肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合吞咽鍛煉用于鼻咽癌放化療期間對(duì)患者心理狀態(tài)及吞咽功能的影響

黃秀榮，周祥禎，周 萍，田 雨，甘海麗，石麗梅

鼻咽癌（NPC）是臨床較為常見的惡性腫瘤，放療是治療該疾病的有效方式，但容易造成放射性損傷，引起相關(guān)并發(fā)癥［1］。吞咽功能障礙是常見并發(fā)癥之一，其引起的吸入性肺炎是患者非腫瘤死亡的重要原因，嚴(yán)重影響著患者預(yù)后及生活質(zhì)量。另外，放療在滅活腫瘤細(xì)胞時(shí)會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成影響，對(duì)患者頭面部皮膚及器官造成損傷，加重患者癌因性疲乏癥狀，讓患者出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)面情緒，給患者身心帶來巨大痛苦［2］。臨床中改善NPC 放化療患者吞咽功能主要采用吞咽鍛煉，可通過提高患者咽部肌肉協(xié)調(diào)性，逐漸恢復(fù)正常吞咽能力，并刺激神經(jīng)興奮使其功能重組，最大限度恢復(fù)患者吞咽功能［3］。肌肉放松訓(xùn)練是一種交互抑制理論發(fā)展而來的療法，循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式能夠使患者軀體肌肉放松，緩解心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，目前在胃癌、肺癌中已經(jīng)獲得了良好的治療效果，但在NPC 放化療中應(yīng)用研究報(bào)道較少［4-5］。基于此，本研究探討肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合吞咽鍛煉用于鼻咽癌放化療期間對(duì)患者心理狀態(tài)及吞咽功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 前瞻性選取2020 年7 月～2022 年7月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心接收的同步放化療NPC 患者80 例， 抽簽隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 例。兩組年齡、性別、病程、疾病類型、病理分期、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 均經(jīng)病理檢查確診為NPC；（2）年齡≥18 歲；（3）無放化療禁忌證；（4）研究開始前無吞咽障礙；（5） 患者知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腦部轉(zhuǎn)移或伴有其他頭頸部腫瘤；（2） 既往有精神病史或認(rèn)知功能障礙及智力障礙；（3）合并重大肝、腎、心、腦疾??；（4）凝血功能障礙；（5）嚴(yán)重胃腸功能受損，嚴(yán)重消化道出血、嘔吐；（6）吞咽造影禁忌證者；（7）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行NPC 放化療常規(guī)護(hù)理，包括提前告知患者及家屬放化療時(shí)間、 相關(guān)并發(fā)癥，服用放療防護(hù)劑，并進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)。

