內(nèi)科胸腔鏡檢查在老年不明原因胸腔積液患者中的應(yīng)用進(jìn)展研究

張雯月 邱星

壁層胸膜和臟層胸膜的中間存在唯一一個(gè)胸膜腔,通常狀況下胸膜腔內(nèi)會(huì)存在少量的潤滑液體, 該液體的產(chǎn)生以及吸收往往處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài), 而一旦存在病理因素, 則會(huì)致使這些液體在產(chǎn)生增加或吸收減少時(shí), 均可以致使患者的胸液出現(xiàn)異常積聚的情況, 而這種情況則稱之為胸腔積液［1］。臨床往往需要對患者進(jìn)行對應(yīng)的胸片或者胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、B 超定位、胸腔穿刺抽積液送檢胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原微生物等檢查以及經(jīng)皮胸膜活檢等手段對胸腔積液的相關(guān)病因進(jìn)行明確, 但仍然有1/5 左右的患者無法明確胸腔積液原因, 臨床上稱之為不明原因胸腔積液。對于老年人來說, 可有很多原因引起胸腔積液,例如肺部的感染、肺結(jié)核、腫瘤以及心腎功能不正常、結(jié)締組織病等都可能引起一側(cè)或雙側(cè)的胸腔積液。而不同的致病因素以及不同的胸腔積液類型需要不同的治療手段, 因此臨床上往往需要一定的手段對老年不明原因胸腔積液患者的具體疾病類型進(jìn)行診斷以及輔助治療［2］。常規(guī)的檢查方法以及手段很難對胸腔積液的具體類型進(jìn)行一個(gè)較為詳細(xì)的區(qū)分。近年來, 隨著內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步, 加之內(nèi)科胸腔鏡創(chuàng)傷小、操作便捷、患者耐受度高, 臨床應(yīng)用越來越廣, 且內(nèi)科胸腔鏡前端可彎曲, 因此可以更加清晰、完整地對患者的胸膜腔進(jìn)行較為詳細(xì)的觀察, 更加容易發(fā)現(xiàn)隱匿病灶。

1 老年不明原因胸腔積液

老年人胸腔積液通常是由自身肺部嚴(yán)重的感染或者比較嚴(yán)重的腫瘤所導(dǎo)致的。其中肺炎是炎性滲出,所以胸腔積液是炎性的, 含大量的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞；肺結(jié)核是黃色粘稠的結(jié)核性的胸腔積液, 其具有傳染性, 而且是膿性的胸腔積液；而肺癌則屬于惡性的胸水?？人?、咳痰、發(fā)熱、氣促、呼吸困難以及貧血等均是老年胸腔積液患者較為常見的臨床癥狀, 有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為胸痛, 但大多數(shù)情況下為單側(cè)的銳痛, 且會(huì)隨呼吸以及咳嗽出現(xiàn)癥狀加重的情況［3］。臨床上多采用胸水常規(guī)、胸水生化、胸水培養(yǎng)、胸水腫瘤標(biāo)志物、胸水脫落細(xì)胞等檢查方法對老年不明原因胸腔積液進(jìn)行檢查, 但臨床診斷的準(zhǔn)確性相對較低, 且臨床上對于不明原因胸腔積液的鑒別診斷較為復(fù)雜, 與常規(guī)檢查方法相比, 在內(nèi)科胸腔鏡的幫助下能夠直接對患者的臟壁層胸膜進(jìn)行較為詳細(xì)的觀察, 同時(shí)選擇可疑病變部位活檢, 明顯提高診斷準(zhǔn)確性。

1.1 老年胸腔積液的主要診斷以及對應(yīng)病因類型 對于老年人來說, 可有很多原因引起胸腔積液, 例如有肺部的感染、肺結(jié)核、腫瘤以及心腎功能不正常、結(jié)締組織病等都可能引起一側(cè)或雙側(cè)的胸腔積液。而針對胸腔積液進(jìn)行相關(guān)診斷的首要原則是需要對其屬于滲出液還是漏出液進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。其中漏出液是由于患者胸腔內(nèi)部靜水壓的增加(如心臟衰竭)、胸腔負(fù)壓增加(如肺不張)、滲透壓的降低(如低蛋白血癥)等原因而導(dǎo)致的。滲出液則主要是因?yàn)槟[瘤(肺癌)或者炎癥(結(jié)核病)致使毛細(xì)血管通透性的增加和(或)淋巴引流受損而出現(xiàn)的。①肺部的感染或者胸腔的感染：可以造成對應(yīng)胸膜炎癥相關(guān)反應(yīng), 從而致使胸腔積液的發(fā)生, 有的會(huì)導(dǎo)致膿性病變的出現(xiàn)［4,5］；②結(jié)核性的感染：結(jié)核性胸膜炎容易導(dǎo)致患者胸膜的滲出, 從而致使胸腔積液的發(fā)生；③腫瘤的因素：可能是患者肺部惡性腫瘤或是其他部位的惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況, 致使胸膜內(nèi)液體的滲出, 最終導(dǎo)致惡性胸腔積液的出現(xiàn)。

