乳腺鉬靶、選擇性乳腺導(dǎo)管造影及高頻彩超在乳頭溢液中的診斷價(jià)值分析

裴長(zhǎng)志 林華云 顧英翠 吳慧菊

乳頭溢液是乳腺外科常見(jiàn)疾病類型,主要分為生理性溢液與病理性溢液兩種類型,其中生理性溢液是指妊娠或哺乳期婦女出現(xiàn)的泌乳現(xiàn)象,或口服避孕藥、鎮(zhèn)靜藥所引起的一種雙側(cè)乳頭溢液癥狀及絕經(jīng)后婦女單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)少量溢液現(xiàn)象等；而病理性溢液是指在非生理情況下單側(cè)或雙側(cè)乳房發(fā)生間斷性且持續(xù)性的乳頭溢液癥狀［1-3］。乳頭溢液的發(fā)生通常是由乳腺炎癥、乳腺癌、乳腺增生性病變、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥以及乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等原因造成,主要表現(xiàn)為非妊娠期乳頭流出乳汁、漿液、膿液或血液等,對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅［4,5］。目前,高頻彩超、乳腺導(dǎo)管造影為臨床診斷乳頭溢液的常用方法,對(duì)乳頭溢液均具有較高的診斷價(jià)值［6］。近年來(lái),有研究指出,高頻超聲聯(lián)合X線乳腺導(dǎo)管造影診斷乳頭溢液的準(zhǔn)確率較單一檢查更高［7,8］。因此,本研究中180 例乳頭溢液患者分別行乳腺鉬靶、選擇性乳腺導(dǎo)管造影、高頻彩超檢查,對(duì)比診斷結(jié)果之間的差異,并總結(jié)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)診治的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月～2018 年12 月本院收治的180 例乳頭溢液患者作為研究對(duì)象,患者均為女性,年齡22～65 歲,平均年齡(43.78±10.35)歲；未婚30 例,已婚150 例；未生育21 例,已生育159 例；乳頭溢液時(shí)間6 個(gè)月～3 年,平均乳頭溢液時(shí)間(2.07±0.53)年；單側(cè)溢液114 例,雙側(cè)溢液66 例；溢液類型：漿性溢液75 例,血性漿液66 例,膿性溢液39 例；存在結(jié)節(jié)或腫塊患者122 例,直徑9～32 mm,平均直徑(18.75±7.24)mm。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均處于非妊娠期,且均存在乳頭流出乳汁、漿液、膿液或血液等癥狀；②對(duì)本研究方法與目的知情,且自愿簽署加入研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身性發(fā)熱癥狀、急性乳腺炎癥或碘過(guò)敏等患者；②檢查依從性較差,無(wú)法配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 乳腺鉬靶檢查 儀器選用GE 乳腺X 線機(jī),具體如下：患者取坐位,在常規(guī)拍攝乳腺鉬靶平片后造影,采用注射器抽取300 mgI/ml 的碘海醇1～2 ml,擠壓溢乳孔排出液體,對(duì)乳頭及周圍皮膚進(jìn)行消毒,將注射器排空空氣后,自溢乳孔進(jìn)針0.5～1.0 cm 回抽并將造影劑注入,投照內(nèi)外側(cè)斜位(MLO 位)和頭尾位(CC 位),之后將造影劑擠壓出。根據(jù)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)進(jìn)行評(píng)估,其中1、2、3 類為良性,4、5 類為惡性。

1.3.2 選擇性乳腺導(dǎo)管造影檢查 首先指導(dǎo)患者取坐位或臥位,使用75%酒精對(duì)乳房部位進(jìn)行常規(guī)消毒,再輕擠乳頭,促使少量液體流出,從而辨別溢液導(dǎo)管口,然后將乳頭輕輕地捏起,并柔軟地捻轉(zhuǎn),再使用頂端已磨鈍的4 號(hào)注射針頭插入其中,插入深度為1 cm 左右,在針頭上接上容量為1 ml 的針管進(jìn)行抽吸,如果有液體被抽出,則表明插入位置準(zhǔn)確,可確定此部位為病變?nèi)閷?dǎo)管,然后便可向其中緩慢地注入造影劑,直至患者有脹感為止,通常需注入0.5～2.0 ml的造影劑,在注射完畢后將針頭拔出,使用膠膜將乳頭部位導(dǎo)管口嚴(yán)密封閉,避免造影劑溢出,然后快速地拍攝內(nèi)外側(cè)斜位(MLO 位)和頭尾位(CC 位),在攝片結(jié)束后,將膠膜移除,指導(dǎo)患者輕擠乳房,促使部分造影劑流出,待檢查完10 min 后,造影劑會(huì)因從導(dǎo)管自然流出與乳腺體組織的吸收而消失,無(wú)需再對(duì)患乳進(jìn)行擠壓。在此操作過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：①病變導(dǎo)管口選擇務(wù)必正確,如果出現(xiàn)誤插到正常導(dǎo)管口的情況,易導(dǎo)致檢查結(jié)果呈假良性,如果對(duì)病變導(dǎo)管口的選擇無(wú)把握,可多選擇幾支導(dǎo)管口進(jìn)行檢驗(yàn)；②若乳頭溢液較多時(shí),需將溢液盡量擠凈后再注入造影劑,避免溢液影響造影劑的效果；③針頭插入深度需適宜,不可太深,以防刺破管壁造成造影劑外溢；④在注射造影劑過(guò)程中,需緩慢且輕柔,如果注射過(guò)程中感到有阻力,同時(shí)患者有痛感,說(shuō)明插管深度不佳,造影劑可能外溢到間質(zhì)內(nèi),此時(shí)需立即停止注射并拍片確認(rèn),當(dāng)確認(rèn)造影劑外溢到間質(zhì)內(nèi)時(shí),需等待30 min左右再進(jìn)行重新檢查(因?yàn)樵煊皠儆谒苄缘庠煊皠?；⑤在造影劑注射完成后需迅速地?cái)z片,否則將直接影響攝片效果。