對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用吞咽鍛煉干預(yù)。（1）口顏面部功能及感覺刺激訓(xùn)練：進(jìn)行吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善舌、軟腭運(yùn)動(dòng)幅度及力量，引發(fā)食管上段括約?。║ES）開放，增加舌骨肌力和前移幅度，吞咽時(shí)腔內(nèi)壓力，15 min/次，1 次/d。應(yīng)用冰或氣脈刺激舌根、軟腭等部位，改善咽部感覺及反射功能，10 min/次，1 次/d。（2）吞咽行為訓(xùn)練：利用用力唾液、門德爾松等吞咽訓(xùn)練，提高UES 開放時(shí)長(zhǎng)及程度，減少殘留及誤吸，30 min/次，1 次/d。（3）調(diào)整頭部姿勢(shì)：根據(jù)患者具體情況，采取點(diǎn)頭、側(cè)頭及轉(zhuǎn)頭吞咽等， 幫助食物順利通過咽腔及UES 進(jìn)入食管，減少誤吸。（4）飲食指導(dǎo)：可經(jīng)口進(jìn)食的患者進(jìn)食時(shí)采取頸部前傾，選擇柔軟、不易粘連和松散的食物，掌握口量大小，從3 ～4 ml 開始，后酌情增加，但不超過300 ml。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用肌肉放松訓(xùn)練干預(yù)，提供安靜、舒適的環(huán)境，讓患者放松仰臥，雙臂放至兩側(cè)，雙腿稍分開，輕閉目，播放舒緩音樂，音量適中，引導(dǎo)患者從上到下對(duì)軀體各部位肌肉進(jìn)行舒張訓(xùn)練，順序?yàn)樽笫直?手部-肩，右手臂-手部-肩，頸部、前額-眼睛-頭皮、嘴、下頜、胸、腹、腰、臀、左側(cè)大腿-小腿-腳，右側(cè)大腿-小腿-腳等，交替收縮與放松，收縮5 ～10 s，松弛30 ～40 s，每個(gè)部位訓(xùn)練3 次， 訓(xùn)練時(shí)間為下午14：00-16：00 與晚間19：00-21：00，15 min/次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）干預(yù)前及干預(yù)6 周后，采用滲漏-誤吸評(píng)分（PAS）和功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評(píng)價(jià)兩組患者吞咽功能改善情況［6-7］。PAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 通過吞咽造影觀察患者是否存在誤吸， 共分8個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)，食物未進(jìn)入氣道（1 分）；Ⅱ級(jí)，食物存留在聲帶上，并清除出氣道（2 分）；Ⅲ級(jí)，食物存留聲帶，并未清除（3 分）；Ⅳ級(jí)，食物附著聲帶，并清除出氣道（4 分）； Ⅴ級(jí)， 食物附著聲帶， 并未清除（5分）；Ⅵ級(jí)，食物進(jìn)入聲帶以下，可清除氣道或入喉部（6 分）；Ⅶ級(jí)，食物進(jìn)入聲帶以下，用力也不能清除出氣管（7 分）；Ⅷ級(jí)，食物進(jìn)入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)（8 分），分值越高，患者誤吸程度越嚴(yán)重。FOIS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：共分為7 個(gè)等級(jí)，分值范圍為1 ～7分，Ⅰ級(jí)，不能經(jīng)口進(jìn)食（1 分）；Ⅱ級(jí)，管飼嘗試最小量進(jìn)食食物或液體（2 分）；Ⅲ級(jí)，管飼經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物（3 分）；Ⅳ級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物（4 分）；Ⅴ級(jí)，經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物，但需特殊準(zhǔn)備（5 分）；Ⅵ，級(jí)經(jīng)口進(jìn)食多種食物不需特殊準(zhǔn)備，但限制特殊食物（6 分）；Ⅶ級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食無限制（7 分），分值越高，患者吞咽功能越好。（2）干預(yù)前及干預(yù)6 周后，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、自尊量表（SES）評(píng)估兩組患者負(fù)性情緒，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估兩組患者睡眠質(zhì)量［8-10］。SAS 和SDS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：量表均包括20個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分之和為粗分，按中國(guó)常模結(jié)果，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分（粗分×1.5 取整）≥53 為異常，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為異常，分值越高，患者抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重。SES 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：量表共10 個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分為1 ～4分，總分范圍為10 ～40 分，分值越高，患者自尊程度越高。PSQI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 量表分值范圍為0 ～21分， ＞7 分為睡眠障礙， 得分越高患者睡眠質(zhì)量越差。（3）干預(yù)前及干預(yù)6 周后，采用Piper 疲乏自評(píng)量表（PFS）評(píng)估兩組患者癌因性疲乏情況，量表共4個(gè)維度，包括情感、行為/嚴(yán)重性、認(rèn)知/情緒、感覺，分值越高，患者癌因性疲乏癥狀越重［11］。（4）干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后，采用歐洲癌癥患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷（QLQ-C30）評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，量表共6個(gè)維度，包括軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能、角色功能，分值越高，患者生活質(zhì)量越好［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較 兩組干預(yù)前后PAS 評(píng)分、FOIS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組干預(yù)后PAS 評(píng)分低于同組干預(yù)前，F(xiàn)OIS評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組鼻咽癌患者干預(yù)前后吞咽功能比較（分，±s）

表1 兩組鼻咽癌患者干預(yù)前后吞咽功能比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) PAS 評(píng)分干預(yù)前觀察組 40 3.52 ± 0.74對(duì)照組 40 3.37 ± 0.68 t 值 0.944 P 值 0.348 FOIS 評(píng)分干預(yù)后2.03 ± 0.56a 2.31 ± 0.72a 1.941 0.056干預(yù)前3.54 ± 1.03 3.45 ± 1.01 0.395 0.694干預(yù)后5.05 ± 1.14a 4.58 ± 1.05a 1.918 0.059

