原發(fā)性腦干出血的診治進展（綜述）

潘 立 程宏偉 茆 翔

原發(fā)性腦干出血（PBSH），其常見病因是高血壓所致的小血管破裂，并且往往伴有腦干小血管動脈硬化、血管瘤以及小血管畸形，因此我們通常也將原發(fā)性腦干出血稱為高血壓腦干出血。由于PBSH主要的發(fā)病部位在腦橋，所以有許多學者也把它叫做原發(fā)性腦橋出血（PPH）。在各種原發(fā)性顱內(nèi)出血的亞型中，原發(fā)性腦干出血的致死率最高，預后最差。根據(jù)出血部位和出血量不同，患者死亡率也有很大的差別，可以從56%到61.2%，大多患者預后極差[1]。

腦干是調(diào)節(jié)血壓、呼吸、心率和消化等重要功能的神經(jīng)中樞，一般由固有的神經(jīng)核團、上下行運動、感覺傳導束及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成，通常被分為中腦、腦橋和延髓3部分。腦干出血會壓迫并引起網(wǎng)狀核和其他重要中樞的腦干區(qū)域受損，導致昏迷、血壓不穩(wěn)定和呼吸衰竭，嚴重危及患者生命。根據(jù)以往的經(jīng)驗，腦干一直被認為是神經(jīng)外科的禁區(qū)，一旦發(fā)生出血往往只有選擇保守治療，但是近年來許多學者積極研究腦干出血的治療對策，使得腦干出血的治療方案越來越多。外科治療上從以往的單純開顱術(shù)逐漸發(fā)展成現(xiàn)在的顯微外科或內(nèi)鏡經(jīng)鼻微創(chuàng)血腫清除術(shù)和立體定向穿刺引流術(shù)；內(nèi)科治療上輔以亞低溫腦保護等保守治療手段，腦干出血患者的總體預后較之前有明顯的改善。

1 腦干出血的解剖及病理

腦干的血流供給主要來自于長旋動脈、短旋動脈和旁中央動脈，它們均來自椎基底動脈系統(tǒng)，這些小的分支與基底動脈之間壓力差較大，這可能是引起出血的原因。腦干出血時其血腫吸收速度較其他種類的顱內(nèi)血腫更為遲緩，有研究表明，在腦干出血量＞3.5 mL時，發(fā)病4周后檢查頭顱CT，顯示血腫仍然無法充分吸收[2]，這是因為腦干主要由傳導束和神經(jīng)核團組成，缺少吸收血腫必要的神經(jīng)膠質(zhì)細胞。

腦干出血造成腦組織損傷的機制可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性損傷包括以下幾個方面：出血后形成的血腫塊造成壓迫導致腦組織變形、移位，甚至撕裂；此外，受壓迫后腦干組織會出現(xiàn)嚴重缺血和缺氧性水腫，從而進一步損害重要中樞，形成壓迫-水腫-加重壓迫的惡性循環(huán)。同時，形成的血腫也可能會壓迫或進入第四腦室，阻斷腦脊液的循環(huán)從而引起腦積水。繼發(fā)性損傷包括以下幾個方面：殘余血腫分解與代謝過程可能產(chǎn)生有毒化學物質(zhì)，如鐵、羥自由基等可導致DNA受損、蛋白質(zhì)氧化、誘發(fā)細胞壞死及凋亡并啟動細胞死亡途徑;血腫吸收時產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可能持續(xù)影響腦干組織，引發(fā)高熱[1]。原發(fā)性和繼發(fā)性兩種損傷機制同時存在，相互作用給腦干造成不可逆的損傷。

2 腦干出血的分類

隨著人們對原發(fā)性腦干出血的認識不斷加深，其分類與分型標準也在不斷變化。以往的研究中，有學者根據(jù)腦干出血的出血部位、出血量將腦干血腫分為四種類型：巨大型，即腦橋基底部和雙側(cè)被蓋均受累；雙側(cè)被蓋型，指僅占雙側(cè)被蓋；基底被蓋型，指血腫位于橋基底和雙側(cè)被蓋的交界處；單側(cè)被蓋型，指僅位于單側(cè)被蓋的血腫。后來Wessels將腦干出血分成了三個新型：背側(cè)型，腹側(cè)型，巨大型;但該研究并未涉及單側(cè)或雙側(cè)。

