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    復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌中國(guó)專家共識(shí)(2023)

    2023-04-20 11:17:12中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融治療專業(yè)委員會(huì)
    臨床肝膽病雜志 2023年12期
    關(guān)鍵詞:針道腫瘤醫(yī)院消融

    中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì), 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融治療專業(yè)委員會(huì)

    在中國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病率及死亡率分別占惡性腫瘤的第4 位和第2 位[1-2],包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞混合型癌三種病理類型,其中肝細(xì)胞癌占75%~85%[3],在本指南中“肝癌”一詞特指肝細(xì)胞癌。

    肝癌消融治療是一種采用物理或化學(xué)的方法直接滅活腫瘤的局部治療手段[4-5],主要包括微波消融、射頻消融、激光消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融、冷凍消融、不可逆電穿孔、經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射、經(jīng)皮瘤內(nèi)無(wú)水乙酸注射治療等。早期肝癌可通過(guò)直接消融獲得局部根治,而中期肝癌則基本采取局部消融聯(lián)合經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞等技術(shù)的綜合治療策略[6-10]。

    復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng)巧妙地整合了深低溫冷凍治療和高溫?zé)岑煹膬?yōu)點(diǎn),在同一微細(xì)消融針中實(shí)現(xiàn)了寬泛的溫度控制(-196 ℃~80 ℃),突破了既往單一冷凍消融或熱消融的局限性[11],其主要特點(diǎn)包括:(1)治療痛感低,耐受性好,尤其適用于高齡高?;颊撸唬?)可實(shí)時(shí)影像監(jiān)測(cè),治療邊界清晰,安全性好;(3)使用液氮等耗材,成本極低,易于獲取,便于推廣。近年來(lái),復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng)已大量應(yīng)用于肺癌、肝癌、腎癌、胰腺癌等實(shí)體腫瘤的治療,臨床療效和安全性得到了驗(yàn)證。為進(jìn)一步規(guī)范復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng)在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用,特制定本專家共識(shí)以供參考。

    1 設(shè)備簡(jiǎn)介及治療原理

    1.1 設(shè)備簡(jiǎn)介 復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng)(康博刀)是我國(guó)自主研發(fā)的集深低溫冷凍治療與高溫?zé)岑煿δ苡谝惑w的先進(jìn)腫瘤微創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備,突破液氮消融針的微細(xì)化技術(shù)瓶頸,在同一微細(xì)消融針中實(shí)現(xiàn)了寬泛的溫度控制(-196 ℃~80 ℃),使腫瘤組織發(fā)生不可逆壞死。

    1.2 治療原理 復(fù)合式冷熱消融破壞腫瘤細(xì)胞的作用機(jī)制主要包括[12-16]:(1)直接細(xì)胞損傷:低溫引起的細(xì)胞內(nèi)外冰晶會(huì)對(duì)細(xì)胞膜和細(xì)胞器造成機(jī)械性損傷破壞,并導(dǎo)致細(xì)胞脫水;此外,冷凍后組織細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性導(dǎo)致其熱敏性增加,后續(xù)加熱過(guò)程中腫瘤破壞更徹底。其次,在冷凍過(guò)程中,微小的熱應(yīng)力會(huì)造成微觀結(jié)構(gòu)的變化,而較大的熱應(yīng)力則會(huì)引起更嚴(yán)重的機(jī)械性損傷;(2)腫瘤微血管衰竭:低溫?fù)p傷腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致微血栓形成,進(jìn)而引發(fā)腫瘤缺血缺氧;冷熱交替產(chǎn)生的再灌注損傷則會(huì)進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損傷,促使腫瘤缺血壞死;(3)誘導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng):一系列體內(nèi)外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí),復(fù)合式冷熱消融可以改善腫瘤的免疫微環(huán)境;(4)細(xì)胞凋亡:治療區(qū)邊緣組織的亞致死性損傷引發(fā)細(xì)胞凋亡。

