TyG-BMI 對非酒精性脂肪性肝病的預(yù)測價(jià)值分析

張 瀝，陳海濱，宋俊華

非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全球最常見的慢性肝病，薈萃分析 顯 示 全 球 成 人NAFLD 的 患 病 率 為25.24%［1］。Zhou 等［2］研究顯示，中國成人NAFLD 的患病率已從2001 年的23.8%上升至2018 年的32.9%， 成為我國第一大慢性肝病。NAFLD 起病隱匿，早期患者多無自覺癥狀，亦缺乏特異性的臨床癥狀，因此，進(jìn)行系統(tǒng)性篩查， 早期發(fā)現(xiàn)NAFLD 的高?；颊呔哂兄匾獌r(jià)值［3］。高脂血癥是眾所周知的NAFLD 危險(xiǎn)因素，此外，肥胖、胰島素抵抗也是其常見的易患因素［4］。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）對NAFLD 的預(yù)測價(jià)值臨床報(bào)道較多［5-6］。近年來，甘油三酯葡萄糖乘積指數(shù)（triglyceride -glucose index，TyG）作為IR 的標(biāo)志物逐漸被臨床認(rèn)可， 文獻(xiàn)報(bào)道，TyG 指數(shù)與多種代謝性疾病密切相關(guān)［7］。劉奕婷等［8］發(fā)現(xiàn)，作為一項(xiàng)簡單方便的合成指標(biāo)，TyG 指數(shù)與NAFLD密切相關(guān)，具有較高的診斷價(jià)值。國外學(xué)者認(rèn)為，作為TyG 指數(shù)與BMI 的復(fù)合指標(biāo)，TyG-BMI 的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于TyG 指數(shù)［9］。因此，本研究設(shè)計(jì)為觀察TyG指數(shù)、BMI、TyG-BMI 與NAFLD 發(fā)病的關(guān)系，比較3個(gè)指標(biāo)對NAFLD 的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021 年1 月～2022 年2 月于長沙市第四醫(yī)院診斷為NAFLD 患者131 例及同期來院接受健康體檢且身體健康、B 超等未檢測出脂肪肝的250 名成年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～65 歲；（2）無過量飲酒史，即乙醇攝入量男性＜140g/周，女性＜70g/周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝的疾??；（2）入組前1 年使用過他莫昔芬、丙戊酸鈉等可導(dǎo)致脂肪肝的藥物；（3） 服用保肝藥物；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）惡性腫瘤患者及孕產(chǎn)期女性。NAFLD 影像學(xué)診斷依據(jù)非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）腹部超聲表現(xiàn)：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟；（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減［10］。具備上述3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)即可診斷為彌漫性脂肪肝。超聲檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生完成。

1.2 方法 收集所有入組者年齡、 性別、 身高、體重、BMI、既往史等基本資料。抽取入組者晨起空腹靜脈血標(biāo)本，檢測空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。計(jì)算TyG 指數(shù)及TyG-BMI。TyG指數(shù)= Ln［甘油三酯（mg/dl）×空腹血糖（mg/dl）/2］，TyG-BMI= TyG 指數(shù)×BMI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對NAFLD 組與健康對照組的肝功能、 血脂、TyG 指數(shù)、TyG-BMI 等指標(biāo)進(jìn)行比較。將所有研究對象的TyG 指數(shù)、TyG-BMI、BMI 按照四分位數(shù)分為4 組，觀察各組NAFLD 發(fā)病率。使用受試者工作特征曲線 （Receiver operating characteristic，ROC）評價(jià)TyG 指數(shù)、BMI、TyG-BMI3個(gè)指標(biāo)對NAFLD 的診斷價(jià)值， 比較各指標(biāo)的曲線下面積（Area Under Curve，AUC）。使用SPSS 25.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料 以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）表述，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)， 不符合正態(tài)分布以非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NAFLD 組與健康對照組基線特征比較 兩組年齡、 性別、AST 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），NAFLD 組TC、TG、LDL-C、ALT、FPG、BMI、TyG 指數(shù)、TyG-BMI 高于健康對照組，HDL-C 低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組非酒精性脂肪性肝病患者基線特征比較

2.2 TyG 指數(shù)、TyG-BMI 各四分位組NAFLD 發(fā)病率比較 隨著TyG 指數(shù)、BMI、TyG-BMI 的升高，NAFLD 患病率亦升高。3 個(gè)指標(biāo)Q4、Q3 四分位組的NAFLD 患病率均高于Q1 四分位組，Q4 四分位組患病率均高于Q2 四分位組；TyG 指數(shù)和TyGBMI 的Q4 四分位組患病率高于Q3 四分位組；BMI和TyG-BMI 的Q2 四分位組患病率高于Q1 四分位組；TyG-BMI Q3 四分位組的NAFLD 患病率高于Q2 四分位組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 131 例非酒精性脂肪性肺病患者不同四分位TyG 指數(shù)、TyG-BMI 發(fā)病率

2.3 TyG 指數(shù)、BMI、TyG-BMI 預(yù)測價(jià)值分析 TyG指 數(shù)、BMI、TyG-BMI 的ROC 曲 線 下 面 積 分 別 為0.732、0.698、0.796。TyG-BMI 的AUC 最 大， 對NAFLD 的預(yù)測價(jià)值高于TyG 指數(shù)和BMI。見表3、圖1。

