乳磨牙根管治療后4 種不同修復(fù)方式療效的比較

路朋，姚睿，，吳雙

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.天津市口腔醫(yī)院兒童口腔科，天津 300041）

由于兒童乳牙的解剖生理特點(diǎn)、兒童的飲食習(xí)慣和口腔衛(wèi)生等原因，兒童齲齒已成為兒童口腔科臨床常見疾病[1]。乳牙的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)礦化度明顯低于恒牙且厚度明顯低于恒牙，所以一旦發(fā)生齲齒，發(fā)展速度非?？欤芸鞎暗窖浪柙斐奢^為嚴(yán)重的牙髓炎和根尖周炎[2]，而乳磨牙根管治療（root canal therapy，RCT）術(shù)是目前治療乳磨牙牙髓疾病的最為有效的治療方式，臨床實(shí)踐及研究證實(shí)，RCT 術(shù)后短期或者長期的冠部封閉不良、牙體修復(fù)不良，均可能導(dǎo)致RCT 的失敗[3]。因此，乳磨牙RCT 后不同修復(fù)方式的選擇正確與否格外重要。目前臨床上主要修復(fù)方式有：玻璃離子充填、光固化樹脂充填、金屬嵌體修復(fù)、金屬預(yù)成冠（preformed metal crown，PMC）修復(fù)等。近年來乳磨牙RCT 后如何修復(fù)已成為廣大兒牙醫(yī)生爭議的話題。因此，本研究就玻璃離子充填、光固化樹脂充填、金屬高嵌體、PMC 4 種不同方式修復(fù)乳磨牙RCT 后的牙體缺損進(jìn)行比較分析，為臨床選擇提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究方案經(jīng)天津市口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入2018 年12 月—2020 年3 月期間收治的乳磨牙RCT 后的患者183 例，共計(jì)453 顆乳磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒乳磨牙經(jīng)過完善RCT。（2）咬關(guān)系正常，鄰牙牙周情況良好。（3）患兒家屬均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒咬關(guān)系異常。（2）存在牙槽骨骨折。（3）失訪或隨訪資料不全[4]。采用隨機(jī)數(shù)字法將患牙分為玻璃離子充填（n=108）、光固化樹脂充填（n=110）、金屬高嵌體（n=115）、PMC 修復(fù)（n=120）4 組，見表1。

表1 4 組患兒一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of four groups of children

1.2 方法 4 組患牙均去凈的壞死組織并進(jìn)行有效RCT；玻璃離子組患牙預(yù)備洞形，對洞形進(jìn)行消毒并吹干，嚴(yán)格按照說明書比例要求將粉、液混合后使用，修整外形，涂布凡士林隔濕。復(fù)合樹脂組隔濕后消毒，利用玻璃離子髓腔墊底，預(yù)備固位形與抗力形，用粘接劑處理窩洞后逐層充填光照，修整外形，調(diào)整咬并拋光。金屬高嵌體組玻璃離子墊底，不同的缺損程度的患牙進(jìn)行相應(yīng)的牙體預(yù)備。硅橡膠取印，暫閉窩洞。送至技工室制作金屬高嵌體，制作完成后聯(lián)系患者復(fù)診，試戴金屬高嵌體，如沒有明顯問題則調(diào)節(jié)咬高度至無明顯咬高點(diǎn)，拋光并消毒窩洞，用樹脂加強(qiáng)型玻璃離子粘接金屬高嵌體。PMC 組患兒多為難以配合患兒，本研究采用在日間麻醉下，乳磨牙一次法RCT 術(shù)，即在日間麻醉下進(jìn)行乳磨牙的開髓、拔髓、根管預(yù)備、根管充填。RCT 后患牙先用玻璃離子充填，然后針對患牙不同的缺損程度，牙體預(yù)備后試戴PMC，必要時進(jìn)行邊緣修整、拋光，確認(rèn)PMC 試戴合適后，調(diào)拌樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀進(jìn)行粘接，去除多余粘接劑，光照20 s。根據(jù)改良的美國公共衛(wèi)生署（United States Public Health service，USPHS）觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)[5-6（]見表2）對修復(fù)體進(jìn)行評價。

表2 根據(jù)改良USPHS 標(biāo)準(zhǔn)對牙體進(jìn)行評價Tab 2 The teeth were evaluated according to the improved USPHS standard