    1.3 復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng)治療免疫響應(yīng) 研究表明,高低溫多模態(tài)治療后:(1)可釋放大量熱休克蛋白70,誘導(dǎo)骨髓源性抑制細(xì)胞分化為成熟的樹突細(xì)胞,提高免疫遞呈能力,從而增強(qiáng)效應(yīng)T 淋巴細(xì)胞(CD4+和CD8+T)活化[15];(2)增加細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞(CTL)浸潤(rùn),誘導(dǎo)免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤碎片[17];(3)誘導(dǎo)的急性IL-6在啟動(dòng)級(jí)聯(lián)先天性和適應(yīng)性抗腫瘤免疫應(yīng)答中起重要作用,導(dǎo)致CD4+T 淋巴細(xì)胞分化[18]。上述機(jī)制充分顯示,高低溫多模態(tài)消融技術(shù)具有更強(qiáng)的機(jī)體免疫反應(yīng)誘導(dǎo)能力。

    1.4 復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng)治療優(yōu)勢(shì)[19-22]該治療系統(tǒng)通過(guò)整合深低溫冷凍消融和高溫?zé)岑焹?yōu)點(diǎn),有效擴(kuò)大了冷凍消融的作用范圍,同時(shí)解決了以往冷凍消融存在的不足,如腫瘤壞死不夠徹底、易復(fù)發(fā)、針道出血風(fēng)險(xiǎn)高及針道種植風(fēng)險(xiǎn)等,具有鮮明的臨床優(yōu)勢(shì)。

    2 治療原則

    復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng)治療肝癌應(yīng)遵循以下原則:術(shù)前對(duì)患者一般身體情況、重要臟器功能、腫瘤特征等進(jìn)行全面評(píng)估,明確治療目標(biāo)。根據(jù)腫瘤位置及大小選擇合適的影像引導(dǎo)方式,確定穿刺路徑、布針?lè)桨敢约跋趨?shù)設(shè)置。消融過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)控患者的病情變化,根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案和處置措施;術(shù)后及時(shí)預(yù)防和治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和合并癥。根據(jù)患者具體情況采取綜合性、個(gè)體化治療,并進(jìn)行科學(xué)隨訪。

    3 影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融的適應(yīng)證和禁忌證

    3.1 適應(yīng)證 (1)不適合或不愿外科切除,或術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌:直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤,或多發(fā)腫瘤(≤3枚)且最大直徑≤3 cm;不伴有血管、膽管及鄰近器官侵犯,無(wú)肝外轉(zhuǎn)移;(2)單發(fā)大肝癌(直徑>5 cm),或最大直徑>3 cm 的多發(fā)腫瘤,復(fù)合式冷熱消融可作為根治或姑息性綜合治療的一部分,推薦消融聯(lián)合經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞、藥物等技術(shù)的綜合治療方案;(3)距離周圍重要臟器或結(jié)構(gòu)<0.5 cm 者,推薦采取“液體隔離帶”、腹腔鏡輔助下或開腹途徑下消融,也可聯(lián)合粒子植入、無(wú)水乙醇注射等技術(shù)。

    3.2 禁忌證 (1)彌漫性肝癌;(2)一般情況差(ECOG>2 分),或合并主要臟器嚴(yán)重的功能障礙;(3)肝功能Child-Pugh C級(jí),經(jīng)積極護(hù)肝治療后無(wú)改善;(4)不可糾正的凝血功能障礙:血小板計(jì)數(shù)(PLT)<60×109/L,凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)>3 s;(5)意識(shí)障礙、頑固性大量腹水或惡病質(zhì);(6)活動(dòng)性感染,尤其合并膽道系統(tǒng)感染。

    4 術(shù)前準(zhǔn)備

    4.1 設(shè)備和材料 復(fù)合式冷熱消融系統(tǒng);超聲或CT等影像引導(dǎo)設(shè)備;心電監(jiān)護(hù)儀;手術(shù)相關(guān)器材;急救設(shè)備及藥品;全身麻醉需配備呼吸機(jī)和相關(guān)設(shè)備。

    4.2 術(shù)前檢查 (1)詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面體格檢查:尤其注意有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等病史以及近期是否存在抗凝治療。(2)術(shù)前檢查:血、尿、糞常規(guī),肝功能、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖水平,腫瘤標(biāo)志物(如甲胎蛋白、異常凝血酶原等),感染篩查(乙型肝炎和丙型肝炎血清標(biāo)志物、梅毒抗體、HIV 抗體),血型鑒定。胸片、心電圖、必要的超聲和內(nèi)鏡檢查等。(3)影像學(xué)檢查:4 周之內(nèi)的上腹部增強(qiáng)CT 或MRI,明確腫瘤大小、數(shù)目和位置,尤應(yīng)注意與肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)以及周圍重要臟器之間的關(guān)系。

