辯證行為療法聯(lián)合舍曲林對伴有非自殺性自傷的青少年抑郁障礙患者的影響

段登艾,鄧 燕,張志雄,谷樟林

(1.云南省精神病醫(yī)院 a.女性精神醫(yī)學科;b.精神康復(fù)二區(qū),云南 昆明 650224; 2.云南省第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,云南 昆明 650011)

2020年新冠肺炎疫情期間青少年抑郁檢出率高達14.67%[1]。研究發(fā)現(xiàn),29.7%的抑郁障礙者伴非自殺性自傷(non-suicidal self-injury, NSSI)[2]。NSSI是指個體反復(fù)地出現(xiàn)不以自殺死亡為目的的自傷行為,該行為不被社會文化允許與接納,且會給家庭帶來巨大的痛苦和給社會帶來巨大的負擔。由于其高檢出率、高風險性、高重復(fù)性,NSSI已成為全球最棘手的公共衛(wèi)生問題之一[3],引起業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。NSSI人群的自殺風險是普通人群的66倍[4]。因此及時治療抑郁癥,減少NSSI的發(fā)生,對于整個社會層面預(yù)防及減少自殺悲劇的發(fā)生具有重要的意義[5]。有學者提出青少年NSSI與消極應(yīng)對方式呈正相關(guān),與積極應(yīng)對方式呈負相關(guān)[6]。

《中國抑郁障礙防治指南》推薦減緩抑郁癥狀采用綜合治療方案:藥物治療合并心理治療[7],其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是指南中A級推薦的藥物,復(fù)習既往研究發(fā)現(xiàn)對于青少年群體而言舍曲林是療效和耐受性較為平衡的新型抗抑郁藥物[8-9],然而,采取何種心理治療仍然值得商榷。

辯證行為療法(dialectical behavior therapy, DBT)的原則是哲學的辯證法,其核心理念為幫助個體提高對消極情緒的耐受能力,學會自我接納,并增強應(yīng)對能力,減少沖動性行為的發(fā)生,增強社會交往應(yīng)對能力[10]。

因此本研究嘗試將DBT聯(lián)合舍曲林應(yīng)用于伴NSSI的青少年抑郁人群,探究該方案對該群體負性情緒及應(yīng)對方式的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入2020年6月至2021年12月在云南省精神病醫(yī)院住院治療且診斷為伴有NSSI行為的抑郁障礙患者70例。納入標準:①年齡12～18歲;②符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》(DSM-5)[11]抑郁障礙的診斷標準并伴有NSSI行為者;③文化程度:初中及以上;④漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評分≥20分。

排除標準:①有頭部外傷史;②閱讀和理解困難者;③診斷符合“雙相情感障礙”者;④診斷符合“精神分裂癥”者;⑤存在精神活性物質(zhì)濫用者;⑥患有其他嚴重軀體疾病者。

中止/脫落標準:①不愿繼續(xù)參加研究者;②使用舍曲林治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)需要更換藥物者;③聯(lián)合組5次團體治療缺勤次數(shù)>2次者。

資料收集方法:所有研究對象均為住院病房收治的患者,均自愿加入,加入研究時由研究醫(yī)生向研究對象充分說明研究的目的,研究對象均知情同意。通過云南省精神病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 ①自編人口學資料。②HAMD[12]:為他評量表,共包括24個條目,采用0～2級或0～4級評分評分,總分0～52分。評估為重度抑郁者>35分,肯定存在抑郁者20～35分。分值越高,抑郁程度越重。該工具的Cronbach's α系數(shù)為0.90[13]。③青少年非自殺性自傷行為問卷[14]:該問卷是國內(nèi)學者萬宇輝等根據(jù)我國青少年的特點所編制的,評估患者故意傷害自己的行為,該行為不以自殺為目的,但可能導(dǎo)致擦傷、疼痛或出血。該工具的Cronbach's α系數(shù)為0.92[14]。本研究主要評估患者近1個月的自傷行為。④簡易應(yīng)對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire, SCSQ)[15]:包含20個條目,由積極應(yīng)對方式(12個條目)、消極應(yīng)對方式(8個條目)兩個維度組成,涉及個體在日常生活中經(jīng)常采取的應(yīng)對方式,采用“0～3”4級評分。分別計算積極、消極應(yīng)對方式的總分。全量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90;積極應(yīng)對量表和消極應(yīng)對量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.89和0.78[15]。

