閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童橈骨遠端骨骺骨折的臨床效果研究

馬洪 柯華榮 郭躍明 盧鳳珊

兒童橈骨遠端骨骺骨折是常見的骨折, 約占全身骨折的20%, 大部分為 Salter-HarrisⅡ型損傷, 可合并尺骨遠端損傷［1］。此類骨折目前大部分可閉合復位治療, 但其再移位可能會導致骨畸形愈合, 1%～7% 會出現橈骨遠端骺早閉［2］。因此, 早期有效復位, 減少和避免再移位是此類治療的主要問題［3,4］。閉合復位經皮內固定是一種有效的手術方式［5,6］。因為其微創(chuàng)的手術操作及穩(wěn)定的骨折固定被越來越多的應用于臨床,且能較好的輔助閉合復位達到更好的復位效果。作者采用隨機對照試驗設計原則, 選擇80 例橈骨遠端骨骺骨折患兒進行隨機分組, 觀察組采用閉合復位經皮克氏針內固定, 對照組采用閉合復位夾板外固定, 臨床療效均滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇佛山市中醫(yī)院2020 年1 月1 日～2021 年12 月31 日小兒骨科中心收治的80 例橈骨遠端骨骺骨折患兒作為研究對象。納入標準：①符合橈骨遠端骨骺骨折的診斷標準［7,8］；②均為新鮮閉合性單側骨折(骨折時間＜2 周)；③年齡3～15 歲。排除標準：①陳舊性骨折(骨折時間≥2 周)；②開放性或病

理性骨折、雙側骨折等；③多段骨折, 或合并嚴重的神經、血管等損傷；④年齡＞15 歲或＜3 歲；⑤腕關節(jié)有先天畸形, 或有任何影響關節(jié)功能的疾??；⑥已經治療者；⑦不同意本研究者；⑧資料不全, 隨訪不全者。隨機將患兒分為觀察組和對照組, 每組40 例。觀察組患兒中男26 例, 女14 例；年齡4～14 歲, 平均年齡(8.53±2.36)歲；Salter-Harris 骨折分型：Ⅰ型9 例,Ⅱ型31 例；左側22 例, 右側18 例；受傷至就診時間2～24 h, 平均受傷至就診時間(15.31±6.24)h；隨訪時間5～14 個月, 平均隨訪時間(8.53±2.42)個月；致傷原因：跌傷20 例, 交通傷8 例, 體育傷12 例。對照組患兒中男24 例, 女16 例；年齡5～14 歲, 平均年齡(8.32±2.67) 歲；Salter-Harris 骨折分型：Ⅰ型11 例, Ⅱ型29 例；左側21 例, 右側19 例；受傷至就診時間2～19 h,平均受傷至就診時間(14.29±6.42)h；隨訪時間6～14 個月, 平均隨訪時間(8.45±2.55)個月；致傷原因：跌傷18 例, 交通傷9 例, 體育傷13 例。兩組患兒性別、年齡、骨折分型等一般資料比較差異無統計學意(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n, x-±s)

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 患兒采用閉合復位經皮克氏針內固定治療。按常規(guī)完善術前準備, 手術室行神經阻滯麻醉或喉罩全身麻醉(全麻)。采用本院“正骨十四法”［9］,以伸直型為例, 先“觸摸辨認”骨折移位情況, 患兒取仰臥位, 屈肘90°, 前臂旋前90°, 一助手“擒拿扶正”前臂中上部位, 并行軸向牽引, 術者再次“觸摸辨認”骨折端以了解骨折移位情況, 并以雙手牽引大小魚際處, 前臂保持水平, 持續(xù)、緩慢地拔伸、牽引、糾正重疊移位。術者維持牽引, 兩拇指分別先后推骨折遠端、近端向尺側、橈側, “內外推端”以糾正橈偏移位, 再雙手四指端提近端, “提按升降”以糾正骨折前后移位。雙手環(huán)抱下尺橈關節(jié), “抱迫靠攏”以恢復對位關系。再次“觸摸辨認”手法后對位、對線情況, 手提X 光機透視達解剖復位后, 避開神經、血管, 用1～2 枚克氏針于前臂骨折遠端經骺板斜行穿透對側骨皮質, 交叉行固定后, 再次行C 臂機透視, 如達解剖復位, 針尾折彎于皮外, 外敷本院院內制劑黃水紗, 行前臂石膏托外固定腕關節(jié)屈曲尺偏位及前臂中立位。固定4～6 周,術后常規(guī)予抗生素3～5 d, 針孔隔天換藥。整復后循序漸進指導患兒功能活動, 早期進行握拳、聳肩活動, 繼而進行腕關節(jié)屈伸活動。定期復查X 線片情況, 達到臨床愈合標準時去除克氏針及石膏外固定, 進行腕關節(jié)旋轉活動鍛煉, 促進功能恢復。

