• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理聯(lián)合控制性低中心靜脈壓在肝切除術(shù)中的應(yīng)用

    2023-04-29 20:16:10高苑淞楊柳吳悠張娜田春
    臨床肝膽病雜志 2023年4期
    關(guān)鍵詞:再灌注損傷

    高苑淞 楊柳 吳悠 張娜 田春

    摘要:目的 評價遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理(RIPC) 聯(lián)合控制性低中心靜脈壓(CLCVP)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2021年5月—2022年4月?lián)衿谠谥貞c醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院行部分肝切除術(shù)患者80例,采用隨機(jī)數(shù)表法分成對照組(C組)、CLCVP組(L組)、RIPC組(R組)、RIPC聯(lián)合CLCVP組(RL組),每組 20 例。L組接受CLCVP干預(yù),R組接受RIPC干預(yù),RL組同時接受CLCVP和RIPC干預(yù)。比較患者術(shù)前第1 天 (D0)、術(shù)后第 1 天 (D1)、術(shù)后第 3 天 (D3)、術(shù)后第 5 天 (D5)、術(shù)后第 7 天(D7) TNFα、ALT、AST、TBil和患者圍術(shù)期一般情況。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量方差分析,偏態(tài)分布的計量資料組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 RL組患者手術(shù)持續(xù)時間(H=14.278, P=0.015)、總輸液量(H=24.175, P=0.001)、出血估計量(H=45.625, P<0.001)均低于R組。分組和時間因素對四組患者TNFα、ALT、AST均具有顯著交互作用 (P值分別為<0.001、0.010、0.012)。RL組患者D1的TNFα均低于L組(P值均<0.001)。RL組患者D1(P=0.008)、D7(P<0.001)ALT水平均低于L組。結(jié)論 RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)能夠有效減少肝切除術(shù)患者術(shù)中出血量,提供清晰手術(shù)視野和縮短手術(shù)時間;同時還能通過降低患者TNFα,抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),但不能有效減輕CLCVP技術(shù)下肝切除術(shù)后的肝缺血-再灌注損傷。

    關(guān)鍵詞:缺血預(yù)處理; 中心靜脈壓; 再灌注損傷; 肝切除術(shù)

    基金項(xiàng)目:重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2020FYYX033); 重慶市永川區(qū)自然科學(xué)基金(Ycstc, 2020nb0229)

    Application of remote ischemic preconditioning combined with controlled low central venous pressure in hepatectomy

    GAO Yuansong, YANG Liu, WU You, ZHANG Na, TIAN Chun. (Department of Anesthesiology, Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University, Chongqing 402160, China)

    Corresponding author:

    TIAN Chun, Tianchun314@163.com (ORCID:0000-0001-9107-167X)

    Abstract:

    Objective To investigate the application effect of remote ischemic preconditioning (RIPC) combined with controlled low central venous pressure (CLCVP) in hepatectomy. Methods A total of 80 patients who underwent elective partial hepatectomy in Yougchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University? from May 2021 to April 2022 were enrolled and divided into control group (group C), CLCVP group (group L), RIPC group (group R), and RIPC+CLCVP group (group RL) using a random number table, with 20 patients in each group. The patients in group L received CLCVP, those in group R received RIPC, and those in group RL received both CLCVP and RIPC. The patients were compared in terms of perioperative general status and the levels of tumor necrosis factor-α (TNFα), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), and total bilirubin on preoperative day 1(D0), postoperative day 1(D1), postoperative day 3(D3), postoperative day 5(D5), and postoperative day 7(D7). A one-way analysis of variance or a repeated measures analysis of variance was used for comparison of normally distributed continuous data between groups, and the Kruskal-Wallis H test was used for comparison of continuous data with skewed distribution between groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data. Results Compared with group R, group RL had a significantly shorter time of operation (H=14.278, P=0.015), a significantly lower total infusion volume (H=24.175, P=0.001), and a significantly lower estimated blood loss (H=45.625, P<0.001). Group and time factors had significant interaction effects on TNFα, ALT, and AST in the four groups (P<0.001;? P=0.010; P=0.012). Group RL had a significantly lower level of TNFα than group L on?? D1(P<0.001) and D3(P<0.001). Group RL had a significantly lower level of ALT than group L on D1(P=0.008) and D7(P<0.001). Conclusion For patients undergoing hepatectomy, RIPC combined with CLCVP can effectively reduce intraoperative blood loss, provide a clear surgical field, and shorten the time of operation; meanwhile, it can also inhibit inflammatory response by reducing TNFα, but it cannot effectively alleviate hepatic ischemia-reperfusion injury after hepatectomy under the context of CLCVP.

    Key words:

    Ischemic Preconditioning; Central Venous Pressure; Reperfusion Injury; Hepatectomy

    Research funding:

    Chongqing Municipal Science and Health Joint Medical Research Project of China (2020FYYX033); The Science Foundation of Yongchuan, Chongqing (Ycstc, 2020nb0229)

    2020年全球癌癥監(jiān)測數(shù)據(jù)[1]顯示,肝癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第5位(發(fā)病率為9.5/10萬),死亡率居所有惡性腫瘤第3位(死亡率為8.7/10萬)[1]。目前,肝切除術(shù)仍是治療原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌最基礎(chǔ)有效的治療方法,對于早、中期局限性肝癌患者,可以將腫瘤完全切除而顯著改善其預(yù)后[2-3]。尤其是精準(zhǔn)肝切除術(shù)理念[4]的提出,使得高齡患者同樣可以獲益[5-6]。在肝切除術(shù)中借助控制性低中心靜脈壓(control low central venous pressure, CLCVP)技術(shù)可以有效減少肝切除期間的出血量,提供清晰手術(shù)視野,在國內(nèi)外的研究報道中均已得到證實(shí)[7-8]。但值得關(guān)注的是,患者也往往因CLCVP、術(shù)中肝損傷、術(shù)中輸血等因素,易發(fā)生肝缺血-再灌注損傷(hepatic ischemia-reperfusion injury, HIRI)[9-10]。HIRI是肝切除術(shù)的主要并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡的主要原因之一[11]。有臨床研究[12-13]顯示遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理(remote ischemic preconditioning,RIPC) 對心臟手術(shù)患者心肌缺血-再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury, IRI)具有保護(hù)作用,但將RIPC作為保護(hù)性治療策略應(yīng)用于CLCVP下肝臟手術(shù)的臨床研究暫未見報道。因此,本研究旨在探討RIPC 聯(lián)合CLCVP技術(shù)用于肝切除術(shù)中的有效性和安全性,為減少肝切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù),改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量提供新的思路。本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號:ChiCTR2100043322)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 選取2021年5月—2022年4月?lián)衿谠诒驹盒胁糠指吻谐g(shù)患者80例,采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組(C組)、CLCVP組(L組)、RIPC組(R組)、RIPC聯(lián)合CLCVP組(RL組),每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA Ⅱ~Ⅲ級;年齡 45~75 歲;心功能NYHA Ⅱ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):肢體有殘缺者或患有影響上肢功能的外周血管疾病者;嚴(yán)重心律失?;驀?yán)重心肺功能不全者;嚴(yán)重肝腎功能異常者;既往有心腦血管意外者;既往有神經(jīng)免疫系統(tǒng)疾病者;患者或其家屬拒絕參加本項(xiàng)目者。剔除標(biāo)準(zhǔn):各種原因?qū)е滦瓒问中g(shù)或術(shù)中改變術(shù)式切除其他器官組織的病例。