    4.3 患者準(zhǔn)備 (1)患者和/或家屬(被委托人)簽署知情同意書;(2)全身麻醉需禁食8 h、禁水4 h;(3)建立靜脈通道;(4)患者術(shù)前教育。

    5 麻醉與消毒

    依據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目及位置選擇局部麻醉或全身麻醉。對(duì)于大肝癌、多發(fā)性肝癌,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、無(wú)法配合手術(shù)等情況的患者,建議采用全身麻醉。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范。

    6 消融操作

    (1)根據(jù)腫瘤的大小和位置選擇合適的治療體位、皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及消融針數(shù)目;(2)手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾;(3)選擇合適的麻醉方式;(4)在超聲或CT等影像設(shè)備的引導(dǎo)下,將單根或多根復(fù)合式冷熱消融針準(zhǔn)確穿刺至腫瘤內(nèi),在穿刺過(guò)程中應(yīng)當(dāng)避免對(duì)肝臟內(nèi)的主要血管和膽管造成損傷;(5)按預(yù)先設(shè)定方案進(jìn)行復(fù)合式冷熱消融:冷凍過(guò)程一般持續(xù)10~20 min,冷凍結(jié)束后進(jìn)行復(fù)溫,可采用加熱復(fù)溫或自然復(fù)溫,前者溫度最高可至80 ℃,持續(xù)5~10 min,一次冷凍和一次復(fù)溫為一個(gè)凍融循環(huán);根據(jù)腫瘤情況確定凍融循環(huán)次數(shù),一般重復(fù)2~3 次;(6)消融范圍應(yīng)超出腫瘤邊緣5~10 mm,治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)消融范圍及與周圍正常組織器官的毗鄰關(guān)系等變化,及時(shí)調(diào)整消融參數(shù)或停止治療;(7)術(shù)中必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù);(8)必要的針道消融;(9)消融結(jié)束后需觀察肝周及腹腔有無(wú)積液、積血等改變。

    7 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測(cè)生命體征4 h,臥床6 h 以上,注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等,常規(guī)給予補(bǔ)液、護(hù)肝、止血等治療,高?;颊邞?yīng)給予抗生素預(yù)防感染;發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極處理。

    8 并發(fā)癥及處理

    8.1 消融后一般反應(yīng) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、乏力、納差等不適。一般能短期內(nèi)恢復(fù)正常,必要時(shí)給予止痛、退熱等對(duì)癥治療。

    8.2 消融灶感染 消融灶感染大都經(jīng)由膽道感染誘發(fā),如合并膽管損傷,發(fā)生膽汁積聚,則容易發(fā)展為肝膿腫。預(yù)防措施包括術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,對(duì)于高?;颊撸ㄈ缂韧邮苣懩c吻合術(shù)、膽道支架植入術(shù)、大肝癌、多發(fā)肝癌等)圍手術(shù)期可適當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

    8.3 針道出血 針道出血包括肝包膜下出血、腹腔內(nèi)出血和膽道出血三種情形。肝包膜下出血主要表現(xiàn)為患者突發(fā)肝區(qū)劇烈疼痛,出血大部分情況為自限性,出血量大時(shí)可伴有休克表現(xiàn);少量腹腔內(nèi)出血可無(wú)明顯癥狀,大量腹腔出血時(shí)常有腹脹、腹痛及休克癥狀;膽道出血主要表現(xiàn)為嘔血及血便。確診出血后應(yīng)積極止血及對(duì)癥治療,必要時(shí)輸血、抗休克治療;內(nèi)科保守治療效果不佳,應(yīng)及時(shí)行動(dòng)脈造影尋找出血血管并予以栓塞止血,如動(dòng)脈栓塞止血仍無(wú)效,則應(yīng)盡快行外科手術(shù)止血。預(yù)防措施包括嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對(duì)于凝血功能差的患者,在治療前應(yīng)進(jìn)行糾正;減少穿刺次數(shù),避免穿刺大血管;針道消融降低出血風(fēng)險(xiǎn);消融結(jié)束后應(yīng)行超聲或CT 掃描,明確有無(wú)出血情況;術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥物。