1.2.2 對照組 患兒采用閉合復位夾板外固定治療。麻醉方法及手法復位方法同觀察組。整復后再次行透視, 位置滿意后, 按背長掌短、橈長尺短4 塊杉樹皮夾板固定, 放置大小厚薄適宜的棉花墊, 固定時間及體位角度同觀察組。根據患肢局部情況及影像學情況動態(tài)調整骨折端對位、對線情況及夾板、壓墊, 適時拆除外固定并指導功能鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組VAS 評分、骨性愈合時間、去除固定物時間、腕關節(jié)功能活動度、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 VAS 評分 分別于患兒治療前及治療第3、7 天記錄VAS 評分, 評估患兒早期疼痛情況。

1.3.2 腕關節(jié)活動度 拍攝患側腕關節(jié)正側位平片,記錄末次隨訪時兩組掌傾角、尺偏角以及腕關節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度。

1.3.3 療效判定標準 依據末次隨訪時Gartlan-werle功能評分［13］進行評價：此評分系統包括殘余畸形、主觀感受、并發(fā)癥及腕關節(jié)活動度等4 個方面的評估內容, 總分 0～24 分, 0～2 分為優(yōu), 3～8 分為良, 9～14 分為可, ≥15 分為差, 分值越低表示腕關節(jié)功能越好。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括骨遲緩愈合與不愈合、畸形愈合、再移位、骺早閉、成角、周圍神經損傷、感染、皮疹、壓瘡等。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料先進行ShaPiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗, 如服從正態(tài)分布, 采用獨立樣本t 檢驗,再進行方差齊性F 檢驗, 若方差齊采用t 檢驗, 若方差不齊改用t'檢驗或秩和檢驗, 組內治療前后比較采用配對t 檢驗, 對于同一組患兒的同一個指標在不同時間點進行多次測量, 前后重復測量的次數≥3 次時采用重復測量資料的方差分析, 重復測量資料的方差分析包含：Shapiro-Wilk 檢驗是否符合正態(tài)分布, Levene 檢驗計量資料方差是否齊性, 球形度檢驗進行組內效應分析, Bonferroni 檢驗多重數據事后比較。計數資料以百分率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒VAS 評分比較 經Shapiro-Wilk 檢驗及Levene 檢驗, 兩組VAS 評分符合正態(tài)分布, 各節(jié)點評分方差齊。經重復測定方差提示方差齊(Mauchly's W=0.992, P=0.074＞0.05), 采用球形度檢驗進行組內效應分析, 兩組各節(jié)點VAS 評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05), 且評分均隨時間推移而降低, 同時組間差異與測量次數間有顯著性交互效應。經Bonferroni 檢驗提示, 治療前兩組VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05), 組間效應分析提示兩組總體VAS 評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療第3、7 天, 觀察組VAS 評分低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒VAS 評分比較( ±s, 分)

表2 兩組患兒VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數總體治療前治療第3 天治療第7 天觀察組40 5.480±0.262a7.130±1.490 5.430±1.740a 3.900±1.680a對照組406.240±0.2627.270±1.5506.230±1.6405.200±1.860 F 4.1870.1954.48210.805 P 0.0440.6600.0370.002

2.2 兩組骨性愈合時間、去除固定物時間比較 所有患兒骨折在8～14 周內愈合, 平均骨性愈合時間為12.385 周, 兩組骨性愈合時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患兒骨折在4～6 周去除固定物, 平均去除固定物時間為5.005 周, 兩組去除固定物時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組骨性愈合時間、去除固定物時間比較( ±s, 周)

表3 兩組骨性愈合時間、去除固定物時間比較( ±s, 周)