    1.2 麻醉方法 所有患者均未接受術(shù)前用藥,入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、外周血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)等。局麻后超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管,實(shí)時監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖(宜昌人福醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字 H20067040, 2 mL ∶2 mg)0.05 mg/kg,依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè),國藥準(zhǔn)字 H20028511, 10 mL ∶20 mg) 0.15~0.3 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20054171,1 mL ∶50 μg)0.3~0.4 μg/kg,羅庫溴銨(浙江仙琚制藥,國藥準(zhǔn)字 H20093186, 5 mL ∶50 mg)0.6 mg/kg依次靜注??梢暫礴R下氣管插管,連接麻醉機(jī)(Drager Fabius plus, 國械注準(zhǔn)20163541068)機(jī)械通氣,維持PetCO2在35~45 mmHg。超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure, CVP),鼻咽溫探頭監(jiān)測體溫。靜脈泵注丙泊酚(西安力邦制藥,國藥準(zhǔn)字 H19990282, 20 mL ∶200 mg) 4~8 mg· kg-1· h-1、舒芬太尼0.3~0.4 μg· kg-1· h-1、七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字 H20070172, 120 mL)1%~2%吸入維持,術(shù)中間斷靜注羅庫溴銨(40~50 min,0.15 mg/kg)維持肌松,維持 BIS值在 40~50。根據(jù)出血量、尿量、MAP綜合液體管理,監(jiān)測血?dú)夥治?,必要時輸注成分血液制品(血紅蛋白水平低于70 g/L開始輸血),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)中肝實(shí)質(zhì)離斷時采用 Pringle 方法(無創(chuàng)夾閉第一肝門門靜脈和肝動脈,每阻斷15 min后需開放5 min)阻斷肝臟血供[8,14]。C組采用傳統(tǒng)麻醉管理方法,CVP 維持正常水平(6~12 cmH2O)。L組和RL組在肝實(shí)質(zhì)完全離斷前嚴(yán)格限制性液體輸入,控制在1~2 mL· kg-1· h-1,采取反Trendelenburg 體位(15°頭高腳低左傾位),聯(lián)合硝酸甘油(白云山明興制藥,國藥準(zhǔn)字H44020569,1 mL ∶5 mg) 0.1~0.3 μg· kg-1· h-1將CVP維持在0~5 cmH2O,肝實(shí)質(zhì)完全離斷且創(chuàng)面止血徹底后迅速按晶體膠體1∶1補(bǔ)液(復(fù)方氯化鈉: 太極西南藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H50021611; 聚明膠肽:華龍生物制藥,國藥準(zhǔn)字H42020002,500 mL ∶3.2 g)使CVP恢復(fù)并維持在6~12 cmH2O。R組和RL組在手術(shù)開始前進(jìn)行RIPC處理,將麻醉監(jiān)護(hù)儀(Mindray T8,國械準(zhǔn)字2012第3211101號)袖帶系于患者右上肢肘上 2~3 cm處,充氣加壓至200 mmHg,以遠(yuǎn)端橈動脈搏動不能被觸及或脈搏氧飽和度不能測量為準(zhǔn),持續(xù)5 min,然后袖帶排氣恢復(fù)上肢血流,持續(xù) 5 min,共進(jìn)行 3個循環(huán),總用時約 30 min。C組和L組在手術(shù)開始前同樣將袖帶系于患者右上肢肘上 2~3 cm處30 min,但不進(jìn)行充氣排氣操作。所有患者的麻醉手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師完成。若術(shù)中需要,使用去甲腎上腺素(遠(yuǎn)大醫(yī)藥,H42021301,1 mL ∶2 mg)、麻黃堿(太極西南藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H50021774,1 mL ∶30 mg)、多巴胺(未來藥物開發(fā)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041357,20 mg)、呋塞米(五洲通藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20051478,20 mg)等藥物維持患者M(jìn)AP > 60 mmHg 且尿量>1 mL· kg-1· h-1。

    1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前第1 天 (D0)、術(shù)后第 1天(D1)、術(shù)后第3天(D3)、術(shù)后第5天(D5)、術(shù)后第7天(D7) 經(jīng)外周靜脈用EDTA- K2管采血1管,低溫下離心20 min(4 ℃,3 000 r/min),收集上清液-80 ℃保存,直至最后運(yùn)用ELISA法測定TNFα(Rndsystems, Human TNF-alpha DuoSet ELISA, DY210-05)。同時于上述時間點(diǎn)用無添加劑的干燥真空管采血1管,使用日立7600-210全自動生化分析儀測定血清 AST、 ALT、TBil。記錄患者圍術(shù)期一般資料,包括基線特征資料、手術(shù)時間、肝臟血供阻斷時間、肝臟切除范圍、術(shù)中出血和輸血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用雙人雙錄形式,將研究結(jié)果資料建立成excel數(shù)據(jù)庫后,應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示,多組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量方差分析,組內(nèi)采取 LSD-t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計量資料以M(P25~P75)表示,組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。重復(fù)多個比較進(jìn)行Bonferroni校正后分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 納入80例患者中男 51 例,女 29 例。四組患者性別比、年齡、BMI、ASA分級、既往合并癥、D0的生化檢查等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均> 0.05)(表1)。

    2.2 四組患者麻醉手術(shù)一般情況比較 所有患者均成功完成麻醉手術(shù),且復(fù)蘇后安返病房。四組患者術(shù)中肝臟血供阻斷時間、肝臟切除范圍、術(shù)中尿量、輸血患者例數(shù)、使用升壓藥患者例數(shù)、使用呋塞米患者例數(shù)、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。與C組比較,L、RL組患者的手術(shù)持續(xù)時間、總輸液量、出血估計量均明顯降低(P值均<0.05);與R組比較,L、RL組患者的手術(shù)持續(xù)時間、總輸液量、出血估計量均明顯降低(P值均<0.05)。R組患者碳酸氫鈉輸入量低于L組,蘇醒延遲例數(shù)低于C、L組(P值均<0.05)(表2)。