近年來人們認識到除了出血量，患者入院時的格拉斯哥昏迷（GCS）評分也與患者的預后密切相關(guān)，因此也有學者據(jù)此提出了新的分型及評估方法，2017年，國內(nèi)學者Huang K J等[3]提出了新的腦干出血預后評價系統(tǒng)，其中血腫量＜5 mL為0分、5～10 mL為1分、＞10 mL為2分，入院時GCS評分8～15分者為0分、5～7分者為1分、3～4分者為2分，二者相加總評分0、1、2、3和4分的患者發(fā)病后30天病死率分別為2.7%、31.6%、42.7%、81.8%和100%。

3 腦干出血的治療

3.1 腦干出血的內(nèi)科治療 腦干出血的傳統(tǒng)內(nèi)科治療包括：絕對臥床、鎮(zhèn)靜吸氧減輕大腦氧耗；脫水減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓力，常用的脫水劑有20%甘露醇、呋塞米等利尿劑；應用胞磷膽堿以改善腦組織代謝；控制血壓預防再出血；防治并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥如肺部感染、消化道出血等。根據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)來看在腦干出血患者中，出血量＜5 mL的臨床內(nèi)科治療效果明顯優(yōu)于出血量≥5 mL的患者，大部分臨床預后較好，但是對于出血量≥5 mL的患者單純保守治療效果并不好[4]。有研究表明亞低溫可改善腦損傷患者的預后，且起始治療時間越早越好[5]。祁亞偉等[6]研究指出在發(fā)病早期應用亞低溫治療原發(fā)性腦干出血可以減少病死率，改善了患者預后，臨床療效良好。

3.2 腦干出血的外科治療 腦干出血患者是否需要神經(jīng)外科干預目前仍存在爭議，因為迄今為止沒有隨機的臨床試驗數(shù)據(jù)顯示外科手術(shù)可以明顯改善患者的預后，所以手術(shù)指征的把控需要十分謹慎。目前普遍認為出血量小、意識狀態(tài)較清楚的患者不需要手術(shù)，而出血量大、意識障礙較重、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者手術(shù)效果較差。Shrestha BK等[7]在研究中指出原發(fā)性腦干出血的手術(shù)治療指征：血腫量＞5 mL，且血腫較為聚集；患者在入院時的GCS評分結(jié)果＜8分，并伴有進行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；生命體征相對不穩(wěn)定，尤其是必須用呼吸機輔助通氣的患者。而重癥腦干出血例如出血量過大而嚴重侵犯腦干的生命中樞，或者已經(jīng)發(fā)生雙側(cè)瞳孔散大、且生命體征極不穩(wěn)定者，即使手術(shù)預后也通常難以改善[8]。

外科手術(shù)治療的主要目的是為了清除血腫解除腦干壓迫，同時清除導致腦實質(zhì)炎癥和退變的出血產(chǎn)物，腦干對這些細胞毒性效應特別敏感。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進步，對腦干出血的手術(shù)方法也由以往的簡單顱內(nèi)血腫清除手術(shù)，發(fā)展到了現(xiàn)在的微創(chuàng)血腫清除手術(shù)和立體定向穿刺引流手術(shù)[9]。