注：兩組比較, P＞0.05；兩組去除固定物時間數據方差不齊, 采用U 檢驗

組別例數骨性愈合時間去除固定物時間觀察組4012.34±1.214.95±0.96對照組4012.43±1.245.06±0.07 t/U0.389726.000 P 0.7430.454

2.3 兩組腕關節(jié)活動度比較 末次隨訪時, 兩組均能較滿意地恢復掌傾角、尺偏角和腕關節(jié)功能活動。兩組掌傾角、尺偏角以及腕關節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患兒腕關節(jié)活動度比較( ±s, °)

表4 兩組患兒腕關節(jié)活動度比較( ±s, °)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數掌傾角尺偏角掌屈背伸橈偏尺偏旋前旋后觀察組4012.43±1.34 22.43±1.34 55.50±1.71 48.85±1.81 24.98±1.48 33.93±1.51 86.03±1.07 82.93±1.02對照組4012.58±1.43 22.58±1.32 55.48±1.68 48.93±1.70 24.78±1.17 34.02±1.48 85.90±1.01 82.98±0.99 t 0.4840.5040.0530.2040.6700.2690.5590.222 P 0.6300.6150.9580.8390.5050.7880.5780.825

2.4 兩組療效比較 兩組臨床療效比較差異無統計學意義(Mann-Whitney U=691.500, P=0.242＞0.05)；兩組優(yōu)良率比較差異無統計學意義(χ2=0.556, P=0.456＞0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效比較(n,, %)

表5 兩組臨床療效比較(n,, %)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數療效 -R優(yōu)良率優(yōu)良可差觀察組4024133037.7992.5對照組4019165043.2187.5 U/χ2691.5000.556 P 0.2420.456

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未出現骨遲緩愈合與不愈合、畸形愈合、骺早閉。觀察組出現1 例皮疹, 對照組3 例, 予硼酸外敷、口服抗過敏藥對癥治療恢復。觀察組1 例壓瘡修剪石膏突出部、對照組2 例壓瘡調整壓墊, 并予換藥外敷黃油紗后愈合；觀察組出現1 例橈神經淺支損傷, 表現為局部支配區(qū)感覺障礙, 予營養(yǎng)輸注后恢復；觀察組術后出現2 例針孔一般細菌感染, 于功能鍛煉時出現疼痛明顯并滲液, 予針孔換藥后針孔干潔, 功能鍛練時疼痛明顯減輕。觀察組無再移位和成角出現。對照組中5 例出現復位固定后2 周內再移位, 予手法調整后未再移位；對照組中3 例復位固定2～3 周出現10°以內不同程度成角, 予調整壓墊后恢復未再調整。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率12.5%低于對照組的35.0%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

兒童橈骨遠端骨骺骨折一般通過閉合復位外固定可以取得較滿意的療效, 但外固定在傷肢腫脹減退、功能活動時容易出現移位, 復位后再移位發(fā)生率較高,在臨近骨骼成熟的兒童中重塑畸形的可能性變?。?0］,同時兒童依從性較差, 小夾板或石膏外固定經常有發(fā)生骨折復位后再移位的潛在風險, 多次復位會導致骨骺損傷加重。因此, 維持有效復位, 是此類骨折早期治療的重點, 因此部分學者采用克氏針內固定治療［11］,經皮內固定可有效維持骨折穩(wěn)定復位, 避免了再移位復位, 減少了醫(yī)源性骨骺生長阻滯的發(fā)生風險［2］。

兒童遠端骨折, 大部分選擇一般門診閉合復位治療, 但非麻醉非透視下, 復位要求高, 復位質量要求術者經驗豐富, 以避免反復復位。影響復位后復位丟失的因素較多, 包括石膏塑型不良、夾板扎帶松緊度、肢體腫脹程度等［12-16］。麻醉透視下整復骨折, 可以充分放松肌肉張力, 充分評估折斷位置, 克氏針穿行定位規(guī)劃準確, 術中手法復位和經皮穿針操作比較容易一次性成功, 避免了多次手法或穿針出現加重骺板損傷,復位要盡早、輕柔、一次性準確復位, 以減輕骨折周圍軟組織腫脹消退, 利于功能鍛練［17-19］。