    2.3 四組患者肝功能指標(biāo)比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,分組和時間因素對四組患者TNFα、ALT、AST均具有顯著交互作用(P值分別為<0.001、0.010、0.012);對TBil無明顯交互作用(P=0.051),但時間因素效應(yīng)顯著(P<0.001)。對多個比較進(jìn)行Bonferroni校正(定義P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義)后分析顯示,四組患者手術(shù)前后TNFα、ALT、AST、

    TBil均有明顯變化,其中TNFα、ALT、AST峰值出現(xiàn)在D1,組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為<0.001、0.006、0.008);TBil峰值出現(xiàn)在D3,組間比較進(jìn)行Bonferroni校正后無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)(圖1)。

    四組患者D0的TNFα、ALT 、AST、TBil水平比較均無明顯差異(P值均>0.05),具有可比性。RL組患者D1(P<0.001)、D3(P<0.001)的TNFα低于L組。RL組患者D1(P=0.008)、D7(P<0.001)的ALT低于L組;RL組與L組患者D3、D5的ALT,D1、D3、D5、D7的AST組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。四組患者各時間點(diǎn)TBil組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.01)(圖1)。本研究共有15例患者在術(shù)中使用了升壓藥治療(包括C組3例、L組6例、R組2例、RL組4例),排除上述患者后再進(jìn)行分析比較,得到的結(jié)果與原始分析結(jié)果類似。

    3 討論

    人體肝臟血供豐富,血管復(fù)雜、肝血竇數(shù)量龐大,同時肝實(shí)質(zhì)脆性大,因此肝切除術(shù)中如何有效避免損傷血管,控制術(shù)中出血量是外科醫(yī)師面臨的一大主要問題。CVP即胸腔內(nèi)上、下腔靜脈靠近右心房處的壓力,正常范圍為6~12 cmH2O,可用于反映右心室的前負(fù)荷。在肝切除術(shù)中阻斷第一肝門后,肝實(shí)質(zhì)離斷面的出血主要來自肝血竇和肝靜脈,CVP可間接反映其壓力,有效控制CVP水平能夠減少術(shù)中出血,在此理論基礎(chǔ)上,CLCVP技術(shù)這一概念得以提出[15]。CLCVP是指通過某種方法和/或麻醉相關(guān)藥物使CVP維持在0~5 cmH2O水平,同時MAP>60 mmHg,從而減少術(shù)中出血而不影響機(jī)體重要器官血流灌注的技術(shù)。大量臨床研究[8,16-17]表明,CLCVP技術(shù)在肝切除手術(shù)中可以顯著減少術(shù)中出血量,為肝切除手術(shù)提供清晰的手術(shù)視野。但具體如何實(shí)施CLCVP技術(shù),目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7,18]。本研究中主要通過反Trendelenburg體位聯(lián)合外科醫(yī)師Pringle手法,加上麻醉醫(yī)師限制性輸液、調(diào)節(jié)麻醉相關(guān)藥物(丙泊酚、七氟烷、硝酸甘油等)降低CVP從而實(shí)現(xiàn)CLCVP。本研究結(jié)果顯示CLCVP組和RIPC聯(lián)合CLCVP組患者手術(shù)持續(xù)時間、出血估計量、總輸液量均明顯低于對照組和RIPC組,證實(shí)單純應(yīng)用CLCVP技術(shù)或RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)均能夠有效減少肝切除術(shù)患者術(shù)中出血量,提供清晰手術(shù)視野和縮短手術(shù)時間。此外,多巴酚丁胺可通過增強(qiáng)心肌收縮力,進(jìn)而增加心輸出量。有學(xué)者[19]發(fā)現(xiàn)硝酸甘油聯(lián)合多巴酚丁胺實(shí)現(xiàn)CLCVP具有獨(dú)特優(yōu)勢,在快速有效地降低CVP的同時,更有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。RIPC對硝酸甘油聯(lián)合多巴酚丁胺方案的CLCVP是否能臨床獲益,值得進(jìn)一步探究。

    雖然CLCVP可有效減少術(shù)中出血,但此時患者有效循環(huán)血容量卻相對或絕對不足,加上肝門血管阻斷,較易發(fā)生HIRI,甚至影響患者預(yù)后[16]。在本研究中,CLCVP組患者術(shù)后第1、3、5、7天的TNFα、ALT、AST、TBil均高于其他組,間接證實(shí)了這一觀點(diǎn)。HIRI是一個復(fù)雜的病理生理過程,肝缺血時間和殘余肝實(shí)質(zhì)質(zhì)量是其關(guān)鍵決定因素,其主要通過激活肝Kupffer細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞等釋放大量炎癥介質(zhì)引發(fā)一系列炎癥級聯(lián)反應(yīng),輕則可引起術(shù)后肝功能障礙和部分殘余肝細(xì)胞死亡,重則可能導(dǎo)致圍術(shù)期病死率增加[20-21]。因此,采取適當(dāng)?shù)谋Wo(hù)性預(yù)防策略降低HIRI可以促進(jìn)肝切除患者術(shù)后肝功能恢復(fù),改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。缺血預(yù)處理(ischemic preconditioning, IPC)是指靶器官在多次可逆的缺血再灌注后對后續(xù)IRI產(chǎn)生更強(qiáng)抵抗力的現(xiàn)象,是一種適應(yīng)性的病理生理機(jī)制,其核心理念是在可逆缺血條件下干預(yù)靶器官,以降低IRI的影響。1986年,Murry等[22]首先對這一現(xiàn)象進(jìn)行了描述,他們通過阻斷動物模型犬的冠狀動脈回旋支5 min,然后再開放 5 min,共4次循環(huán)后發(fā)現(xiàn),此干預(yù)措施可以增強(qiáng)心肌對后續(xù)長時間缺血的耐受性,減輕心肌IRI。RIPC最早由Przyklenk等[23]在犬模型實(shí)驗(yàn)中提出,是指通過在遠(yuǎn)離靶器官的遠(yuǎn)端部位或器官實(shí)施多次短暫缺血/再灌注周期,以預(yù)防或減輕靶器官IRI。臨床上,實(shí)施RIPC干預(yù)一般操作是通過血壓袖帶對四肢進(jìn)行循環(huán)充氣和放氣,使袖帶充氣壓比收縮壓大 20 mmHg左右(或設(shè)置為200 mmHg),造成上肢或下肢缺血 5~10 min,接著將袖帶放氣灌注 5~10 min,連續(xù)重復(fù)3~4個周期[18,24]。