1.2 老年胸腔積液的對應(yīng)治療 ①肺部的感染或者胸腔的感染：需要及時(shí)對患者進(jìn)行對應(yīng)的抗感染治療,治療方法可以采取廣譜的抗生素, 而針對積液較多的患者則可以采用胸腔閉式引流排出患者胸腔內(nèi)的積液,以幫助緩解老年胸腔積液患者相關(guān)的癥狀；②結(jié)核性的感染：需要采取一定的抗結(jié)核相關(guān)的治療手段, 其中針對積液較多的患者可以進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流排出積液［6,7］；③腫瘤的因素：需要針對原發(fā)病進(jìn)行積極治療, 從而減少積液生成, 當(dāng)胸腔積液較多時(shí)亦可采取抽吸或閉式引流方法盡早改善積液對肺組織的壓迫, 從而改善患者胸痛、胸悶, 甚至出現(xiàn)呼吸困難的癥狀［8］。

2 內(nèi)科胸腔鏡

內(nèi)科胸腔鏡是指用于內(nèi)科檢查并以診斷為主的一種檢查手段［9-11］。胸腔鏡檢查前根據(jù)患者胸部影像學(xué)情況選擇合適的進(jìn)鏡點(diǎn), 僅需對進(jìn)鏡點(diǎn)做局部浸潤麻醉, 然后平行于肋骨做一長約2 cm 的水平切口, 置入戳卡, 胸腔鏡通過戳卡進(jìn)入患側(cè)胸膜腔, 胸腔鏡前端的可彎曲部分使得胸腔鏡可自由在胸腔內(nèi)游走, 在顯示屏成像的幫助下可完整觀察胸腔內(nèi)各個(gè)部分, 并在直視下對可疑病變部位進(jìn)行組織活檢及對胸腔積液進(jìn)行抽吸、清除等操作, 活檢陽性率高?；颊咴跈z查時(shí)神志始終都處于清醒狀態(tài), 配合度高, 耐受好, 檢查創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥少, 檢查后患者的恢復(fù)時(shí)間相對較短［12,13］。

2.1 內(nèi)科胸腔鏡的禁忌證 極度虛弱、不能耐受胸腔鏡對應(yīng)檢查的患者；凝血功能具有一定障礙, 有出血傾向的患者；合并嚴(yán)重的心血管疾病或者心肺功能較差的患者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者；胸腔閉鎖的患者。

2.2 內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液診治的臨床應(yīng)用進(jìn)展

2.2.1 內(nèi)科胸腔鏡對結(jié)核性胸腔積液的診治 結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷中, 采用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行檢查具有較高的診斷價(jià)值, 其中具有包裹性的結(jié)核性胸腔積液患者在胸腔鏡下多表現(xiàn)為：胸膜腔有不同程度的纖維包裹、粘連帶形成, 胸膜增厚。無包裹性結(jié)核性胸腔積液患者在胸腔鏡下多表現(xiàn)為：臟層、壁層胸膜、膈胸膜表面充血、粗糙, 彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié), 部分結(jié)節(jié)融合成結(jié)節(jié)樣肉芽腫, 以下胸腔明顯, 部分病理見結(jié)節(jié)樣乳白色干酪樣壞死物。同時(shí), 通過對胸腔鏡活檢組織進(jìn)行培養(yǎng), 具有較高的陽性診斷率, 并在一定程度上為抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)提供了可靠標(biāo)本, 這同樣可能會(huì)對結(jié)核性胸腔積液患者的治療以及預(yù)后產(chǎn)生部分影響。此外, 近期有相關(guān)激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn), 在進(jìn)行胸腔鏡檢查的過程中, 對患者的胸腔積液進(jìn)行較為完全的引流可以有效地改善結(jié)核性胸腔積液患者的臨床癥狀, 分析其原因可能是胸腔鏡檢查在幫助完全引流胸腔液體的同時(shí), 還可改善胸膜內(nèi)粘連情況, 最終達(dá)到改善患者癥狀的目的。李立彬等［14］研究發(fā)現(xiàn), 惡性胸腔積液患者在進(jìn)行臨床檢查時(shí), 大多數(shù)都已經(jīng)屬于惡性的腫瘤晚期, 且其體質(zhì)相對較為虛弱, 因此大多數(shù)患者不能夠采用會(huì)對身體造成較大創(chuàng)傷的治療方法, 臨床上治療該疾病多采用姑息治療, 以幫助緩解其臨床癥狀, 并在一定程度上幫助減輕其疼痛的情況。其中較多使用的是單純胸腔閉式引流, 雖然能夠在一定程度上縮短緩解患者臨床癥狀的時(shí)間, 但其緩解患者臨床癥狀的維持時(shí)間相對較短, 胸腔內(nèi)液體很快就可能出現(xiàn)再次積聚的情況, 從而需要對患者進(jìn)行二次甚至多次的引流, 而反復(fù)的引流則會(huì)致使患者機(jī)體內(nèi)部的蛋白質(zhì)以及免疫細(xì)胞出現(xiàn)大量消耗的情況, 致使患者的身體越來越虛弱。而對患者輔以胸腔鏡檢查可使胸膜粘連得到改善, 積液充分引流,從而減少患者引流的次數(shù), 同時(shí)對癥狀的改善作用優(yōu)于應(yīng)用激素及其他治療方法。