    8.4 上消化道出血 主要原因是食管胃底曲張靜脈破裂出血、急性胃黏膜出血以及應(yīng)激性潰瘍出血。對(duì)于存在門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張的患者,術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予胃黏膜保護(hù)劑,如出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐,應(yīng)及時(shí)控制,避免誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血。如發(fā)生出血,可根據(jù)食管胃底靜脈破裂出血的處理原則予以診治。急性胃黏膜出血及應(yīng)激性潰瘍出血主要予以內(nèi)科止血和保護(hù)胃黏膜為主,部分患者可能需要行內(nèi)鏡下止血。

    8.5 皮膚凍傷、冷休克 皮膚凍傷主要在對(duì)靠近肝臟包膜腫瘤進(jìn)行冷凍消融時(shí)發(fā)生,預(yù)防措施主要包括:在穿刺局部行熱鹽水袋保溫;多針冷凍消融時(shí)注意避免皮膚進(jìn)針點(diǎn)間距過(guò)近。冷休克發(fā)生率極低,預(yù)防措施主要是保暖措施到位,對(duì)較大的腫瘤可進(jìn)行分次冷凍消融。

    8.6 針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移 臨床罕見,盡量減少穿刺次數(shù)以及針道消融,是減少針道種植轉(zhuǎn)移的有效措施。

    8.7 肝功能衰竭 肝硬化程度重、肝功能差以及消融后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如感染、出血等,是術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的主要原因。嚴(yán)格掌握復(fù)合式冷熱消融的適應(yīng)證,嚴(yán)重黃疸、大量腹水及肝功能Child-Pugh C級(jí)等病例均為禁忌證。圍手術(shù)期應(yīng)注意護(hù)肝、預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療。

    8.8 空腔臟器損傷 主要指腫瘤靠近或直接與膽囊、胃腸道等空腔臟器黏連時(shí),消融過(guò)程中容易損傷上述臟器,嚴(yán)重可造成穿孔,危害極大。對(duì)于上述部位的腫瘤,應(yīng)盡可能采用腹腔鏡下或者開腹直視下進(jìn)行消融治療,同時(shí)對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。

    9 療效評(píng)估及隨訪

    9.1 局部療效評(píng)估 消融治療后1 個(gè)月左右進(jìn)行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT 或MRI,或超聲造影,以評(píng)估治療效果。(1)完全消融:腫瘤消融區(qū)域內(nèi)未見強(qiáng)化,提示腫瘤完全壞死;(2)不完全消融:腫瘤消融區(qū)域內(nèi)動(dòng)脈期局部有強(qiáng)化,提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者,可以進(jìn)行再次消融治療,若2 次消融后仍存在腫瘤殘留,則確定為消融失敗,應(yīng)選擇其他的治療方法。

    9.2 隨訪 完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查,通常情況下每隔2~3 個(gè)月復(fù)查超聲、MRI 或CT、腫瘤標(biāo)志物(甲胎蛋白、異常凝血酶原等),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶。1年后復(fù)查時(shí)間間隔可延長(zhǎng)至3~6個(gè)月。

    編委名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序):范衛(wèi)君(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、古善智(湖南省腫瘤醫(yī)院)、韓建軍(山東省腫瘤醫(yī)院)、胡效坤(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、黃明(云南省腫瘤醫(yī)院)、黃學(xué)全(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)、紀(jì)建松(麗水市中心醫(yī)院)、焦德超(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、靳勇(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、黎海亮(河南省腫瘤醫(yī)院)、李成利(山東省立醫(yī)院)、李輝(焦作市人民醫(yī)院)、李家平(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李曉光(北京醫(yī)院)、李玉亮(山東大學(xué)第二醫(yī)院)、林征宇(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、劉凌曉(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、魯東(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、馬亦龍(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、孟志強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、牛立志(暨南大學(xué)附屬?gòu)?fù)大腫瘤醫(yī)院)、邵海波(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、史瑤平(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、孫軍輝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、唐喆(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、王徽(吉林省腫瘤醫(yī)院)、王忠敏(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、吳建兵(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、向華(湖南省人民醫(yī)院)、肖越勇(解放軍總醫(yī)院)、徐棟(浙江省腫瘤醫(yī)院)、楊繼金(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)、楊坡(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)、楊武威(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)、楊正強(qiáng)(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)、葉欣(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、余松遠(yuǎn)(上海市第十人民醫(yī)院)、翟博(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、張開賢(滕州市中心人民醫(yī)院)、朱海東(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)、朱曉黎(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、莊一平(江蘇省腫瘤醫(yī)院)

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