    有研究[24-26]證實(shí),肝臟IPC對HIRI具有明確的保護(hù)作用,但由于其為侵入性干預(yù)操作,限制了其臨床應(yīng)用。RIPC則是通過對遠(yuǎn)離肝臟的器官(如四肢等)進(jìn)行干預(yù),獲得和IPC類似的臨床益處,具備操作簡單、安全等特點(diǎn),被視為肝切除術(shù)中降低HIRI的潛在標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)策略[24]。其肝臟保護(hù)機(jī)制可能是通過抑制高遷移率族蛋白B1誘導(dǎo)的TLR4/MyD88/NF-κB信號通路[27-29]。NF-κB是炎癥反應(yīng)和細(xì)胞分化的原型轉(zhuǎn)錄因子,TNFα具有強(qiáng)大的炎癥和細(xì)胞毒性作用,被NF-κB激活的TNFα可導(dǎo)致肝臟缺血-再灌注的炎癥損傷。本研究發(fā)現(xiàn),對肝切除術(shù)患者上肢行RIPC干預(yù)策略,患者術(shù)后第1天的TNFα明顯低于對照組、CLCVP組、RIPC聯(lián)合CLCVP組,術(shù)后第3、5、7天的TNFα明顯低于CLCVP組和RIPC聯(lián)合CLCVP組,證實(shí)RIPC可以減輕肝切除患者術(shù)后炎癥損傷。RIPC聯(lián)合CLCVP組術(shù)后第1、3天的TNFα高于對照組、RIPC組,但明顯低于CLCVP組,表明RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)能夠減輕CLCVP導(dǎo)致的肝臟炎癥損傷。

    轉(zhuǎn)氨酶是評估肝功能的主要指標(biāo)之一,其異常升高表明肝細(xì)胞受損嚴(yán)重,因此肝切除術(shù)后ALT、AST可作為評價殘余肝肝功能情況的重要指標(biāo)之一[21],甚至可以用來預(yù)測術(shù)后肝病病死率[30-31]。在本研究中,RIPC聯(lián)合CLCVP組術(shù)后第1、7天的ALT低于CLCVP組,但RIPC聯(lián)合CLCVP組與CLCVP組術(shù)后第1、3、5、7天的AST組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,表明RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)對CLCVP導(dǎo)致的HIRI作用十分有限。同時TBil也被認(rèn)為是肝切除術(shù)后殘余肝代謝功能受損的一個敏感指標(biāo)[32-33],而本研究中RIPC聯(lián)合CLCVP組與CLCVP組在術(shù)后1、3、5、7天的TBil均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,筆者認(rèn)為RIPC聯(lián)合CLCVP技術(shù)不能有效減輕肝切除術(shù)后HIRI引起的肝損傷。此外,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),RIPC組患者術(shù)中碳酸氫鈉輸入量明顯低于CLCVP組,同時蘇醒延遲例數(shù)也低于對照組、CLCVP組,但RIPC聯(lián)合CLCVP組患者卻并沒有體現(xiàn)出此益處,推測這可能和此次研究的樣本量較小有關(guān)。

    綜上所述,RIPC 聯(lián)合CLCVP技術(shù)操作簡單,可安全應(yīng)用于肝切除術(shù),術(shù)中可以減少手術(shù)出血,提供清晰手術(shù)視野和縮短手術(shù)時間。RIPC能夠通過降低患者TNFα,抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),但不能有效減輕CLCVP技術(shù)下肝切除術(shù)后的HIRI。故筆者認(rèn)為在未來可能需要設(shè)計更加完善的大樣本、多中心臨床研究,探究RIPC 聯(lián)合CLCVP技術(shù)是否能夠有效保護(hù)肝切除術(shù)患者的殘余肝肝功能及其保護(hù)作用機(jī)制。

    倫理學(xué)聲明:本研究方案于2020年7月6日經(jīng)由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院倫理委員會審批,批號:2020.89?;颊呒捌浼覍倬橥獠⒑炞?。

    利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:高苑淞負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù),資料分析,撰寫論文;吳悠參與收集數(shù)據(jù);楊柳、張娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和資料分析;田春負(fù)責(zé)課題設(shè)計,擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

    參考文獻(xiàn):

    [1]

    SUNG H, FERLAY J, SIEGEL RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3): 209-249. DOI: 10.3322/caac.21660.

    [2]General Office of National Health Commission.Standard for diagnosis and treatment of primary liver cancer(2022 edition)[J].J Clin Hepatol, 2022, 38(2): 288-303. DOI: 10.3969 /j.issn.1001-5256.2022.02.009.

    國家衛(wèi)生健康委辦公廳. 原發(fā)性肝癌診療指南(2022 年版)[J].? 臨床肝膽病雜志, 2022, 38(2): 288-303. DOI:? 10.3969 /j.issn.1001-5256.2022.02.009.

    [3]SUN Z, SHAO WW, SONG JH. Progress in diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma with microvascular invasion[J/OL]. Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), 2021, 10(3): 235-241. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2021.03.002.

    孫振, 邵巍偉, 宋京海. 肝細(xì)胞癌合并微血管侵犯的診療進(jìn)展[J/OL]. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2021, 10(3): 235-241. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2021.03.002.

    [4]WANG KJ, HUANG ZH, SHI QL, et al. Research progress of precise hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J]. China Med Herald, 2021, 18(23): 43-46.

    王克凈, 黃祖鴻, 石清蘭, 等. 肝細(xì)胞癌精準(zhǔn)肝切除的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2021, 18(23): 43-46.

    [5]RIPAMONTI L, DE CARLIS R, LAUTERIO A, et al. Major hepatectomy for perihilar cholangiocarcinoma in elderly patients: is it reasonable?[J]. Updates Surg, 2022, 74(1): 203-211. DOI: 10.1007/s13304-021-01111-6.

    [6]HOJO A, NAKAYAMA H, OKAMURA Y, et al. Evaluation of safety-related outcomes of one-segment and more-than-one-segment high-level hepatectomy in hepatocellular carcinoma based on the japanese board certification system[J]. World J Surg, 2022, 46(5): 1141-1150. DOI: 10.1007/s00268-022-06467-3.

    [7]JUNRUNGSEE S, SUWANNIKOM K, TIYAPRASERTKUL W, et al. Efficacy and safety of infrahepatic inferior vena cava clamping under controlled central venous pressure for reducing blood loss during hepatectomy: A randomized controlled trial[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2021, 28(7): 604-616. DOI: 10.1002/jhbp.969.

    [8]SHI HZ, XIONG QR, XIA J, et al. Application of controlled low central venous pressure in laparoscopic hepatectomy for patients with primary liver cancer and posthepatitis cirrhosis[J]. Chin J Gen Surg, 2020, 29(1): 27-34. DOI: 10.7659/j.issn.1005-6947.2020.01.004.