1.3.3 高頻超聲檢查 儀器選用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的VOLUSON E8 彩色多普勒超聲儀,設(shè)置探頭頻率為5～13 MHz,在對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí),首先指導(dǎo)其取平臥位,然后對(duì)乳腺部位進(jìn)行縱、橫、斜等切面掃查,在掃查過(guò)程中需留意有無(wú)增粗或明顯擴(kuò)張的導(dǎo)管,且擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)是否存在實(shí)質(zhì)性回聲,另外仔細(xì)觀察并記錄病灶部位的大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、有無(wú)鈣化灶以及內(nèi)部、后方回聲,X線乳腺導(dǎo)管造影檢查。將高頻超聲檢查結(jié)果：導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)腫塊及沿導(dǎo)管走行彌漫性分布的鈣化作為惡性；溢夜側(cè)乳頭后方未見(jiàn)明顯擴(kuò)張導(dǎo)管或僅有單純導(dǎo)管擴(kuò)張,且導(dǎo)管內(nèi)未出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)樣回聲為良性。

1.4 觀察指標(biāo) 以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)分析不同檢查方法的診斷結(jié)果及其與病理診斷結(jié)果的一致性；比較乳腺鉬靶、選擇性乳腺導(dǎo)管造影、高頻彩超及選擇性乳腺導(dǎo)管造影聯(lián)合高頻彩超對(duì)乳頭溢液的診斷效能(準(zhǔn)確度、敏感性、特異性)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),若期望值＜5,采用連續(xù)校正檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa 檢驗(yàn),K值＜0.20 表示一致性差,0.20～0.40 表示一致性一般,0.40～0.60 表示一致性中等,0.60～0.80 表示一致性好,0.80～1.00 表示一致性很好。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果 180 例乳頭溢液患者中,經(jīng)手術(shù)病理診斷確診為惡性82 例,良性98 例。

2.2 乳腺鉬靶檢查結(jié)果 乳腺鉬靶檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性一般(K=0.314)。見(jiàn)表1。

表1 乳腺鉬靶檢查結(jié)果(n)

2.3 選擇性乳腺導(dǎo)管造影檢查結(jié)果 選擇性乳腺導(dǎo)管造影檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性好(K=0.730)。見(jiàn)表2。

表2 選擇性乳腺導(dǎo)管造影檢查結(jié)果(n)

2.4 高頻彩超檢查結(jié)果 高頻彩超檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性很好(K=0.873)。見(jiàn)表3。

表3 高頻彩超檢查結(jié)果(n)

2.5 不同檢查方法的診斷效能對(duì)比 選擇性乳腺導(dǎo)管造影、高頻彩超單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度均高于乳腺鉬靶,高頻彩超診斷的準(zhǔn)確度高于選擇性乳腺導(dǎo)管造影,選擇性乳腺導(dǎo)管造影聯(lián)合高頻彩超診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度均高于選擇性乳腺導(dǎo)管造影、高頻彩超單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同檢查方法的診斷效能對(duì)比(%)

