廣東省大病保險商保承辦的實施效果研究

郭亦凌 王佳瑋 林澤君 向國春

（作者單位：南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院）

城鄉(xiāng)居民大病保險由商業(yè)保險公司承辦，是基本醫(yī)療保障制度向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的新發(fā)展模式。隨著基本醫(yī)療保險制度的不斷完善，經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)逐漸精細化和復雜化，政府經(jīng)辦機構(gòu)能力不足問題凸顯，已有的研究集中于對大病保險的制度設(shè)計、運行機制、公私合作等方面展開分析，但對大病保險的承辦效果和現(xiàn)存問題的研究尚不深入。本研究以廣東省大病保險的承辦業(yè)務(wù)為例，從承辦方式、盈虧情況、組織管理等方面深入剖析大病保險的承辦效果，旨在為完善大病保險的承辦管理提供建議。

一、廣東省大病保險商保承辦的基本情況

（一）承辦方式

廣東省各市醫(yī)保局、財政局統(tǒng)一招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，通過明確具體賠付比例、賠付限額、承辦管理要求等，規(guī)范招投標流程與合同管理的政策措施。同時，按照收支平衡、保本微利的原則，對保險公司的盈利率進行監(jiān)管。目前，承辦廣東省大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司主要有中國人民財產(chǎn)和中國人壽保險等6家公司。

（二）盈虧情況

盈利方面，各地方政府機構(gòu)對商業(yè)保險公司的承辦經(jīng)營設(shè)置盈利上限。部分地市將承辦盈利率嚴格控制在3%以內(nèi)；另有部分地市規(guī)定，當盈利率超過一定比例，需全部返還醫(yī)?；?。在廣東省2018 年大病保險的商保承辦中，最高盈利率為10%，部分地區(qū)僅為3%。結(jié)合近年來的數(shù)據(jù)，從總體盈虧狀況看，多數(shù)地市的承辦經(jīng)營均“有盈有虧”，很難做到一直盈利。

虧損方面，廣東省視各市情況有條件地進行補償和分擔。對于非政策性虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)自負盈虧，政策性虧損按一定比例合理分擔。在20 個地市中，H、G、J、F、C 分別按照盈虧≤4%、4%～8%、＞8%三個區(qū)間劃定承辦機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)之間的盈虧分擔比例。具體盈虧分擔機制如表1 所示。

表1 部分地市大病保險商保承辦的盈虧分擔機制

（三）組織管理

政府所屬經(jīng)辦機構(gòu)制定統(tǒng)一的準入門檻，明確技術(shù)服務(wù)水平、配備人員數(shù)量和隊伍人員素質(zhì)等要求，與招標選定的商業(yè)保險公司采取合署辦公的形式開展大病經(jīng)辦工作。按照廣東省大病保險政策，商保機構(gòu)負責外圍的前臺工作、就診人員身份確定、費用初審、宣傳介紹等工作。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，商保機構(gòu)業(yè)務(wù)人員的教育程度、專業(yè)素質(zhì)均低于政府所屬經(jīng)辦機構(gòu)的臨聘人員水平，缺乏具有醫(yī)學專業(yè)背景的高素質(zhì)人才。而在承辦過程中，由于政策限制，保險公司在風險管理、精算技術(shù)、核保理賠、成本控制等方面具有的優(yōu)勢并未有效發(fā)揮，其只能作為大病保險產(chǎn)業(yè)鏈中的“出納員”，難以獲取保險業(yè)賴以生存的“大數(shù)據(jù)”[2]。

（四）信息系統(tǒng)建設(shè)和運行方式

廣東省大病保險信息系統(tǒng)的構(gòu)建模式主要有以下三種：以S 市、F 市為代表的單一商業(yè)保險公司構(gòu)建模式，以G 市、Z 市為代表的社會保障局構(gòu)建模式，以H 市為代表的社商共建模式。商業(yè)保險公司的主要職能是協(xié)助醫(yī)保局完成審單和支付環(huán)節(jié)，大病保險費用均實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。在政策實施過程中，由于數(shù)據(jù)共享平臺與信息化系統(tǒng)不完善，商業(yè)保險公司未能充分發(fā)揮其數(shù)據(jù)處理優(yōu)勢，結(jié)算、統(tǒng)籌報銷業(yè)務(wù)仍主要交由醫(yī)保局辦理。在運行方式上，大病保險支付方式主要有按病種分值付費和按項目付費兩種，除S 市建立重疾門診補充藥品目錄外，其他地市均沿用大病保險目錄。具體情況如表2 所示。

表2 部分地市大病保險信息系統(tǒng)建設(shè)和運行方式

二、廣東省大病保險商保承辦現(xiàn)存問題

（一）政府與商業(yè)保險公司的職能定位不夠明確

在廣東省大病保險商保承辦過程中，政府部門面臨“越位”與“缺位”并存的現(xiàn)象。一方面，政府和市場的責任邊界模糊，政府責任范圍相對較大，影響了商業(yè)保險公司在大病保險領(lǐng)域的運行，商業(yè)保險公司是市場競爭主體，而部分地區(qū)僅將其定位為財務(wù)報銷公司，這違背了商業(yè)保險公司參與大病保險管理、發(fā)揮風險管控優(yōu)勢的初衷。另一方面，個別地市的大病保險政策由商業(yè)保險公司主導，一定程度上具有“經(jīng)辦”意味，容易導致過度逐利行為，損害參保人利益。

（二）大病保險商保承辦服務(wù)不夠完善

1.人均承辦成本高

人均承辦成本指標反映了商業(yè)保險公司大病保險的承辦效率。大病保險承辦成本=承辦總成本/享受大病保險的人次。廣東省商保承辦的成本普遍高于政府經(jīng)辦機構(gòu)。以G 市為例，2018 年，在商保承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的A 區(qū)人均承辦成本為8.99 元，B 區(qū)為9.58 元，C 區(qū)為4.36 元，均高于由政府機構(gòu)經(jīng)辦的D 區(qū)的4.3 元和G 市醫(yī)保局經(jīng)辦的4.2 元。

2.承辦積極性低

廣東省多數(shù)地市的大病保險仍然按照項目付費，容易導致大病保險資金的虧損。若長期出現(xiàn)虧損且政府對商業(yè)保險公司缺乏及時有效的補償機制，商業(yè)保險公司則容易存在合同期滿后停止續(xù)辦的現(xiàn)象。同時，“政府主導”的定價原則是大病保險的經(jīng)營前提，而商業(yè)保險公司既無法參與協(xié)商，也難以獲得精算所需的數(shù)據(jù)資源支持。另外，在基金運用上，商業(yè)保險公司的自主性較低，往往嚴格按照政策要求與規(guī)定以保障其基金的安全性，這將降低保險公司的投資積極性，不利于其創(chuàng)新業(yè)務(wù)的開展。

3.信息化建設(shè)有待加強

商業(yè)保險公司與相應(yīng)政府機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)的溝通效率較低，醫(yī)保信息在部門間的流通率低，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計口徑也不一致。同時，數(shù)據(jù)共享平臺建設(shè)滯后，保險機構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)只能支持簡單的理賠查詢，無法及時收集匯總參保人的醫(yī)療數(shù)據(jù)，導致保險機構(gòu)難以基于相關(guān)數(shù)據(jù)信息進行精算定價。在就醫(yī)核查功能的發(fā)揮方面，由于數(shù)據(jù)壁壘的存在，保險公司難以對參保人的就醫(yī)行為進行實時監(jiān)督、風險預警。另外，廣東省大病保險在異地結(jié)算方面仍是事后報銷，未能有效發(fā)揮商業(yè)保險公司的全國性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢。

4.盈虧分擔機制不合理

盡管廣東省大部分地市明確商業(yè)保險公司自負盈虧，盈利率超過一定比例時需返還醫(yī)?；?，但仍有部分地區(qū)的盈利率規(guī)定偏高。從制度設(shè)計上看，政府部門僅對商業(yè)保險公司的盈余返還作出規(guī)定，未能建立一套完整規(guī)范的虧損補償機制，缺乏雙向調(diào)節(jié)機制，使得商業(yè)保險公司面臨較大的承辦風險，難以實現(xiàn)基金收支平衡。

（三）商業(yè)保險公司從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平有待提高

由于學歷局限、培訓不足等，商業(yè)保險公司從業(yè)人員對于醫(yī)保政策、經(jīng)辦流程、醫(yī)學知識、大病保險制度設(shè)計等方面的理解不夠深入，與政策實施過程中對承辦人員的專業(yè)素質(zhì)和能力要求相差較大，這在一定程度上增加了承保、理賠環(huán)節(jié)的風險。

（四）對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管不到位

在準入環(huán)節(jié)機制設(shè)計方面，廣東省大病保險制度對商業(yè)保險機構(gòu)的約束力度較小。商業(yè)保險機構(gòu)的市場準入門檻較低，服務(wù)質(zhì)量參差不齊。同時，招投標流程不規(guī)范，低價競標等問題層出不窮，嚴重擾亂了市場秩序，缺少對商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險效果的客觀、統(tǒng)一的評價，也缺少監(jiān)管和退出機制[3]。在管理運營方面，保險公司的服務(wù)管理模式較為分散，各公司的子公司各自為政，在大病保險運作過程中相互獨立，不利于醫(yī)保管理。此外，政府公共目標與商業(yè)機構(gòu)經(jīng)營目標之間存在利益沖突[4]，過度的逐利行為會不利于行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

三、廣東省大病保險商保承辦的政策建議

（一）明確政府和商業(yè)保險公司的職能定位

首先，政府作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者、經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的購買者，應(yīng)明確自身的角色定位，切實發(fā)揮行政執(zhí)法、監(jiān)督管理、合理控制商保機構(gòu)盈利率等重要作用。其次，隨著大病保險市場化運作的深入發(fā)展，政府也應(yīng)重視市場的作用，將部分自主權(quán)讓渡給商業(yè)保險公司，充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢。如此一來，社保經(jīng)辦機構(gòu)可以逐步向核心業(yè)務(wù)收縮，一定程度上解決因保險經(jīng)辦服務(wù)量和業(yè)務(wù)復雜性提高導致管理方面出現(xiàn)的低效率問題，使政府部門將更多精力集中在宏觀調(diào)控、監(jiān)督管理和政策優(yōu)化上，進一步創(chuàng)新醫(yī)保公共治理機制。

（二）完善商業(yè)保險公司的承辦服務(wù)

第一，政府部門應(yīng)結(jié)合各地實際制定更為合理的盈虧分擔比例，健全風險調(diào)節(jié)機制。同時，還應(yīng)明確商業(yè)保險公司承辦成本的補償渠道，區(qū)分經(jīng)營性和政策性虧損，合法合規(guī)地對保險機構(gòu)的承辦成本進行合理補償，降低其承辦風險和資金預算壓力。

第二，政府部門應(yīng)設(shè)立優(yōu)惠補償機制，給予商業(yè)保險公司稅務(wù)減免和盈利回饋，保障其“剩余索取權(quán)”，以調(diào)動保險公司的承辦積極性。同時，還應(yīng)鼓勵保險公司通過承辦大病保險業(yè)務(wù)，適當開發(fā)營利性保險產(chǎn)品，以降低經(jīng)營風險、彌補資金虧損。

第三，在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，省政府應(yīng)加大技術(shù)研發(fā)投入力度，搭建更高層級的技術(shù)支持平臺和大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮保險公司分支機構(gòu)的優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算服務(wù)。同時，鼓勵多方聯(lián)動，構(gòu)建多部門參與的常態(tài)化溝通機制和信息共享機制，促進醫(yī)保精細化管理。

（三）加強商業(yè)保險機構(gòu)準入資格審查，提升專業(yè)化水平

第一，應(yīng)加大資格審查力度。省醫(yī)保局要嚴格制定商業(yè)保險公司的統(tǒng)一準入門檻，使真正具有專業(yè)優(yōu)勢的機構(gòu)承辦大病保險。第二，規(guī)范招投標機制。政府部門應(yīng)嚴格打擊低價競標行為，促進良性競爭，維持良好的市場秩序。第三，明確合署辦公的人員要求，加強對經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力鍛煉和政策培訓，提高隊伍素質(zhì)。第四，社保部門應(yīng)對商業(yè)保險公司的承辦能力進行績效考核，使其更好地發(fā)揮專業(yè)和行業(yè)優(yōu)勢，并在此基礎(chǔ)上擴充大病保險增值服務(wù)范圍，凸顯商保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管優(yōu)勢。

（四）引入第三方考核機制，完善政府監(jiān)督

首先，政府應(yīng)建立健全以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容和群眾滿意度為核心的第三方考核機制[5]，引入精算、政策評估等社會機構(gòu)，對商業(yè)保險公司的承接行為進行動態(tài)評估或問卷調(diào)查，以便提供及時、準確的考核依據(jù)。其次，政府部門還應(yīng)建立系統(tǒng)化的績效評估與監(jiān)督機制，加強服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。再次，在對商業(yè)保險公司行為進行實際考核的基礎(chǔ)上，堅持實事求是原則，實行靈活化管理，既要保證監(jiān)管到位，也要結(jié)合各地特色，切忌“一刀切”式的管理。