    史惠中, 熊奇如, 夏俊, 等. 控制性低中心靜脈壓在原發(fā)性肝癌伴肝炎后肝硬化患者腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用 [J]. 中國普通外科雜志, 2020, 29(1): 27-34. DOI: 10. 7659 /j. issn. 1005-6947. 2020. 01. 004.

    [9]WU G, CHEN M, WANG X, et al. Effect of remote ischemic preconditioning on hepatic ischemia-reperfusion injury in patients undergoing liver resection: a randomized controlled trial[J]. Minerva Anestesiol, 2020, 86(3): 252-260. DOI: 10.23736/S0375-9393.19.13838-2.

    [10]TEO JY, HO A, BULLUCK H, et al. Effect of remote ischemic preConditioning on liver injury in patients undergoing liver resection: the ERIC-LIVER trial[J]. HPB(Oxford), 2020, 22(9): 1250-1257. DOI: 10.1016/j.hpb.2019.12.002.

    [11]HIRAO H, NAKAMURA K, KUPIEC-WEGLINSKI JW. Liver ischaemia-reperfusion injury: a new understanding of the role of innate immunity[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2022, 19(4): 239-256. DOI: 10.1038/s41575-021-00549-8.

    [12]LIU JD, ZHANG LQ, SHI MZ, et al. Protective effects of modified limb remote ischemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing mitral valve replacement surgery[J]. Chin Circulation J, 2019, 34(3): 272-275. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019. 03.012.

    劉金東, 張連芹, 石夢竹, 等. 改良肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理對二尖瓣置換術(shù)患者心肌損傷的保護(hù)作用[J]. 中國循環(huán)雜志, 2019, 34(3): 272-275. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019. 03.012.

    [13]GORJIPOUR F, SAEEDZADEH T, TOLOUEITABAR Y, et al. Remote ischemic preconditioning effects on inflammatory markers and myocardial protection in coronary artery bypass graft surgery[J]. Perfusion, 2022, 37(1): 56-61. DOI: 10.1177/0267659120979293.

    [14]XIA J, JIA R, QIAN YB, et al. Safety and efficacy of the controlled first hepaticportal blood flow occlusion in hepatectony [J]. Chin J Hepatobiliary Sury, 2021, 27(12): 889-893. DOI: 10.3760/cma.j.cn113884-20210429-00150.

    夏俊, 賈冉, 錢葉本, 等. 控制性第一肝門阻斷法在肝切除手術(shù)中的安全性和有效性 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2021, 27(12): 889-893. DOI: 10.3760/cma.j.cn113884-20210429-00150.

    [15]LIU XZ, LI MY, REN CN, et al. Specific measures to achieve controlled low central venous pressure during partial hepatectomy[J]. Chin J Hepatobiliary Surg, 2020, 26(6): 469-471. DOI: 10.3760/cma.j.cn113884-20200302-00106.

    劉秀珍, 李明穎, 任超楠, 等. 大部肝切除術(shù)中實(shí)現(xiàn)控制性低中心靜脈壓的具體措施[J]. 中華肝膽外科雜志, 2020, 26(6): 469-471. DOI: 10.3760/cma.j.cn113884-20200302-00106.

    [16]LIU TS, SHEN QH, ZHOU XY, et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis[J]. J Clin Anesth, 2021, 75: 110467. DOI: 10.1016/j.jclinane.2021.110467.

    [17]PAN YX, WANG JC, LU XY, et al. Intention to control low central venous pressure reduced blood loss during laparoscopic hepatectomy: A double-blind randomized clinical trial[J]. Surgery, 2020, 167(6): 933-941. DOI: 10.1016/j.surg.2020.02.004.

    [18]SHI XD, LI BB. Application of controlled low central venous pressure in hepatectomy[J]. J Clin Anesthesiol, 2021, 37(8): 871-874. DOI: 10.12089 /jca. 2021. 08. 019.

    石雪朵, 李冰冰. 控制性低中心靜脈壓在肝臟切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2021, 37(8): 871-874. DOI: 10.12089 /jca. 2021. 08. 019.

    [19]LU JC. Application of dobutamine combined with nitroglycerin in ppartial hepatic resection under low central venous pressure[D]. Guangzhou: Guangzhou Medical University, 2020.

    盧基成. 多巴酚丁胺聯(lián)合硝酸甘油在控制性低中心靜脈壓下肝部分切除手術(shù)的應(yīng)用[D]. 廣州: 廣州醫(yī)科大學(xué), 2020.

    [20]ZHANG H, ZHANG T, ZHONG F, et al. Effects of remote ischemic preconditioning on liver injury following hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials[J]. Surg Today, 2021, 51(8): 1251-1260. DOI: 10.1007/s00595-020-02205-1.

    [21]WU J, YU C, ZENG X, et al. The hepatoprotective effect from ischemia-reperfusion injury of remote ischemic preconditioning in the liver related surgery: a meta-analysis[J]. ANZ J Surg, 2022, 92(6): 1332-1337. DOI: 10.1111/ans.17236.

    [22]MURRY CE, JENNINGS RB, REIMER KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J]. Circulation, 1986, 74(5): 1124-1136. DOI: 10.1161/01.cir.74.5.1124.

    [23]PRZYKLENK K, BAUER B, OVIZE M, et al. Regional ischemic ‘preconditioning protects remote virgin myocardium from subsequent sustained coronary occlusion[J]. Circulation, 1993, 87(3): 893-899. DOI: 10.1161/01.cir.87.3.893.

    [24]STANKIEWICZ R, GRT M. Direct, remote and combined ischemic conditioning in liver surgery[J]. World J Hepatol, 2021, 13(5): 533-542. DOI: 10.4254/wjh.v13.i5.533.

    [25]LIU A, FANG H. Ischemic preconditioning on liver ischemia reperfusion injury: How far is the bedside from the bench?[J]. J Invest Surg, 2020, 33(9): 884-885. DOI: 10.1080/08941939.2019.1578443.

    [26]JAKUBAUSKIENE L, JAKUBAUSKAS M, STIEGLER P, et al. Ischemic preconditioning for liver transplantation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Visc Med, 2021, 37(5): 329-337. DOI: 10.1159/000516608.

    [27]KOH WU, KIM J, LEE J, et al. Remote ischemic preconditioning and diazoxide protect from hepatic ischemic reperfusion injury by inhibiting HMGB1-induced TLR4/MyD88/NF-κB signaling[J]. Int J Mol Sci, 2019,

    20(23): 5899. DOI: 10.3390/ijms20235899.