3.2.1 血腫穿刺外引流 血腫穿刺外引流術(shù)最大的優(yōu)點就是無須開顱，在外科操作時對大腦功能的破壞也很小，而且手術(shù)耗時較小，操作步驟簡便，對部分難以承受開顱手術(shù)或年老體弱的腦干內(nèi)出血患者，都能夠使用。立體定向的腦干出血穿刺引流術(shù)，是一種在CT計算指導下精確定位的技術(shù)，它最小化了對腦內(nèi)組織系統(tǒng)的損傷。目前立體定向穿刺術(shù)處理腦干出血問題已獲得了國內(nèi)外普遍認同，隨著這項技術(shù)的日趨完善，穿刺入路的選用也有了可靠的經(jīng)驗，根據(jù)高海曉等對近二百例原發(fā)性腦干出血病人手術(shù)方法的研究，總結(jié)得出當患者已出現(xiàn)通氣障礙或血腫位置在大腦、腦橋以上時適宜采用經(jīng)顳下入路;血腫部位在腦橋或第四腦室者，適宜采用經(jīng)枕下穿刺的入路。張秀峰等[10]研究證實了機器人輔助下血腫穿刺治療結(jié)合側(cè)腦室外引流術(shù)能精確、高效地消除高血壓性腦干外出血血腫，且并發(fā)癥極少。

近年有許多將3D打印技術(shù)應用于原發(fā)性腦干出血手術(shù)治療的報道，丁海濤等[11]試驗結(jié)果顯示，腦干出血行3D打印造模輔助下微創(chuàng)穿刺治療時，具有良好治療效果，可降低死亡率，改善患者預后?？傮w來說，雖然3D打印穿刺技術(shù)的準確性目前略低于立體定向技術(shù)。然而，立體定向設備價格昂貴，并且操作需要頭架固定，因此，需要全身麻醉。相比之下，3D打印穿刺技術(shù)價格低廉，不需要頭架固定，從而減少了疼痛，使手術(shù)能夠在局部麻醉下完成。因此，3D打印穿刺技術(shù)節(jié)省時間且易于操作，為挽救患者生命贏得了寶貴的時間[12]。

3.2.2 開顱顯微鏡下血腫清除術(shù) 隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，電子顯微鏡和各類顯微操作儀器逐漸普及，腦干出血的顯微手術(shù)也逐漸增多。大量的臨床數(shù)據(jù)顯示，顯微手術(shù)具有快速、微創(chuàng)、安全的特點，且與血腫穿刺外引流相比，開顱血腫清除止血更徹底，再出血的可能性更低。早期顯微手術(shù)清除腦干血腫有助于降低30天和90天的病死率，改善患者的預后[13]。

手術(shù)入路的選擇一般分為顳下入路和枕下入路，應針對腦出血區(qū)域大小和位置來選擇最佳手術(shù)入路；如果血腫位于腦橋腹外側(cè)或血腫偏向腦干外側(cè)甚至已破入環(huán)池，那么選擇顳下入路比較理想;如果血腫位于延髓或腦橋背側(cè)甚至破入第四腦室，則采用經(jīng)枕下入路效果更好[14]。

3.2.3 內(nèi)鏡下腦干血腫清除術(shù) 最近，已經(jīng)有幾例通過內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻腔入路切除腦干前中部的病變并夾閉位于該區(qū)域動脈瘤的報導[15-16]。Liu B等[17]在2020年報道了應用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路經(jīng)行腦干血腫清除的病例，并獲得了較好的預后。腦干出血患者應用神經(jīng)內(nèi)鏡具有術(shù)中視野清晰、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，是對現(xiàn)有治療方案的有益補充。

4 小結(jié)與展望

與其他形式的自發(fā)性腦出血相比，原發(fā)性腦干出血預后最差。提示患者病情較重預后較差的因素包括入院時GCS評分低、生命體征不穩(wěn)定、血腫體積大。并且與其他類型的腦出血相比腦干出血患者的平均發(fā)病年齡較小。盡管現(xiàn)在隨著技術(shù)的進步腦干出血患者的預后較前已經(jīng)有所改善，但是對于重癥的腦干出血目前仍然沒有有效的治療手段。所以應注意這種疾病的預防，做好高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病的防控，盡可能避免疾病的發(fā)生。近年來隨著外科技術(shù)的發(fā)展，以及治療理念的深入，腦干出血患者的預后已經(jīng)得到了長足的進步，相信隨著治療技術(shù)的不斷進步這一神經(jīng)外科的重癥將得到更好的治療。