程,見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

圖2 偏倚風(fēng)險評估

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究共參考了13篇符合條件的臨床研究文獻(xiàn)[3-15],基本信息見表1。其中,有5篇文獻(xiàn)[4,7,9,12]報道了臨床癥狀有效率,有2篇文獻(xiàn)[4,9]報道了臨床癥狀治愈率,有9篇文獻(xiàn)[3-7,9-11,14]報道了胃鏡有效率,有4篇文獻(xiàn)[4-6,9]報道了胃鏡治愈率,有5篇獻(xiàn)[3,5,6,9,10]報道了病檢有效率,有4篇文獻(xiàn)[5,8,13,15]報道了臨床綜合療效。

表1 納入研究的基本特征

2.3 質(zhì)量評價與偏倚風(fēng)險評價

根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,13篇文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整,有1篇文獻(xiàn)明確描述了隨機(jī)方案,有12篇文獻(xiàn)未說明是否設(shè)置盲法,有13篇文獻(xiàn)未描述隱藏方案,有1篇文獻(xiàn)選擇性報告結(jié)果,所有文獻(xiàn)均不清楚是否存在其他偏倚,具體分析結(jié)果見圖 2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床癥狀有效率 共5篇文獻(xiàn)[4,7,9,12]報道了臨床癥狀有效率,異質(zhì)性檢驗(P=0.17,I2=38%),提示各組數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型合并分析,Meta分析結(jié)果顯示:治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.30,95%CI=(1.19,1.43),Z=5.77,P<0.000 01]。見圖3。

圖3 臨床癥狀有效率

2.4.2 臨床癥狀治愈率 共2篇文獻(xiàn)[4,9]報道了臨床癥狀治愈率,異質(zhì)性檢驗(P=0.36,I2=0%),提示各組數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型合并分析,Meta分析結(jié)果顯示:治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,臨床癥狀治愈率更高[RR=2.34,95%CI=(1.43,3.85),Z=3.36,P=0.000 8]。見圖4。

圖4 臨床癥狀治愈率

2.4.3 胃鏡檢查有效率 共9篇文獻(xiàn)[3-7,9-11,14]報道了胃鏡檢查有效率,異質(zhì)性檢驗(P=0.47,I2=0%),提示各組數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型合并分析,Meta分析結(jié)果顯示:治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.22,95%CI=(1.12,1.32),Z=4.82,P<0.000 01]。見圖5。

圖5 胃鏡檢查有效率

2.4.4 胃鏡檢查治愈率 共4篇文獻(xiàn)[4-6,9]報道了胃鏡檢查治愈率,異質(zhì)性檢驗(P=0.55,I2=0%),提示各組數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型合并分析,Meta分析結(jié)果顯示:治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.83,95%CI=(1.19,2.81),Z=2.76,P=0.006]。見圖6。

圖6 胃鏡檢查治愈率

2.4.5 病理檢查有效率 共5篇文獻(xiàn)[3,5,6,9,10]報道了病理檢查有效率,異質(zhì)性檢驗(P=0.84,I2=0%),提示各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型合并分析,Meta分析結(jié)果顯示:治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.32,95%CI=(1.15,1.51),Z=4.02,P<0.000 01]。見圖7。

圖7 病理檢查有效率

2.4.6 臨床綜合療效 共4篇文獻(xiàn)[5,8,13,15]報道了臨床綜合療效(癥狀、體征、胃鏡、病理),異質(zhì)性檢驗(P=0.74,I2=0%),提示各組數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型合并分析,Meta分析結(jié)果顯示:治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.32,95%CI=(1.16,1.50),Z=4.30,P<0.000 01]。見圖8。

圖8 臨床綜合療效

3 討論

中醫(yī)把慢性萎縮性胃炎歸為“胃脘痛”“痞滿”“吞酸”等范疇,且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CAG屬胃癌前病變階段,因此,提早治療可有效逆轉(zhuǎn)其向胃癌發(fā)展,西醫(yī)治療此病大多為對癥治療,且都是內(nèi)治法,較為局限,而中醫(yī)治療此病不僅可以從內(nèi)治入手,還可以從外治入手,穴位注射療法能夠?qū)⑺幬?、穴位以及針刺有效結(jié)合起來,達(dá)到治療目的,并且具有操作簡單便捷、安全性高、療效佳、治療范圍廣等獨特優(yōu)勢。目前穴位注射療法在骨傷科疾病、皮膚科疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等臨床多種疾病中均有應(yīng)用,在胃腸道疾病以及他病引起的胃腸反應(yīng)中更是應(yīng)用廣泛,劉卓豪[16]研究表明,穴位注射療法可通過對消化道提供營養(yǎng)支持并調(diào)節(jié)神經(jīng),從而發(fā)揮降低炎性反應(yīng)、保護(hù)胃黏膜的作用。本研究Meta分析結(jié)果顯示,穴位注射不論是單獨或結(jié)合中西醫(yī)等治療,其臨床癥狀有效率、臨床癥狀治愈率、胃鏡檢查有效率、胃鏡檢查治愈率、病理檢查有效率等結(jié)局指標(biāo),均高于對照組常規(guī)的中醫(yī)治療或西醫(yī)治療,表明穴位注射有更好的臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn),在多數(shù)治療組中都將足三里作為主要的注射穴位,足三里作為足陽明胃經(jīng)合穴,具有生發(fā)胃氣的作用,能夠緩解胃腸疾病癥狀,調(diào)節(jié)腸道功能?！鹅`樞》云:“合治內(nèi)府,邪在脾胃,皆調(diào)于足三里?！薄端目傃ǜ琛费?“肚腹三里留?！边@都表明足三里對于治療胃腸疾病有無可替代的重要作用。主要選擇的注射藥物為黃芪注射液和丹參注射液,均是以黃芪和丹參為主要提取物的中藥制劑,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪中的有效活性成分槲皮素能夠抑制炎癥,異鼠李素可通過上調(diào) PXR 基因的表達(dá)和抑制 MPO 基因的表達(dá)來下調(diào)炎癥因子,降低黏膜的炎癥,山柰酚可以有效下調(diào) IL-8 基因的表達(dá)來改善胃黏膜狀態(tài)[17]。丹參中所含成分可有效改善微循環(huán),對細(xì)胞組織具有修復(fù)或再生作用,能夠?qū)ξ改c腺體的萎縮、胃黏膜異性增生等發(fā)揮良好的治療作用[18]。不過本研究仍有一定局限性,主要在于:①本研究共納入13篇文獻(xiàn),總樣本量共964例,納入文獻(xiàn)基數(shù)和樣本總量不大,可靠性偏低;②納入的各項隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn),數(shù)據(jù)結(jié)果可能受地區(qū)影響;③本研究所選13篇文獻(xiàn)均未描述隱藏方案,故本研究存在選擇性偏倚的可能性;④本研究有12篇文獻(xiàn)未明確描述是否設(shè)置盲法,有12篇文獻(xiàn)未明確描述隨機(jī)方案,故本研究存在實施和測量偏倚的可能性;⑤本研究所選文獻(xiàn)均為二分類變量,結(jié)果較為籠統(tǒng),缺乏更嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)的研究數(shù)據(jù);⑥CAG病程長且遷延難愈,需要長期治療,本研究最長療程為90天,缺乏長期療效的研究數(shù)據(jù);⑦本研究入選的各文獻(xiàn)中對CAG的判定以及結(jié)局指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,且所選的藥物、穴位、療程也不統(tǒng)一。以上因素可能對此次評價結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。因此,本研究結(jié)果的可信度和準(zhǔn)確性還需更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步驗證。