    [28]JULIA S, PETER S, KARL-HEINZ W, et al. Possible role of the HMGB1 and RAGE inflammatory pathway in primary sclerosing cholangitis[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2022, 46(2): 101791. DOI: 10.1016/j.clinre.2021.101791.

    [29]LIU JH, JIANG W, SHI G, et al. Effect of ischemic preconditioning on liver and kidney function in surgery for large vessels [J]. Chin J Gen Prac, 2019, 17(2): 190-192, 208. DOI: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.000636.

    劉建華, 蔣偉, 石光, 等. 大血管手術(shù)中應(yīng)用缺血預(yù)處理對肝腎功能的影響 [J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2019, 17(2): 190-192, 208. DOI: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.000636.

    [30]SONG IA, JANG ES, OH TK. Validation of dynamic aspartate-to-alanine aminotransferase ratio for predicting liver disease mortality[J]. Hepatol Commun, 2022, 6(4): 740-749. DOI: 10.1002/hep4.1844.

    [31]KOBAYASHI D, YAMAMOTO K, KIMURA T, et al. Aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase ratio and subsequent cancer development[J]. Cancer Med, 2022, 11(3): 798-814. DOI: 10.1002/cam4.4473.

    [32]LIU X, CAO L, ZHANG T, et al. Effect of remote ischemic preconditioning in patients undergoing hepatectomy with portal triad clamping: A randomized controlled trial[J]. Anesth Analg, 2019, 129(6): 1742-1748. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004434.

    [33]OUYANG S, OUYANG L, LI Y, et al. Bone marrow-derived stem cells for patients with liver cirrhosis: A systematic review and meta-analysis[J]. Turk J Gastroenterol, 2021, 32(10): 896-906. DOI: 10.5152/tjg.2021.19694.

    收稿日期:

    2022-08-26;錄用日期:2022-09-26

    本文編輯:王亞南

    猜你喜歡
    再灌注損傷
    硝酸酯后處理對心臟缺血再灌注損傷心肌保護(hù)的效果分析
    腦缺血再灌注損傷后小膠質(zhì)細(xì)胞異常活化的生物標(biāo)志物研究進(jìn)展
    龍血竭總黃酮對新西蘭兔心肌缺血/再灌注損傷作用的研究
    抑制NF—κB信號通路保護(hù)缺血/再灌注損傷心肌的研究進(jìn)展
    科技視界(2017年5期)2017-06-30 08:39:39
    缺血預(yù)處理與維生素C對大鼠肝臟缺血再灌注損傷的影響
    熱缺血再灌注損傷早期大鼠肝臟基因表達(dá)譜的實(shí)驗(yàn)研究
    芝麻油對大鼠腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用及其機(jī)制
    中醫(yī)藥在防治急性心肌缺血/再灌注損傷中的研究進(jìn)展
    探析中西醫(yī)結(jié)合療法對老年急性心肌梗死患者心功能和再灌注損傷的保護(hù)作用
    山莨菪堿對下肢手術(shù)缺血/再灌注損傷的影響
    一级黄色大片毛片| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲黑人精品在线| 两个人免费观看高清视频| 纯流量卡能插随身wifi吗| 老司机深夜福利视频在线观看| 九色国产91popny在线| 女人被狂操c到高潮| 香蕉丝袜av| 91麻豆精品激情在线观看国产| 在线观看免费视频日本深夜| 亚洲国产欧美网| 成熟少妇高潮喷水视频| 在线观看午夜福利视频| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 一进一出抽搐gif免费好疼| 日韩精品中文字幕看吧| svipshipincom国产片| 99国产精品一区二区三区| 在线观看www视频免费| 免费观看精品视频网站| 高清黄色对白视频在线免费看| 国内精品久久久久久久电影| 成人亚洲精品一区在线观看| 成人av一区二区三区在线看| 国产熟女xx| 在线播放国产精品三级| 99香蕉大伊视频| 中亚洲国语对白在线视频| 国产欧美日韩一区二区三| 18禁观看日本| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 丝袜美足系列| 国产成人av激情在线播放| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产免费av片在线观看野外av| 精品电影一区二区在线| 一本综合久久免费| 国产精品久久电影中文字幕| 麻豆国产av国片精品| 日韩av在线大香蕉| 久久久水蜜桃国产精品网| 精品人妻在线不人妻| 午夜视频精品福利| 久热爱精品视频在线9| 国产亚洲精品一区二区www| 淫妇啪啪啪对白视频| 国产单亲对白刺激| 一区二区三区精品91| av视频在线观看入口| or卡值多少钱| 亚洲第一青青草原| 美女大奶头视频| 久久婷婷成人综合色麻豆| 国产成+人综合+亚洲专区| 国产精品野战在线观看| 多毛熟女@视频| 精品国产一区二区久久| 波多野结衣一区麻豆| 亚洲国产欧美一区二区综合| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 亚洲精品在线美女| 精品福利观看| 麻豆一二三区av精品| 免费不卡黄色视频| 日韩大码丰满熟妇| 久久久久久久午夜电影| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 一级a爱视频在线免费观看| 99国产精品99久久久久| 天堂影院成人在线观看| 午夜福利成人在线免费观看| 国产国语露脸激情在线看| 香蕉国产在线看| 亚洲av熟女| 露出奶头的视频| 国产黄a三级三级三级人| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 日韩三级视频一区二区三区| 两个人免费观看高清视频| 无遮挡黄片免费观看| 波多野结衣高清无吗| 亚洲 国产 在线| 欧美一区二区精品小视频在线| 精品不卡国产一区二区三区| 又黄又爽又免费观看的视频| 成人国产综合亚洲| 成年版毛片免费区| 国产精品乱码一区二三区的特点 | 亚洲精品中文字幕在线视频| 亚洲电影在线观看av| 亚洲精品在线美女| 国产高清视频在线播放一区| 亚洲一区二区三区色噜噜| 日本黄色视频三级网站网址| 亚洲电影在线观看av| 国产一区二区三区视频了| 久久婷婷成人综合色麻豆| 亚洲精品中文字幕在线视频| 身体一侧抽搐| 久久久久久人人人人人| 18禁观看日本| 久久久久亚洲av毛片大全| 免费高清在线观看日韩| 国产精品精品国产色婷婷| 久久性视频一级片| 午夜成年电影在线免费观看| 在线观看免费日韩欧美大片| 麻豆av在线久日| 色综合站精品国产| 免费人成视频x8x8入口观看| www.熟女人妻精品国产| 中文亚洲av片在线观看爽| 免费高清视频大片| 久久草成人影院| 一二三四在线观看免费中文在| 免费在线观看完整版高清| 欧美色视频一区免费| 亚洲精品av麻豆狂野| 精品人妻1区二区| 久久人妻熟女aⅴ| 午夜久久久在线观看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 老汉色av国产亚洲站长工具| 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲电影在线观看av| 国产一区二区激情短视频| av片东京热男人的天堂| 国产精品亚洲美女久久久| 午夜a级毛片| 丝袜人妻中文字幕| 亚洲午夜理论影院| 久久亚洲精品不卡| 禁无遮挡网站| 色播在线永久视频| av欧美777| 大香蕉久久成人网| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | av有码第一页| 亚洲精品国产一区二区精华液| 中文亚洲av片在线观看爽| 美女高潮到喷水免费观看| 一级作爱视频免费观看| 成人永久免费在线观看视频| 午夜福利,免费看| 午夜老司机福利片| 欧美乱色亚洲激情| 免费在线观看完整版高清| 欧美日韩福利视频一区二区| 精品国产国语对白av| 在线视频色国产色| 青草久久国产| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 亚洲国产看品久久| 久久香蕉激情| 欧美日本视频| 欧美黑人欧美精品刺激| 精品欧美一区二区三区在线| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 精品国产乱码久久久久久男人| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 久久国产精品影院| 国产精品精品国产色婷婷| 精品久久久久久成人av| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 亚洲国产欧美一区二区综合| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 日韩av在线大香蕉| 精品久久久久久久人妻蜜臀av | 欧美日韩福利视频一区二区| 欧美日韩精品网址| 99国产精品免费福利视频| 久久这里只有精品19| 女性被躁到高潮视频| 亚洲第一青青草原| www国产在线视频色| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲成a人片在线一区二区| 欧美日韩精品网址| 久久久久久大精品| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 男人舔女人的私密视频| 日本免费a在线| 日本在线视频免费播放| 最好的美女福利视频网| www.www免费av| 99国产精品99久久久久| 亚洲国产看品久久| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 国产午夜精品久久久久久| 操美女的视频在线观看| 久久久久久久久中文| 曰老女人黄片| 色综合欧美亚洲国产小说| 久久久久久久久免费视频了| 色老头精品视频在线观看| 精品国产亚洲在线| 国产精品久久久久久精品电影 | 深夜精品福利| 免费看十八禁软件| 午夜久久久在线观看| 欧美激情久久久久久爽电影 | 中出人妻视频一区二区| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 国产精品亚洲美女久久久| 美女国产高潮福利片在线看| 成年版毛片免费区| 精品电影一区二区在线| 亚洲熟妇熟女久久| 久久性视频一级片| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 男女下面进入的视频免费午夜 | 日韩欧美一区视频在线观看| 满18在线观看网站| 免费不卡黄色视频| 一级毛片女人18水好多| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 午夜福利18| 精品久久久久久久毛片微露脸| 中文字幕久久专区| 欧美久久黑人一区二区| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 日韩欧美国产一区二区入口| 国产一区二区三区综合在线观看| 在线观看免费日韩欧美大片| 亚洲天堂国产精品一区在线| 一二三四在线观看免费中文在| 在线观看一区二区三区| 日韩视频一区二区在线观看| 无人区码免费观看不卡| 一级毛片高清免费大全| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 久久精品成人免费网站| 亚洲国产精品久久男人天堂| 欧美日韩精品网址| 欧美日本亚洲视频在线播放| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 国内精品久久久久久久电影| 精品卡一卡二卡四卡免费| 久久久久亚洲av毛片大全| 淫秽高清视频在线观看| 操出白浆在线播放| 欧美最黄视频在线播放免费| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 久久精品影院6| 99香蕉大伊视频| 看免费av毛片| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲久久久国产精品| 国产亚洲av嫩草精品影院| av天堂久久9| 国产精品亚洲一级av第二区| 国产私拍福利视频在线观看| 两性夫妻黄色片| 我的亚洲天堂| 亚洲精品中文字幕在线视频| 国产欧美日韩精品亚洲av| 久9热在线精品视频| 国产成人av激情在线播放| 欧美日韩黄片免| 亚洲av美国av| 亚洲五月婷婷丁香| av天堂久久9| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲熟妇熟女久久| 国产国语露脸激情在线看| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲精品一区av在线观看| 51午夜福利影视在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| 国产精品一区二区精品视频观看| 欧美av亚洲av综合av国产av| 久久精品国产亚洲av高清一级| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 国产99久久九九免费精品| 亚洲成人久久性| 男女床上黄色一级片免费看| 桃红色精品国产亚洲av| 国产高清videossex| 激情在线观看视频在线高清| www.自偷自拍.com| 亚洲,欧美精品.