2.2.2 內(nèi)科胸腔鏡對惡性胸腔積液的診治 惡性胸腔積液在臨床中也較為常見, 但臨床上常見的檢查手段多為反復(fù)胸穿抽液送檢實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查, 其確診率較低。而采用內(nèi)科胸腔鏡, 可以通過對患者胸腔積液進(jìn)行抽取, 以進(jìn)行較為直接的觀察, 同時(shí)還可獲取胸膜的病變組織送檢病理學(xué)檢查, 從而提高確診率。Wu 等［15］報(bào)道, 在833 例不明原因胸腔積液患者中應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡檢查, 最后明確診斷惡性胸腔積液342 例, 具有較高的診斷準(zhǔn)確度, 同時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性胸膜間積液在內(nèi)科胸腔鏡下多表現(xiàn)為壁層胸膜彌漫性充血、粗糙, 胸膜凹凸不平, 新生物形成柱狀結(jié)構(gòu)。

2.2.3 內(nèi)科胸腔鏡對類肺炎性胸腔積液的診治 類肺炎性胸腔積液是由于肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張感染等疾病累及胸膜所致的胸腔積液, 如積液呈膿性則稱為膿胸。該種疾病在發(fā)病后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀。對于膿胸患者除了積極控制感染外, 積極處理膿性胸腔積液亦可明顯縮短病程。內(nèi)科胸腔鏡可在直視下清除患側(cè)胸腔內(nèi)的粘連帶、膿性分泌物及膿性積液, 對比于胸腔局部灌洗治療有效率大大提高, 對于病因不明確的膿胸患者亦可在胸腔鏡幫助下取得胸腔內(nèi)無菌標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)檢查以助明確病因, 為治療提供可靠依據(jù)。

2.2.4 內(nèi)科胸腔鏡對其他胸腔積液的診治 針對不是上述病因所致的胸腔積液, 例如胰腺炎導(dǎo)致的胸腔積液、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致的胸腔積液, 采用內(nèi)科胸腔鏡可以直接觀察胸腔內(nèi)的胸膜、肺、縱隔、膈肌等部位, 對胸腔內(nèi)的可疑病變?nèi)铀筒±韺W(xué)檢查, 可明顯提高確診率。

內(nèi)科胸腔鏡可通過胸腔鏡噴撒滑石粉行胸膜腔閉鎖術(shù)對胸腔積液患者進(jìn)行治療, 主要在胸腔鏡協(xié)助下,對患者胸腔內(nèi)積液采取吸出操作, 隨后再利用醫(yī)用的滅菌滑石粉于患者的整個(gè)胸膜表面進(jìn)行較為均勻的噴撒, 該方法治療惡性胸腔積液及頑固性氣胸療效肯定。

目前臨床上用于診斷胸腔積液的手段相對較多,但對胸腔積液的具體病因以及疾病類型的診斷仍然擁有一定的局限性。只采用單種方法進(jìn)行檢查的特異性以及敏感性均不高, 因此需要采用多種手段共同參與診斷, 以幫助提高診斷的效能。

內(nèi)科胸腔鏡下的胸膜活檢具有較高的敏感度, 但由于其會(huì)給患者造成一定的創(chuàng)傷, 因此臨床上關(guān)于其廣泛的應(yīng)用受到了一定的限制。但現(xiàn)今隨著內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展, 該種方式對胸腔積液的病因進(jìn)行診斷的靈敏度以及準(zhǔn)確度也在不斷的增加。因此, 在臨床工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 靈活運(yùn)用胸腔鏡作為診治工具, 為胸腔積液性質(zhì)及病因的診斷提供更加準(zhǔn)確可行的手段。