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPASS 22.0 軟件對所獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)T≥5 并且總樣本量n≥40，用pearson χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)1≤T＜5 且n≥40 用連續(xù)性校正的χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；如有理論頻數(shù)T＜1 或n＜40，則用Fisher's 檢驗(yàn)。當(dāng)總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時，進(jìn)一步用Z 檢驗(yàn)做組間兩兩比較。無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則不再做組間兩兩比較。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示。當(dāng)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功率分析 根據(jù)表3 顯示，4 種不同修復(fù)方式隨著時間的推移而有所不同，治療后3～6 個月成功率較好，成功率在92%以上，尤其是PMC 組成功率達(dá)到98.33%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示4 種不同修復(fù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是修復(fù)1 年后4 種不同修復(fù)方式成功率均有不同程度下降。PMC 組修復(fù)效果最好，其次是金屬高嵌體組。2 年后復(fù)查結(jié)果顯示PMC 組成功率高達(dá)95.83%，明顯高于其他3 組（P＜0.05）。PMC 組修復(fù)效果最好，玻璃離子組修復(fù)效果最差。

表3 4 組修復(fù)完成后不同時間段效果分析［n（%）］Tab 3 Effect analysis of four groups in different time periods after repair[n（%）]

2.2 不同時間段對牙體情況評價結(jié)果分析 由表4 可見，修復(fù)3 個月后，牙周健康狀況、修復(fù)體外形完整情況、牙體組織完整情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有無繼發(fā)齲、邊緣密合情況、鄰接關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在牙周健康狀況方面乳磨牙嵌體修復(fù)方式最好，其次是光固化樹脂方式。修復(fù)體外形完整情況方面，PMC 修復(fù)方式最好。牙體組織完整方面，PMC 修復(fù)方式最好。由表5 可見，修復(fù)6 個月后，邊緣密合情況、牙周健康狀況、修復(fù)體外形完整情況、牙體組織完整情況、鄰接關(guān)系均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），金屬高嵌體、PMC 修復(fù)方式在邊緣密合情況、牙周健康狀況、修復(fù)體外形完整情況、牙體組織完整情況、鄰接關(guān)系均優(yōu)于光固化樹脂和玻璃離子兩種方式。由表6、7 可見，修復(fù)1 年后和2 年后在牙周健康狀況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在其他方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。金屬高嵌體、PMC 修復(fù)方式在齲齒率、邊緣密合情況、修復(fù)體外形完整情況、牙體組織完整情況、鄰接關(guān)系均優(yōu)于光固化樹脂和玻璃離子兩種修復(fù)方式。金屬高嵌體、PMC 修復(fù)方式優(yōu)于光固化樹脂和玻璃離子修復(fù)方式，隨著時間推移，4 種修復(fù)方式在不同牙體情況方面有不同效果且差異明顯。

表4 3 個月后4 種不同修復(fù)方式的牙體評價結(jié)果分析［n（%）］Tab 4 Analysis of dental evaluation results of four different restoration methods after 3 months[n（%）]

表5 6 個月后4 種不同修復(fù)方式的牙體評價結(jié)果分析［n（%）］Tab 5 Analysis of dental evaluation results of four different restoration methods after 6 months[n（%）]

表6 1 年后4 種不同修復(fù)方式的牙體評價結(jié)果分析［n（%）］Tab 6 Analysis of dental evaluation results of four different restoration methods after one year[n（%）]

表7 2 年后4 種不同修復(fù)方式的牙體評價結(jié)果分析［n（%）］Tab 7 Analysis of dental evaluation results of four different restoration methods after 2 years[n（%）]

3 討論

齲齒是全世界兒童最常見的口腔疾病之一，而乳牙最常見的齲齒部位是乳牙磨牙的鄰面[7]。乳牙齲病早期一般無自覺癥狀，部分患兒家長保護(hù)乳牙意識薄弱，待就診時多已波及牙神經(jīng)，導(dǎo)致牙齒疼痛甚至根尖膿腫，此時需行RCT 后再行修復(fù)。因患兒的年齡不同、牙體缺損程度各異以及不同的配合程度，兒牙醫(yī)生會根據(jù)患兒的具體情況同患兒家長進(jìn)行有效溝通后以確定修復(fù)方式。目前，RCT 后乳磨牙常見的修復(fù)方式有：玻璃離子充填治療、光固化樹脂充填治療、嵌體修復(fù)和預(yù)成冠修復(fù)。本研究顯示對于4 種不同方式修復(fù)RCT 后的乳磨牙，修復(fù)完成后3 個月4 組無明顯差異；修復(fù)完成后2 年P(guān)MC效果最佳，其次為金屬嵌體，玻璃離子充填與光固化樹脂修復(fù)效果相似。