| 亚洲av电影在线进入| 后天国语完整版免费观看| 看免费av毛片| 又紧又爽又黄一区二区| 午夜a级毛片| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产高清videossex| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 无限看片的www在线观看| 午夜精品国产一区二区电影| 国产欧美日韩一区二区三| 满18在线观看网站| 久久久国产成人精品二区| 丁香六月欧美| 9热在线视频观看99| 男人舔女人的私密视频| 在线免费观看的www视频| 亚洲国产欧美一区二区综合| 亚洲天堂国产精品一区在线| 国产精品综合久久久久久久免费 | 99国产综合亚洲精品| 99久久精品国产亚洲精品| 成人欧美大片| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 90打野战视频偷拍视频| 国产熟女午夜一区二区三区| 国内精品久久久久精免费| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 制服人妻中文乱码| 日韩大尺度精品在线看网址 | 亚洲男人天堂网一区| 香蕉丝袜av| 禁无遮挡网站| 久久人妻av系列| 亚洲电影在线观看av| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲成av人片免费观看| 国产精品野战在线观看| 亚洲av成人av| 国产99久久九九免费精品| 男女床上黄色一级片免费看| 两个人看的免费小视频| 18禁国产床啪视频网站| xxx96com| 男女床上黄色一级片免费看| 午夜免费鲁丝| 国产欧美日韩精品亚洲av| 久久影院123| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 成人三级做爰电影| 国产又色又爽无遮挡免费看| 国产亚洲欧美精品永久| 日本 av在线| 婷婷丁香在线五月| 亚洲国产看品久久| 国产激情久久老熟女| 在线观看www视频免费| 久久香蕉国产精品| 欧美日韩福利视频一区二区| 99精品在免费线老司机午夜| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 亚洲av美国av| 午夜精品久久久久久毛片777| 欧美日本视频| 亚洲精品国产区一区二| 久久香蕉国产精品| 91麻豆av在线| 亚洲色图av天堂| 亚洲视频免费观看视频| 午夜精品在线福利| 中文字幕高清在线视频| 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 国产欧美日韩精品亚洲av| 精品国产一区二区久久| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 三级毛片av免费| 天堂影院成人在线观看| 老司机在亚洲福利影院| 精品一品国产午夜福利视频| 大香蕉久久成人网| 久久精品国产综合久久久| 日韩三级视频一区二区三区| 日日夜夜操网爽| 国产一区二区三区综合在线观看| 免费观看精品视频网站| 久久香蕉国产精品| 亚洲色图综合在线观看| 视频区欧美日本亚洲| 国产激情欧美一区二区| 国产三级黄色录像| 国产成人免费无遮挡视频| 老汉色av国产亚洲站长工具| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 久久精品影院6| 日日夜夜操网爽| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 中文字幕久久专区| 88av欧美| 级片在线观看| 亚洲第一青青草原| 日韩大尺度精品在线看网址 | 天天一区二区日本电影三级 | 在线观看免费视频日本深夜| 午夜福利视频1000在线观看 | 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲一区二区三区不卡视频| 亚洲成人免费电影在线观看| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 国产真人三级小视频在线观看| 叶爱在线成人免费视频播放| 欧美大码av| 亚洲第一av免费看| 一本久久中文字幕| 国产熟女xx| 国产免费av片在线观看野外av| 午夜精品久久久久久毛片777| 久久人妻av系列| 精品国产一区二区三区四区第35| 制服诱惑二区| 男男h啪啪无遮挡| 久久婷婷人人爽人人干人人爱 | 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲全国av大片| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 丝袜美足系列| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 99香蕉大伊视频| 欧美精品啪啪一区二区三区| 国产精品,欧美在线| 美女扒开内裤让男人捅视频| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 色播亚洲综合网| 色播在线永久视频| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 国产熟女xx| av在线播放免费不卡| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 国产精品99久久99久久久不卡| 90打野战视频偷拍视频| www.熟女人妻精品国产| 午夜福利欧美成人| 国产成人av教育| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产97色在线日韩免费| 在线观看一区二区三区| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲av成人av| 成人精品一区二区免费| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 国产精品国产高清国产av| 久久久久久久精品吃奶| 一级a爱视频在线免费观看| 嫁个100分男人电影在线观看| 亚洲一区二区三区色噜噜| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 少妇的丰满在线观看| 日韩精品免费视频一区二区三区| 91老司机精品| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 在线国产一区二区在线| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 国产精品99久久99久久久不卡| 一区二区三区精品91| 纯流量卡能插随身wifi吗| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 欧美大码av| 变态另类丝袜制服| 99国产精品一区二区三区| 一级片免费观看大全| 午夜激情av网站| 18禁美女被吸乳视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 看黄色毛片网站| 午夜a级毛片| 一区二区三区精品91| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 女性生殖器流出的白浆| 欧美大码av| av天堂在线播放| 夜夜爽天天搞| 久久 成人 亚洲| 日本精品一区二区三区蜜桃| 精品久久久久久成人av| 精品人妻1区二区| 欧美色视频一区免费| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 国产亚洲精品久久久久5区| 91老司机精品| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| av电影中文网址| 99国产精品一区二区蜜桃av| 在线观看www视频免费| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 精品国产一区二区三区四区第35| 9色porny在线观看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 亚洲色图av天堂| 久久午夜亚洲精品久久| 亚洲欧美日韩无卡精品| 日韩欧美国产在线观看| 视频区欧美日本亚洲| 日韩精品中文字幕看吧| 两性夫妻黄色片| 日韩免费av在线播放| 欧美成人免费av一区二区三区| 一进一出好大好爽视频| 波多野结衣巨乳人妻| 日韩av在线大香蕉| 黄色 视频免费看| 桃色一区二区三区在线观看| 国产私拍福利视频在线观看| 在线国产一区二区在线| 中国美女看黄片| 精品电影一区二区在线| 精品日产1卡2卡| 99精品欧美一区二区三区四区| 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 午夜影院日韩av| 久久伊人香网站| 女性生殖器流出的白浆| 美女国产高潮福利片在线看| 精品欧美国产一区二区三| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 欧美大码av| 国产av精品麻豆| 久久国产精品影院| 三级毛片av免费| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 啦啦啦观看免费观看视频高清 | 在线观看免费视频日本深夜| 黄片大片在线免费观看| 亚洲精品国产区一区二| 亚洲人成伊人成综合网2020| 精品国产美女av久久久久小说| 多毛熟女@视频| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 欧美久久黑人一区二区| 久久人妻熟女aⅴ| 一区二区三区激情视频| www国产在线视频色| 99热只有精品国产| 91在线观看av| 禁无遮挡网站| 亚洲自拍偷在线| 淫妇啪啪啪对白视频| 91av网站免费观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| www国产在线视频色| 88av欧美| 一本大道久久a久久精品| 成年人黄色毛片网站| 亚洲欧美日韩无卡精品| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 国产亚洲精品久久久久5区| 一区二区三区激情视频| 国产精品亚洲av一区麻豆| 国产又色又爽无遮挡免费看| 中文字幕最新亚洲高清| 欧美黄色片欧美黄色片| 露出奶头的视频| 亚洲av片天天在线观看| 国产精品av久久久久免费| 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 国产成人免费无遮挡视频| 国产91精品成人一区二区三区| 正在播放国产对白刺激| 18禁国产床啪视频网站| 黑人欧美特级aaaaaa片| 99热只有精品国产| 免费观看精品视频网站| 国产精品一区二区三区四区久久 | 夜夜夜夜夜久久久久| 亚洲精品一区av在线观看| 久久久国产成人精品二区| 国产成人系列免费观看| 亚洲精品国产一区二区精华液| 亚洲激情在线av| 国产免费男女视频| 国产欧美日韩一区二区精品| 一a级毛片在线观看| 男男h啪啪无遮挡| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 亚洲九九香蕉| 老汉色∧v一级毛片| 色av中文字幕| 视频区欧美日本亚洲| 中文亚洲av片在线观看爽| 首页视频小说图片口味搜索| 99精品欧美一区二区三区四区| 色老头精品视频在线观看| 国产麻豆成人av免费视频| 18禁国产床啪视频网站| 亚洲专区字幕在线| 久9热在线精品视频| 黄色女人牲交| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 男女下面插进去视频免费观看| 国产精品免费视频内射| tocl精华| 在线播放国产精品三级| 亚洲国产看品久久| 在线av久久热| 黄色女人牲交| 亚洲情色 制服丝袜| www.999成人在线观看| 亚洲精品av麻豆狂野| 一级片免费观看大全| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 一级毛片女人18水好多| 电影成人av| 午夜影院日韩av| 中文字幕av电影在线播放| 日韩视频一区二区在线观看| 成年版毛片免费区| 在线观看免费日韩欧美大片| 成人国语在线视频| 国产三级在线视频|