1.2.2質(zhì)量控制 研究結(jié)局評估者不同于治療實施者,參與研究結(jié)局指標評估的工作人員不能獲悉所評估患者的分組情況,要求被試不能與評估者談及治療實施的細節(jié)。

1.2.3干預(yù)方案 對照組:服用鹽酸舍曲林片(廠家:輝瑞制藥有限公司,商品名:左洛復(fù)),平均劑量為100～200 mg,療程6周。聯(lián)合組:在對照組的基礎(chǔ)上,聯(lián)合DBT,方案如表1。

表1 DBT干預(yù)方案

DBT由1名接受了規(guī)范MBSR、DBT訓(xùn)練的精神科醫(yī)師帶領(lǐng)。治療共6周,采用固定的結(jié)構(gòu)化的團體心理治療方案,治療共7次,第1周2次,每次40 min,為個體化的鏈鎖分析;第2～6周每周1次,每次60 min,每組容納10～14例患者。除小組內(nèi)治療外,小組成員每日還需完成家庭作業(yè)(跟隨指導(dǎo)語練習20 min)。

1.2.4分組方案 根據(jù)研究設(shè)計,先收集聯(lián)合組病例35例(當?shù)却±_14人時,即提前聯(lián)系患者通知心理治療時間,如有患者因為其他原因暫時不能參與心理治療時,則商議后延遲心理治療或者退出研究),當聯(lián)合組收集完成后再收集對照組病例35例。

1.2.5測評時點 分別于基線(T0)、6周后(T1)、6月后(T2),測量HAMD、青少年非自殺性自傷行為問卷及SCSQ。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0錄入數(shù)據(jù),用χ2檢驗比較分類變量資料的組間差異;定量資料的組間差異用重復(fù)測量方差分析進行比較,檢驗不同組別及時點對于療效的影響,同時分析時點×組別的交互作用。組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)成對比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1完成情況 本研究共入組70名患者,按照入組先后順序,35例進入聯(lián)合組(分3組進行,第一組:12例,第二組:12例,第三組:11例),35例進入對照組。6周治療結(jié)束后,聯(lián)合組脫落6例(其中3例因返校而終止治療,2例因不耐受舍曲林需換藥而退出,1例因患急性闌尾炎而出院并退出),脫落率17.1%,完成29例;對照組脫落7例(其中2例因返校而提前出院,3例因舍曲林效果不佳需換藥而退出,1例因患者父母工作調(diào)動需轉(zhuǎn)院并退出,1例因患者吞服過量的藥物而轉(zhuǎn)院行血液透析而退出),脫落率20.0%,完成28例, 2組脫落情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組一般資料比較 2組在年齡、性別、是否獨生子女、體重指數(shù)、是否連續(xù)病程、是否首發(fā)、父母是否離異、自殺總分、HAMD、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對評分方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.32組6周干預(yù)前后及6月后隨訪時自殺總分、HAMD、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對的變化 經(jīng)莫奇來球形檢驗提示自殺總分、HAMD、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對均滿足球形檢驗(P>0.05)。經(jīng)過重復(fù)測量方差分析提示:2組T1、T2時自殺總分、HAMD、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表現(xiàn)為聯(lián)合組自殺總分、HAMD、消極應(yīng)對得分降低更明顯,積極應(yīng)對得分提高更明顯;2組自殺總分、HAMD、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對評分的時點差異也有統(tǒng)計學意義;2組自殺總分、HAMD、消極應(yīng)對評分存在時點×組別的交互作用,而積極應(yīng)對差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 2組6周干預(yù)前后及6月后隨訪時各量表評分 分)