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS、SES、PSQI 評(píng)分比較兩組干預(yù)前SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分、SES 評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組干預(yù)后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分低于同組干預(yù)前，SES 評(píng)分則高于干預(yù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）； 觀察組干預(yù)后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組干預(yù)后，SES 評(píng)分則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組鼻咽癌患者干預(yù)前后SAS、SDS、SES、PSQI 評(píng)分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) SAS 評(píng)分干預(yù)前觀察組 40 59.15 ± 5.78對(duì)照組 40 60.37 ± 5.84 t 值 0.939 P 值 0.351 SES 評(píng)分干預(yù)后40.07 ± 4.82a 53.16 ± 5.37a 11.473 0.000 SDS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前57.81 ± 4.88 39.51 ± 4.24a 15.76 ± 2.14 58.36 ± 4.76 51.14 ± 4.53a 15.16 ± 1.93 0.510 11.855 1.317 0.611 0.000 0.192干預(yù)后32.88 ± 4.15a 21.77 ± 3.72a 12.608 0.000 PSQI 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后12.01 ± 2.63 7.48 ± 2.07a 12.77 ± 2.78 10.43 ± 2.41a 1.256 5.873 0.213 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后PFS 各項(xiàng)評(píng)分比較 兩組干預(yù)前PFS 各項(xiàng)評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 兩組干預(yù)后PFS 各項(xiàng)評(píng)分均低于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組干預(yù)后PFS 各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組干預(yù)后， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組鼻咽癌患者干預(yù)前后PFS 各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組鼻咽癌患者干預(yù)前后PFS 各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 情感干預(yù)前觀察組 40 5.38 ± 1.15對(duì)照組 40 5.63 ± 1.21 t 值 0.947 P 值 0.347認(rèn)知/情緒干預(yù)后3.24 ± 0.87a 4.52 ± 0.93a 6.357 0.000行為/嚴(yán)重性干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前4.12 ± 1.14 2.34 ± 0.56a 3.83 ± 1.04 4.35 ± 1.16 3.86 ± 1.02a 4.01 ± 1.12 0.894 8.262 0.745 0.374 0.000 0.459干預(yù)后2.14 ± 0.47a 3.22 ± 0.95a 6.444 0.000感覺干預(yù)前 干預(yù)后4.32 ± 1.24 1.87 ± 0.55a 4.67 ± 1.32 4.12 ± 1.07a 1.222 11.828 0.225 0.000

2.4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分比較 兩組干預(yù)前QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；兩組干預(yù)后QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分均高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組干預(yù)后QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組鼻咽癌患者干預(yù)前后QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組鼻咽癌患者干預(yù)前后QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 角色功能 情緒功能 軀體功能 認(rèn)知功能 社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 38.22 ± 3.87 54.68 ± 4.97a 47.58 ± 4.76 61.33 ± 6.14a 40.78 ± 4.24 55.86 ± 5.73a 40.67 ± 4.43 57.33 ± 5.67a 37.55 ± 3.88 53.44 ± 4.76a對(duì)照組 40 37.54 ± 3.72 45.77 ± 4.67a 47.01 ± 4.61 58.42 ± 6.54a 40.27 ± 4.13 48.77 ± 5.42a 40.25 ± 4.31 49.78 ± 5.45a 37.21 ± 3.76 45.14 ± 4.87a t 值 0.801 8.263 0.544 2.052 0.545 5.685 0.430 6.072 0.398 7.708 P 值 0.426 0.000 0.588 0.044 0.587 0.000 0.669 0.000 0.692 0.000