本研究中, 兩組骨折愈合時間、去除固定物時間、優(yōu)良率、掌傾角、尺偏角以及腕關節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度比較差異無統計學意義(P＞0.05),提示閉合復位外固定仍然是橈骨遠端骨骺骨折有效的治療方式。但在早期疼痛改善方面, 治療第3、7 天,觀察組VAS 評分低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后石膏固定能夠適應肢體外形特點塑型, 不再需要增加壓墊, 能夠在畸形糾正后盡量減輕壓迫, 促進腫脹減輕, 利于疼痛緩解。而對照組復位維持需要靠夾板、扎帶、棉花壓墊的共同作用, 復位后局部仍有不同程度的壓迫, 相比而言不利于腫脹消退和疼痛緩解。

在并發(fā)癥方面, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率12.5%低于對照組的35.0%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組未出現骨折再移位, 而對照組出現5 例。夾板、扎帶、壓墊結合在產生大小、方向不同的杠桿力和壓力的同時, 需要適應肢體腫脹程度以及壓墊形變影像和要求,動態(tài)調整, 才能更好地維持復位后的位置, 這要求復位后需要準確、隨時動態(tài)評估和操作, 因此及時、規(guī)律的復診尤為重要, 在損傷初期腫脹明顯, 隨著腫脹消退, 出現外固定松動導致復位丟失的風險增高；而觀察組克氏針交叉固定確保骨折復位良好的穩(wěn)定性, 同時也利于早期功能鍛練。有研究者指出閉合復位結合克氏針內固定、石膏外固定治療橈骨遠端骨折, 具有固定牢固、對周圍組織和骨骺損傷小等優(yōu)點, 是值得臨床推薦的有效治療方法［12］, Sengab 等［20］在通過研究1256 例兒童橈骨遠端骨骺骨折的一項 Meta 分析中指出, 對于存在骨折復位后再移位傾向者予克氏針內固定, 能大大降低骨折再移位的風險。同時本研究觀察組出現克氏針針孔感染, 主要是置釘位置欠佳所致,1 例橈神經損傷情況, 提示雖然克氏針能提供良好穩(wěn)定復位, 但是對于置釘質量和位置要求較高。要求手術不能有過多或過長的克氏針外露, 減少感染幾率, 同時克氏針的直徑＜2.0 mm, 以免過粗的克氏針導致骨骺損傷、骨橋形成、骨骺早閉等風險。盡管克氏針無法避開骨骺入針, 術者既要嚴密觀察橈骨遠端骺板發(fā)育情況, 同時要求注意入針點在從lsster 結節(jié)進釘時出現損傷伸拇長肌腱的可能, 從橈骨外側入釘時應注意避免損傷橈神經淺支；而在處理針尾時注意長度、角度適宜,既方便取出, 同時還要避免壓迫皮膚。

閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童橈骨遠端骨骺骨折, 操作技術相對簡單, 可重復性較強, 固定效果可靠, 創(chuàng)傷較小, 并發(fā)癥較少, 可以作為此類骨折的一種好的治療方法。由于本研究為單中心研究, 病例樣本小, 隨訪時間較短, 需要進一步總結, 不斷積累資料經驗, 并長期隨訪研究來進一步驗證。

4 附病例報告

患兒, 男, 12 歲, 不慎平地跌倒致右腕部腫痛畸形、活動受限2 h 于2021 年7 月3 日入院。入院查體：右腕腫脹明顯, 腕關節(jié)壓痛敏銳, 縱軸沖擊痛, 局部可及骨擦感, 右腕、活動受限, 橈動脈搏動可及, 指動、血運、感覺正常。來院時X 線片示：右橈骨遠端骨折,向橈側掌側移位、重疊, 向尺側背側成角。見圖1A、1B 箭頭。入院后排除手術禁忌證在手術室臂叢神經阻滯下右橈骨遠端骨折閉合復位克氏針內固定術, 術后石膏外固定。見圖1C、1D。1.5 個月時復查X 片, 提示對位對線好, 見骨痂生長, 基本愈合, 予去除克氏針、石膏固定。見圖1E、1F。術后3 個月時復查見骨折愈合。見圖1G、1H。并拆除固定物。

圖1 閉合復位克氏針內固定石膏外固定