表3 131 例非酒精性脂肪性肺病患者TyG 指數(shù)、BMI、TyG-BMI 的預(yù)測價(jià)值比較

圖1 131 例非酒精性脂肪性肺病患者TyG 指數(shù)、BMI、TyG-BMI 的ROC 曲線

3 討論

NAFLD 是一種涉及遺傳、環(huán)境、代謝等因素的疾病。關(guān)于NAFLD 發(fā)病的"二次打擊"學(xué)說認(rèn)為［11］。胰島素抵抗會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)甘油三酯的合成與轉(zhuǎn)運(yùn)功能紊亂，使脂類在肝臟細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)過度聚集形成第1 次打擊，首次打擊觸發(fā)了機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，活性氧簇（ROS）誘導(dǎo)細(xì)胞毒素使肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生炎癥，大量游離自由基的產(chǎn)生形成第2 次打擊，導(dǎo)致了肝臟的炎癥反應(yīng)［12-13］。近年來的研究表明，NAFLD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此，提出了"多重打擊"學(xué)說［14-15］。表觀遺傳學(xué)中DNA 甲基化等表觀遺傳學(xué)方式通過影響肝臟脂代謝相關(guān)基因的表達(dá)，參與NAFLD 發(fā)生發(fā)展。雖然其發(fā)病機(jī)制未完全明確，但無論是“二次打擊”學(xué)說，還是“多重打擊”學(xué)說，胰島素抵抗都是極為關(guān)鍵的發(fā)病環(huán)節(jié)［16］。胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，對激素敏感性脂肪酶抑制減弱，脂解作用增強(qiáng)，使血液游離脂肪酸水平升高，超出肝臟的清除能力，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積在肝細(xì)胞內(nèi)，肝細(xì)胞變性腫大；同時(shí)，堆積于肝細(xì)胞內(nèi)的過量脂質(zhì)成為過氧化反應(yīng)的基質(zhì)，使機(jī)體處于高氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷［17］。

TyG 指數(shù)的甘油三脂和空腹血糖兩個(gè)指標(biāo)與導(dǎo)致NAFLD 發(fā)生的脂質(zhì)代謝、糖代謝紊亂密切相關(guān)。TyG 指數(shù)對于NAFLD 的預(yù)測價(jià)值研究最初由Simental-Mendia 等［18］報(bào)道，認(rèn)為其診斷價(jià)值優(yōu)于脂肪肝指數(shù)，但納入的研究對象較少且為印歐混血的墨西哥成年女性。亞洲地區(qū)日本、韓國近年也報(bào)道了TyG 指數(shù)與本國人群NAFLD 發(fā)病具有明顯相關(guān)性［19-20］。國內(nèi)Zheng 等［21］完成的縱向流行病學(xué)研究顯示，與傳統(tǒng)的脂肪肝識別指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯等指標(biāo)相比，TyG 指數(shù)預(yù)測NAFLD 發(fā)生的價(jià)值更高。本研究也顯示TyG 指數(shù)高四分位的NAFLD 患病率明顯高于低四分位組。胰島素抵抗時(shí)， 進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸合成甘油三酯增加，增加的脂肪酸通過抑制葡萄糖氧化、抑制細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)、抑制肌糖原合成等途徑抑制外周葡萄糖利用，干擾糖代謝，進(jìn)一步加重胰島素抵抗。葡萄糖-脂肪酸循環(huán)二者互為因果，形成惡性循環(huán)， 導(dǎo)致脂糖代謝紊亂， 推動NAFLD 的發(fā)生發(fā)展。TyG 指數(shù)的兩個(gè)構(gòu)成指標(biāo)反映的糖毒性、脂毒性均是NAFLD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素， 使其成為預(yù)測NAFLD 發(fā)生的可靠指標(biāo)。

2016 年有學(xué)者提出TyG-BMI 指數(shù)，認(rèn)為TyGBMI 與HOMA-IR 的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)于TyG， 對胰島素抵抗的早期識別效果更好［9］。其后，陸續(xù)有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TyG 指數(shù)結(jié)合BMI、腰圍、腰圍身高比等肥胖指標(biāo)，可提高其評價(jià)IR 的準(zhǔn)確度［22-23］。Kwok 等［24］報(bào)道NAFLD 患者合并肥胖癥的比例為51.3%（95%CI：41.4% ～61.2%）， 非肥胖的NAFLD 患者通常有近期體質(zhì)量和腰圍增加的病史。BMI 反映了飲食、運(yùn)動等生活方式，BMI 的升高體現(xiàn)出不健康的生活方式。因此，將TyG 指數(shù)與BMI 結(jié)合，納入體質(zhì)量變化帶來的影響，形成復(fù)合指標(biāo)會進(jìn)一步提升預(yù)測能力，這可能也是本研究中TyG-BMI 預(yù)測NAFLD 的效能高于TyG 指數(shù)和BMI 的原因。目前，關(guān)于TyGBMI 預(yù)測NAFLD 的報(bào)道較少，且樣本量偏小［25］。本研究同樣存在樣本量偏小問題，探討診斷的最佳切點(diǎn)值缺乏代表性，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的標(biāo)化研究。但是，TyG-BMI 檢測方便、費(fèi)用低廉，便于各級醫(yī)院開展， 作為一項(xiàng)簡單方便的生物學(xué)合成指標(biāo)，其與NAFLD 發(fā)生密切相關(guān)， 與TyG 指數(shù)、BMI 相比，TyG-BMI 對NAFLD 的預(yù)測價(jià)值更高。