3 討論

放化療是治療NPC 較為有效的根治手段，但放化療后肌肉、關(guān)節(jié)纖維化會(huì)導(dǎo)致患者張口困難和舌活動(dòng)困難，影響食物的攪拌及下咽，增加了營(yíng)養(yǎng)不良及肺部感染的發(fā)生率，造成患者負(fù)性情緒增多及生活質(zhì)量下降［13］。研究顯示，對(duì)于頭頸部腫瘤放化療患者進(jìn)行早期吞咽功能鍛煉， 可防止肌肉萎縮、軟組織纖維化、關(guān)節(jié)僵硬，提高患者進(jìn)口攝食能力，改善吞咽功能［14-15］。由于化療藥物極易引起患者疲乏、失眠等不良反應(yīng)，提高患者焦慮、抑郁不良情緒產(chǎn)生，而常規(guī)護(hù)理不能夠明顯改善患者隨著病情進(jìn)展發(fā)生的不良心理狀況，因此探尋一種可靠的方式來降低患者不良情緒， 保障治療效果是非常必要的。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后吞咽功能均得到了顯著改善，兩組之間比較無顯著差異，可能是因?yàn)闃颖玖枯^小，干預(yù)時(shí)間較短，并且都進(jìn)行了吞咽鍛煉的緣故，吞咽鍛煉對(duì)吞咽功能的改善可能更為顯著。另外，本研究結(jié)果中觀察組干預(yù)后SAS、SDS、SES、PSQI 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 提示肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合吞咽鍛煉用于NPC 放化療期間， 可有效減輕負(fù)面情緒，提高睡眠質(zhì)量及自尊感。分析原因，可能是因?yàn)榧∪庥?xùn)練是通過逐步緊繃及放松全身肌肉，讓患者學(xué)會(huì)深度松弛全身肌肉，促進(jìn)吞咽相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及吞咽功能的恢復(fù)等，并增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激刺激的心理、生理變化適應(yīng)能力，同時(shí)患者訓(xùn)練時(shí)可感受到肌肉松弛、緊張過程，從而緩解抑郁、焦慮情緒，改善機(jī)體功能，提高患者自尊感，且積極健康的心態(tài)還能夠促進(jìn)改善患者睡眠質(zhì)量［16-17］。另外，肌肉放松訓(xùn)練使患者有意識(shí)的控制全身肌肉，糾正緊張及應(yīng)激狀態(tài)，提高自我對(duì)化療、環(huán)境適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，增強(qiáng)自我效能［18-19］。孫娜等［20］研究發(fā)現(xiàn)，肌肉放松訓(xùn)練能夠有效改善肺癌化療患者負(fù)性情緒，調(diào)整患者心理、生理功能，提高患者生活質(zhì)量，且肌肉放松訓(xùn)練在肺癌化療患者中具有較好的應(yīng)用效果。鄭雪梅［21］研究發(fā)現(xiàn)，肌肉放松訓(xùn)練能夠緩解NPC 放療患者負(fù)性情緒，提高患者自尊感和生活質(zhì)量，并降低不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后PFS 和QLQC30 各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 提示肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合吞咽鍛煉用于NPC 放化療期間，可有效減輕患者癌因性疲乏感，提高患者生活質(zhì)量，從多方角度保障患者身心康復(fù)效果?？赡苁且?yàn)榧∪夥潘捎?xùn)練通過放松軀體肌肉，有效促進(jìn)了血液循環(huán)，使患者呼吸變得平穩(wěn)，從而緩解癌因性疲乏感，與周艷麗［22］等研究結(jié)果相似。生活質(zhì)量是評(píng)估患者經(jīng)過各種手段治療后身心健康的指標(biāo)，影響NPC 患者生活質(zhì)量的因素較多，軀體主觀感受是主要因素之一。肌肉放松訓(xùn)練是在安靜環(huán)境下遵從指導(dǎo)完成軀體從上至下的肌肉收縮、放松訓(xùn)練，深呼吸可感受緊張感與放松感，患者有意識(shí)的控制身心活動(dòng)、平衡迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)患者對(duì)治療期間生理改變的適應(yīng)能力，提高患者生活質(zhì)量［23］。另外，肌肉放松訓(xùn)練是管理疼痛的有效方式之一，肌肉放松訓(xùn)練可刺激較大的神經(jīng)纖維，阻斷疼痛介質(zhì)的釋放及傳遞，且肌肉放松訓(xùn)練可分散患者注意力，降低疼痛感受，減少患者不良情緒產(chǎn)生，從而提高患者生理、心理功能和生活質(zhì)量［24-25］。

綜上，肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合吞咽鍛煉用于NPC 放化療，可有效降低負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。