3 討 論

在全生命周期中,青春期的個體心身發(fā)展最為活躍,除了生理的迅速發(fā)展外,心理上的發(fā)展也比較迅速,比如同伴沖突、人際關(guān)系危機,然而不幸的是,該時期的個體由于生活閱歷不足,尚未習得應(yīng)對技巧,于是,部分個體為了轉(zhuǎn)移消極體驗及獲得人際的關(guān)注,他們可能會采取NSSI行為。DBT是將認知行為療法與正念理念融合后再發(fā)展而得,其主張在“改變”和“接納”間找到平衡,旨在幫助個體提高覺察能力及痛苦忍受力,增強正性情緒的感知,讓個體更加關(guān)注當下,從而提升個人價值感及主觀幸福感,減少NSSI行為[16]。

以往已有許多學者將DBT應(yīng)用于伴有NSSI的青少年抑郁障礙患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),DBT治療NSSI效果顯著,可顯著減少個體的NSSI行為[17-18]。Busby等[19]針對青少年自傷、自殺干預(yù)措施的研究提示,DBT在減少NSSI 行為及自殺行為方面的效果顯著。Berk等[20]、Mehlum等[21]也報道DBT有 助 于 降 低 青 少 年 NSSI 行為的發(fā)生。

本研究比較DBT聯(lián)合舍曲林和單獨使用舍曲林對伴有NSSI的青少年抑郁障礙患者的療效及應(yīng)對方式的影響。6周干預(yù)后,與對照組相比,DBT聯(lián)合舍曲林能夠顯著降低伴有NSSI的青少年抑郁障礙患者的HAMD得分;6月后隨訪時,聯(lián)合組HAMD得分較6周干預(yù)結(jié)束時無明顯變化,而對照組HAMD得分較6周干預(yù)結(jié)束時升高,說明DBT能夠顯著減低抑郁得分,且有效性更持久。陳胡丹等[22]的研究也提示DBT可以顯著改善患者的抑郁癥狀。銀春燕[23]納入自殺傾向的抑郁癥患者98例,分為藥物組和聯(lián)合組(DBT+藥物組),結(jié)果提示聯(lián)合組在改善伴有自殺傾向的抑郁癥患者的血清神經(jīng)遞質(zhì)方面效果更優(yōu),在改善個體的抑郁癥狀方面效果更佳。DBT干預(yù)運用情緒識別、冥想、增強正性情緒、克服阻礙等方法,幫助患者降低情感的脆弱性,提高情緒調(diào)節(jié)的能力,故而情緒穩(wěn)定性更持久。

應(yīng)對方式,指個體為了滿足內(nèi)在或外在需求在認知和行為付出努力的過程。分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對,有NSSI行為者較易選用消極應(yīng)對方式、更少采取積極應(yīng)對方式[24],而頻繁采用消極應(yīng)對方式的人在應(yīng)對消極情緒、不適情境時也較易采取NSSI行為傷害自己。6周干預(yù)后,與對照組相比,DBT聯(lián)合舍曲林能顯著提高伴有NSSI的青少年抑郁障礙患者的積極應(yīng)對得分,減低消極應(yīng)對得分,提示DBT中的提升應(yīng)對技能模塊能夠改善青少年的應(yīng)對方式。青少年個體對情境刺激更加敏感,情緒強度更劇烈,回到情緒基線的用時更長。DBT認為,易感個體與無效環(huán)境之間的“不匹配”導(dǎo)致了情緒失調(diào)及無效行為應(yīng)對[25]。而DBT訓(xùn)練教會患者放松、自我安撫、轉(zhuǎn)移注意力、制定適應(yīng)性的應(yīng)對策略等技巧,幫助個體著眼于當下面對的困難處境,選擇有智慧的行動,可促使個體采取更多的積極應(yīng)對策略,減少個體的消極應(yīng)對。

綜上所述,給予伴有NSSI的青少年抑郁障礙患者提供DBT干預(yù),給予適當?shù)纳逃?能夠減低HAMD評分,提高青少年對NSSI的認知,鼓勵并提倡積極的應(yīng)對方式,摒棄消極的應(yīng)對方式,且持久性更好,因此DBT對NSSI行為的防控、抑郁情緒的控制、應(yīng)對方式的調(diào)整具有重要意義。

本研究的不足之處,僅僅進行DBT干預(yù)結(jié)束6月后的隨訪,還不能確定其長期療效,建議進行更長時點的隨訪,以進一步支持DBT在伴有NSSI的青少年抑郁障礙患者中的應(yīng)用效果。