玻璃離子水門汀與牙體組織間主要是依靠離子反應(yīng)結(jié)合[8]，離子鍵與氫鍵的結(jié)合形式穩(wěn)定且長久，但是，玻璃離子水門汀是一種親水性材料，需要患兒能夠配合醫(yī)生完成操作，否則會出現(xiàn)隔濕效果差，在固化初期時吸水，導(dǎo)致玻璃離子水門汀的明顯硬度降低，并且相應(yīng)的溶解度也會增加[9]。因此，玻璃離子水門汀充填的長期充填效果往往不佳。

光固化復(fù)合樹脂材料的顏色和牙齒類似，它的基本原理是通過酸蝕凝固后形成的樹脂突和牙釉質(zhì)嵌合，而產(chǎn)生的粘接效果。但因?yàn)楣夤袒瘡?fù)合樹脂的聚合收縮，在牙體組織界面上容易形成裂隙，同時細(xì)菌微生物也能夠透過裂隙的向內(nèi)侵蝕，而產(chǎn)生后繼發(fā)齲[10]。特別是由于患兒年紀(jì)小，配合程度低，導(dǎo)致充填治療的困難加重。

金屬嵌體組選擇的金屬材料是鈷鉻合金，金屬嵌體優(yōu)點(diǎn)如下：（1）金屬嵌體組的整個治療過程無需注射局麻藥物，無痛，并且全程不使用尖銳器械，患兒易接受并能完成相應(yīng)配合。（2）金屬嵌體化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在口腔內(nèi)不易降解或腐蝕。（3）金屬嵌體要覆蓋所有牙尖，可以降低牙折風(fēng)險(xiǎn)，有效保護(hù)剩余牙體組織[11-12]。當(dāng)然，金屬嵌體缺點(diǎn)也同樣明顯：（1）金屬嵌體的顏色與自然牙有明顯差異，美觀程度較低，少數(shù)患兒家長不接受。（2）金屬嵌體需送至技工室加工制作，不能當(dāng)天結(jié)束治療，增加了患者的就診次數(shù)。本研究所有患牙均經(jīng)過有效RCT，所以髓室固位形的制作可以有效降低對粘接的要求。本研究中金屬嵌體主要失敗原因?yàn)樾迯?fù)體脫落，而脫落原因多為牙體缺損過多，機(jī)械固位力不足所致，因此，作為接診醫(yī)生對于適應(yīng)證的把握極為關(guān)鍵，不要受患者家長的影響，做到耐心與患者溝通，讓患者家屬充分理解。

PMC 有一定的彈性，操作醫(yī)師可依據(jù)患兒乳磨牙的大小選擇不同型號，且PMC 的頸部呈收縮狀，表面十分光滑，邊緣密合性較為理想[13-14]。雖然在患兒口內(nèi)的操作時間相對較短，但是在試戴過程中可能會出現(xiàn)明顯疼痛，且部分患兒可能出現(xiàn)明顯的牙齦出血，因此，預(yù)成冠適應(yīng)證患兒多采用一步法RCT 后立即預(yù)成冠修復(fù)，即日間麻醉下開髓、根管預(yù)備、根管充填、玻璃離子充填、預(yù)成冠修復(fù)。這樣可以一次性治療多顆患牙，且不存在患兒配合不佳的問題，適合口內(nèi)存在多顆患牙的兒童。PMC 修復(fù)的固位力主要依靠冠的環(huán)抱固位，它的固位良好且不易脫落，粘接劑可以有效填充預(yù)成冠與牙體間隙，封閉效果良好且繼發(fā)齲相對較少。PMC 邊緣不適宜時會明顯刺激牙齦，出現(xiàn)壓迫牙齦、牙齦發(fā)白的現(xiàn)象，影響修復(fù)效果。常用粘接材料有：傳統(tǒng)的玻璃離子水門汀、聚羧酸鋅水門汀以及樹脂改良型玻璃離子水門汀[15]。對于患兒家長來說，PMC 最大缺點(diǎn)是其顏色為金屬色，不美觀，難以接受[16]。部分患兒家長難以接受全麻治療或者患兒年齡較小不能配合局麻注射的行為，這種情況建議金屬嵌體修復(fù)。

基于本研究，在此提出以下建議：（1）能夠配合完成預(yù)成冠修復(fù)的患牙優(yōu)先選擇PMC 修復(fù)。（2）對于不能配合完成PMC 的患兒且存在患牙大面積缺損，建議選擇金屬嵌體修復(fù)，注意充分利用髓腔固位，減少修復(fù)體脫落。（3）對于剩余牙體組織較多，有足夠固位形和抗力形患牙可酌情考慮費(fèi)用較低的玻璃離子充填或者光固化樹脂充填。