企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展障礙及創(chuàng)新路徑

鄭興榕

(新疆機(jī)場(chǎng)(集團(tuán))有限責(zé)任公司烏魯木齊國(guó)際機(jī)場(chǎng)分公司，新疆 烏魯木齊 830016)

1 引言

在我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展過程當(dāng)中，由政府社保部門經(jīng)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)雖然在一定程度上降低了企業(yè)在這方面的負(fù)擔(dān)，但補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本化也逐漸成為影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的最大阻礙。只有積極探索補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展路徑，才能使我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)得到更好的發(fā)展。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種商業(yè)保險(xiǎn)，并非社保。其目的是銜接社保中的醫(yī)保，對(duì)其做好補(bǔ)充，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有著非常突出的作用。員工生病企業(yè)并沒有直接責(zé)任，但是通過補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)可以作為企業(yè)福利的提升，讓員工直接有序地感受到企業(yè)的人文關(guān)懷。對(duì)于員工而言，一個(gè)人得病的概率是比較小的，但是發(fā)燒、身體不適概率卻很大。這些小病費(fèi)用的覆蓋，可以讓員工更加踏實(shí)的工作，在福利上看得見，用得著，也能幫助員工更真切地感受到企業(yè)福利所帶來(lái)的積極效果。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和市面上所銷售的重疾險(xiǎn)壽險(xiǎn)有著極大的不同，它是圍繞公司所定制，根據(jù)員工年齡、性別搭配出的具有針對(duì)性的產(chǎn)品方案，滿足員工需要的同時(shí)給公司節(jié)約成本。

2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定義與發(fā)展模式

2.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定義

在我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展過程當(dāng)中，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種在企業(yè)參與國(guó)家統(tǒng)一經(jīng)辦的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，為員工自愿建立的一種提供大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充報(bào)銷與健康管理服務(wù)的福利保障，對(duì)于減輕我國(guó)企業(yè)員工看病負(fù)擔(dān)，同時(shí)加強(qiáng)企業(yè)的人力資源管理效應(yīng)有著很大的幫助。

但是，由于我國(guó)現(xiàn)代保險(xiǎn)行業(yè)起步相對(duì)較晚，因此導(dǎo)致由我國(guó)企業(yè)自主建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率相對(duì)較低，而這也成為我國(guó)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)過程當(dāng)中的明顯短板之一[1]。

21世紀(jì)初期，自財(cái)政部和勞動(dòng)保障部聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)問題通知以來(lái)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程已經(jīng)有20年之久，期間企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)取得長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。在當(dāng)前階段，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠響應(yīng)國(guó)家部門的相關(guān)規(guī)定。保障員工的人身權(quán)益，企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由多方面原因所造成的。

首先是內(nèi)部原因。企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠幫助企業(yè)員工減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，給員工提供額外的福利保障。企業(yè)為員工提供全面的福利保障，可以激勵(lì)員工工作，讓員工的積極性和歸屬性得到全面的提升，為企業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造更多的價(jià)值，對(duì)于企業(yè)和員工而言是一個(gè)雙贏的局面，所以企業(yè)內(nèi)部的投保有著非常突出的作用。

其次是政策方面。國(guó)家財(cái)政部、稅務(wù)局以及相關(guān)要求中對(duì)于養(yǎng)老保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知都有了相關(guān)的要求。這項(xiàng)規(guī)定的出臺(tái)也給企業(yè)的稅收提供了一定的支持，通過減輕企業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)讓企業(yè)為補(bǔ)充員工醫(yī)療保險(xiǎn)方面做出了有力的保障。

最后是外部原因。伴隨著現(xiàn)階段醫(yī)療水平的不斷提升，醫(yī)療費(fèi)用也在急劇增長(zhǎng)，在這樣的情況下持續(xù)增長(zhǎng)的外部醫(yī)療壓力，可以讓企業(yè)借助保險(xiǎn)工具轉(zhuǎn)移企業(yè)員工的人身風(fēng)險(xiǎn)，降低企業(yè)的用人成本，這對(duì)整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展都有著積極意義。

2.2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展模式

2.2.1 由社保部門經(jīng)辦的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

在我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的過程當(dāng)中，由社保部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種最為常見的模式，在這種模式下，社保部門不僅需要負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦，更需要根據(jù)地方具體政策進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格、保費(fèi)繳納、保障水平、藥品管理、賠付支出等全套操作方案的制定與承辦。此外，還有部分地區(qū)的社保部門采取與商業(yè)保險(xiǎn)工資進(jìn)行合作經(jīng)辦的方式減緩社保部門在經(jīng)辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)過程當(dāng)中的壓力，進(jìn)一步提高了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的適應(yīng)性與服務(wù)水平。

2.2.2 由工會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)經(jīng)辦的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

除了由社保部門經(jīng)辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之外，由我國(guó)的一些工會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦也是一種相對(duì)常見的形式。一般來(lái)說，由工會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)經(jīng)辦的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于為企業(yè)員工提供醫(yī)療方面的補(bǔ)充保障，體現(xiàn)職工之間互助互愛的思想，因此通常具有保費(fèi)低、手續(xù)簡(jiǎn)便、賠付及時(shí)、不以盈利為目的等特點(diǎn)。但是，這種企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦模式往往缺乏可靠的保險(xiǎn)精算與管理的專業(yè)性，因此在我國(guó)老齡化趨勢(shì)不斷加劇的當(dāng)代面臨著不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 由企業(yè)自主建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

在以上兩種企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式之外，還有一種企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，那就是由企業(yè)自主建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式。一般來(lái)說，由企業(yè)建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要企業(yè)自身具備一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，否則就會(huì)因資金池的規(guī)模導(dǎo)致其分散風(fēng)險(xiǎn)的能力降低，因此之后逐漸出現(xiàn)兩種轉(zhuǎn)變趨勢(shì)。

一是向社保部門承辦轉(zhuǎn)變；二是由企業(yè)將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行市場(chǎng)化的運(yùn)營(yíng)管理。而這兩種模式都能夠有效降低企業(yè)自身進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面的營(yíng)運(yùn)投入，從而使企業(yè)與社保部門或商業(yè)保險(xiǎn)公司之間實(shí)現(xiàn)互利共贏與可持續(xù)發(fā)展。

3 我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展面臨的障礙

3.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本化

在我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的過程當(dāng)中，社保部門的過多介入導(dǎo)致的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本化是影響我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的主要原因之一。截至2018年，我國(guó)參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工約為3億，但由于社保部門在此過程當(dāng)中的介入，導(dǎo)致企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為類似強(qiáng)制參與性的保險(xiǎn)制度，大多數(shù)企業(yè)甚至在繳納保費(fèi)的時(shí)候都難以分清基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保的保費(fèi)額度，而這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本化直接影響了我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?fàn)顩r，進(jìn)而嚴(yán)重阻礙了我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

3.2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保激勵(lì)不足

對(duì)于企業(yè)而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)這一制度是作為員工的福利待遇而存在的，只有對(duì)員工提供優(yōu)厚的福利待遇，才能起到吸引并激勵(lì)員工的效果。但是，在我國(guó)以社保部門經(jīng)辦為主的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展過程當(dāng)中，社保部門所提供的保險(xiǎn)方案具有一定的趨同性，且企業(yè)在參保與否上往往不具備選擇的權(quán)利，而這就導(dