商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的服務(wù)評價

溫泉 胡桂蘭 柯艷娜

[摘?要]近年來，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)（ 鄉(xiāng)） 居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步完善，但“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍十分突出。為提升全體居民抵御重大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力，各省市相繼出臺了大病醫(yī)療保險政策。大病保險在我國建制時間較短，在運(yùn)行過程中存在著一些問題，希望通過對江西省商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的服務(wù)評價進(jìn)行調(diào)查研究、制表分析，從而對我國大病保險未來的發(fā)展方向有更深入的了解。

[關(guān)鍵詞]健康貧困陷阱;大病保險;商業(yè)保險公司;服務(wù)評價

[中圖分類號]F830.59

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-3283（2019）08-0112-03

Abstract：In recent years， Chinas basic medical insurance for urban workers， basic medical insurance for urban （township） residents and the new rural cooperative medical care system have been gradually improved， but the phenomenon of “poverty caused by illness， poverty caused by illness” is still very prominent. In order to improve the ability of all residents to resist the economic risk of major diseases， China has introduced serious disease medical insurance policies. A serious illness insurance system in our country time is shorter， the development time is not long， there are many arguments in the current operation process， so our team hope through to the jiangxi province commercial insurance company to undertake urban and rural residents of a serious illness insurance service evaluation， investigation and study， tabulation analysis， thus a serious illness insurance of our country the development direction of the future have a better understanding.

Keywords：Health Poverty Trap; Serious Illness Insurance; Commercial Insurance Companies; Service Evaluation

一、江西省大病保險現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療保險制度，用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分、基本醫(yī)療保險最高支付限額內(nèi)個人自負(fù)部分的二次報銷及納入談判機(jī)制部分特殊藥品的費(fèi)用。簡而言之，大病保險對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月24日，國家發(fā)革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

近年來，江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步完善，保障水平逐步提升，但“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍十分突出。盡管脫貧攻堅不斷深入，因病致貧、因病返貧的比例卻不降反升，從2013年占比42.2%，提高到2015年44.1%。2015年底因病致貧、因病返貧的貧困人口占整個貧困人口的44.1%，涉及近2000萬人，其中患有大病和慢病的734萬人。因病致貧、因病返貧被認(rèn)為是導(dǎo)致農(nóng)村貧困人口致貧的主要原因之一。

二、發(fā)展大病保險服務(wù)的實(shí)踐意義

（一）從政府的角度

對大病保險服務(wù)的發(fā)展，一方面有利于節(jié)省其人力、物力、財力的投入，減輕政府的工作壓力;另一方面，可以充分利用保險公司在風(fēng)險管理、精算技術(shù)、核保理賠、成本控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的經(jīng)辦管理效率，實(shí)現(xiàn)“管、辦”分離，降低其運(yùn)作風(fēng)險和成本。

（二）從保險公司的角度

對大病保險服務(wù)的發(fā)展，首先有利于進(jìn)一步開拓保險市場，提高自身的品牌影響力;其次，在參與大病保險過程中，能夠積累城鄉(xiāng)居民的個人資料以及與健康有關(guān)的各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而為保險公司在產(chǎn)品及核保、核賠等方面開展業(yè)務(wù)提供寶貴的數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)積累。

（三）從參保居民的角度

發(fā)展大病保險服務(wù)能夠簡化報銷手續(xù)和報銷流程，“一站式”解決報銷問題;同時也提高了參保居民的實(shí)際報銷比例，有利于解決“看病貴”問題。

（四）從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度

大病保險服務(wù)的發(fā)展有利于減少缺乏醫(yī)療保障而不去看病的情況，增加了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入;另一方面有助于化解醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛。

為保護(hù)參保群眾利益，提升大病保險服務(wù)水平，我們對中國人壽、人保財險、人保健康、泰康人壽、大地財險、平安養(yǎng)老、太平洋人壽七大保險公司承保城鄉(xiāng)居民大病保險的情況，進(jìn)行第三方服務(wù)評價工作和現(xiàn)場測評。通過聽取匯報、查閱資料、系統(tǒng)檢查、相關(guān)部門和消費(fèi)者訪問等方式，對各家公司2018年度的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行打分、測評和分析。比較分析七大保險公司服務(wù)水平的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，指出從“承保滿意度”調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題并提出可行性建議。調(diào)研方案如下：

三、江西省商業(yè)保險公司承辦大病保險服務(wù)存在的問題

（一）回訪機(jī)制不健全

保險公司已開展大病保險理賠回訪服務(wù)，主要以電話回訪為主，但有些案件主要是即時結(jié)算的案件，醫(yī)保部門未提供客戶的通訊信息，也有的客戶未接聽，或電話信息有誤所致，所以部分公司的客戶回訪工作完成度未能達(dá)到100% 。

（二）服務(wù)管理模式分散，存在地域和公司差異

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，針對不同地域和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不一致，全省各地市的大病保障服務(wù)模式不統(tǒng)一，存在地方特色。其中的差異性主要表現(xiàn)在公司和公司的管理運(yùn)作模式不一，從每家公司的大病保險信息系統(tǒng)、駐院巡查代表的安排、異地調(diào)查模式等可以看出，存在較大差別。另外，各公司的子公司各自為政，大病保險運(yùn)作的過程中相互獨(dú)立，運(yùn)行管理分散，無法形成統(tǒng)一有效的管理模式，這制約了大病醫(yī)保業(yè)務(wù)在更大范圍內(nèi)的宣傳與拓展。

（三）缺乏公司內(nèi)部服務(wù)評價制度

調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，自商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)以來，大多數(shù)公司對于內(nèi)部服務(wù)評價缺少相應(yīng)的檢查與考核制度。部分企業(yè)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行與檢測流于形式，未能建立一套完善的大病保險服務(wù)評價考核與獎懲機(jī)制。對于未完善公司內(nèi)部服務(wù)評價制度情況，產(chǎn)生原因主要在于公司內(nèi)部還未有意識到大病保險服務(wù)評價的重要性，沒有意識到大病保險服務(wù)評價考核能夠有效提升商業(yè)保險公司承辦大病保險服務(wù)的能力和從業(yè)人員綜合素質(zhì)。

（四）控費(fèi)效果不明顯

據(jù)了解，江西省醫(yī)療費(fèi)用支出增長速度持續(xù)居高不下，門診醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用的增加給老百姓看病就醫(yī)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。雖目前控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長的相關(guān)政策已落實(shí)，但目前對于藥占比、耗材占比和醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)存在“一刀切”問題，缺乏精細(xì)化管理。醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，其原因是多方面的，既有體制內(nèi)原因，也有體制外因素。具體包括，因醫(yī)保談判機(jī)制不完善，導(dǎo)致保險公司的醫(yī)?？刭M(fèi)能力大打折扣;因醫(yī)保合作不順暢，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種違規(guī)行為屢禁不止;因藥品流通機(jī)制不科學(xué)，導(dǎo)致藥品價格虛高;因付費(fèi)機(jī)制不合理，導(dǎo)致費(fèi)用控制面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

四、江西省提升大病保險服務(wù)的對策建議

（一）加強(qiáng)回訪制度建設(shè)

通過電話、短信、郵件回訪、窗口意見簿、客服發(fā)放調(diào)查問卷等多種方式核實(shí)大病保險客戶滿意情況，記錄受訪群眾對公司理賠時效、政策咨詢等服務(wù)提出的意見及滿意度。制定客戶回訪管理辦法，把回訪率作為年度服務(wù)職能考核依據(jù)，對于未能回訪如即時結(jié)算的案件，及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，讓其提供客戶的通訊信息。不抽訪，做到百分之百回訪。高度重視客戶投訴問題，制定相關(guān)客戶投訴管理辦法等管理制度，建立投訴處理機(jī)制，所有的投訴都要求登記在冊。

（二） 提供一站式服務(wù)，簡化報銷手續(xù)

基于新的公共服務(wù)理論，追求高附加值的公共服務(wù)，尊重公民權(quán)利。在大病保障的報銷上，可以實(shí)行一站式服務(wù)，即時結(jié)算，縮減報銷手續(xù)和流程。對于異地就醫(yī)費(fèi)用的報銷，可以采取在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就地即時報銷，然后由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和參保的保險公司進(jìn)行結(jié)算。積極做好各方對接，同時建立相關(guān)的監(jiān)督把控機(jī)制，防范虛假理賠。建立大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先墊付機(jī)制，讓患者及時就醫(yī)，后續(xù)報銷的資金應(yīng)及時到賬，積極解決后續(xù)理賠存在的對接和材料報備的細(xì)節(jié)等問題。也可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險報銷綠色通道，建立信息互通機(jī)制，高效快速完成大病保險的理賠工作，針對異地就診提供簡化的報銷流程和手續(xù)，以免在兩地奔波籌集資料費(fèi)神費(fèi)力，如此行動，公共的福利與附加值可以得到有效提高。

（三）建立有效的績效評估機(jī)制

建立科學(xué)合理的分層次、分類別、具體化的大病保險服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)每個人的績效考核指標(biāo)，將其作為職工考核標(biāo)準(zhǔn)的必要環(huán)節(jié)。重視平時的考核工作，建立合理的考核周期，加強(qiáng)平時考核工作資料記錄和積累，為年終大病保險服務(wù)考核提供可靠依據(jù)。完善各種激勵機(jī)制，發(fā)揮考核的導(dǎo)向作用，同時激勵機(jī)制的建立要體現(xiàn)公平、公正的原則。有效的績效評估機(jī)制的建立，有利于推動各家保險公司重視客戶服務(wù)，不斷完善服務(wù)手段，提高服務(wù)質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)大病保險整體服務(wù)水平的提升。

（四）進(jìn)一步提升控費(fèi)能力

費(fèi)用控制方面，除了通過限病種、限價方式來控制支付風(fēng)險外，保險公司還應(yīng)從加強(qiáng)醫(yī)保合作、改革醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)、改革藥品流通模式與定價機(jī)制、改革付費(fèi)制度等方面著手，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率。在醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺的情況下，目前保險公司與醫(yī)院的“合作關(guān)系”并不對等，醫(yī)院在談判中地位較為強(qiáng)勢，而保險公司則缺乏相應(yīng)的談判能力。面對醫(yī)院和醫(yī)生，保險公司往往只能適應(yīng)其規(guī)則。這種情況下，“過度醫(yī)療、掛床、誘導(dǎo)消費(fèi)、騙保”等違法違規(guī)行為屢見不鮮，費(fèi)用控制難上加難。為此，有必要從深化醫(yī)療體制改革的角度出發(fā)，提高醫(yī)保合作中保險公司談判的地位與能力，進(jìn)一步提升控費(fèi)能力。

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（責(zé)任編輯：顧曉濱?馬琳）