3 討論

乳頭溢液的常見(jiàn)病因包括胸部帶狀皰疹、慢性乳腺炎等乳腺炎癥,腎上腺瘤、原發(fā)性甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺增生性病變、乳腺癌以及乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等。另外,嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、經(jīng)常吸吮或玩弄乳頭、長(zhǎng)期服用避孕藥等激素類藥物也容易導(dǎo)致患者內(nèi)分泌功能紊亂,從而刺激催乳素的分泌,進(jìn)而導(dǎo)致乳頭溢液,不僅嚴(yán)重影響患者的正常生活,也給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)［9-11］。因此,對(duì)乳頭溢液進(jìn)行早期診療對(duì)改善患者預(yù)后,提高其生活質(zhì)量具有重要意義。目前,臨床診斷乳頭溢液的方法包括以下幾種：①實(shí)驗(yàn)室檢查：溢液細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織檢查及腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查等；②輔助檢查：B 超檢查、乳腺導(dǎo)管造影及近紅外線乳腺掃描等［12］。乳腺平片是乳腺基礎(chǔ)檢查,可以了解乳腺結(jié)構(gòu)有無(wú)紊亂,導(dǎo)管有無(wú)增粗,有無(wú)腫塊及鈣化,但不能明確溢液導(dǎo)管形狀、管腔情況。B 超可以對(duì)擴(kuò)張導(dǎo)管腔及腔外病灶情況,但對(duì)操作者技術(shù)依賴性強(qiáng),不能提供直觀圖相給臨床醫(yī)生參考。核磁共振成像(MRI)因費(fèi)用昂貴導(dǎo)致一般人群較難接受。選擇性乳腺導(dǎo)管造影的檢查費(fèi)用低且快速,能客觀呈示導(dǎo)管及分支病灶,準(zhǔn)確度高,有直觀造影片提供給臨床醫(yī)生參考。

截止目前,乳腺超聲檢查已有大約50 年的歷史,早期階段其分辨率偏低、顯像質(zhì)量差［13］。自20 世紀(jì)80 年代開始,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,超聲儀器的更新,高頻彩超已被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中,成為乳腺疾病重要的檢查手段［14,15］。相關(guān)資料顯示［16,17］,乳腺造影最早出現(xiàn)于1930 年,Ried 首次對(duì)1 例乳腺膿腫患者實(shí)施了乳腺導(dǎo)管造影檢查；而在1964 年Funderburk 報(bào)道稱：采用水溶性碘作為超聲造影的造影劑具有良好的效果,并進(jìn)一步證實(shí)彩超超聲造影進(jìn)行乳頭溢液檢查屬于一種安全、有效的診斷方法。本次研究結(jié)果顯示,乳腺鉬靶、選擇性乳腺導(dǎo)管造影及高頻彩超診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性檢驗(yàn)K值分別為0.314、0.730、0.873,且選擇性乳腺導(dǎo)管造影聯(lián)合高頻彩超診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度均高于乳腺鉬靶、選擇性乳腺導(dǎo)管造影、高頻彩超單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因可能是由于臨床對(duì)乳頭溢液通常采用彩超進(jìn)行檢查,但其對(duì)導(dǎo)管的形態(tài)走向、腔內(nèi)較為細(xì)小病灶的顯像效果較差；乳腺平片乳腺基礎(chǔ)檢查,可以了解乳腺結(jié)構(gòu)有無(wú)紊亂,導(dǎo)管有無(wú)增粗,有無(wú)腫塊及鈣化,但不能明確溢液導(dǎo)管形狀及管腔情況；超聲具有較高的頻率,經(jīng)乳管操作指向相對(duì)精確且擴(kuò)張的管腔對(duì)比度較佳能夠?yàn)槲⑿〔∽兊奈恢锰峁?zhǔn)確的信息,同時(shí)根據(jù)壁管內(nèi)外的結(jié)構(gòu)及血流信號(hào)等情況的反映更利于乳管鏡對(duì)病變性質(zhì)的判斷,但對(duì)操作者技術(shù)依賴性強(qiáng),不能提供直觀圖像給臨床醫(yī)生參考；而采用選擇性乳腺導(dǎo)管造影對(duì)乳頭溢液進(jìn)行檢查時(shí)可直觀地顯示出導(dǎo)管內(nèi)外的具體病變部位、范圍、程度以及導(dǎo)管分支走向等［18,19］。巴妍等［20］通過(guò)收集超聲、超聲造影、X 線鉬靶及三者聯(lián)合診斷的156 例乳腺癌和260 例乳腺良性病變患者的資料進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用超聲造影診斷早期乳腺癌診斷符合率高于單獨(dú)應(yīng)用超聲及X 線鉬靶。本次研究結(jié)果仍存在研究例數(shù)較少、檢查受到操作者主觀判斷與經(jīng)驗(yàn)等因素的限制,故仍需進(jìn)一步增加樣本量,統(tǒng)一檢查操作減少誤診、漏診的情況加以證實(shí)。

綜上所述,在乳頭溢液的臨床診斷中,高頻彩超、選擇性乳腺導(dǎo)管造影的診斷準(zhǔn)確率高于單用乳腺鉬靶檢查,高頻彩超聯(lián)合選擇性乳腺導(dǎo)管造影對(duì)臨床診療價(jià)值更高,有助于指導(dǎo)臨床治療。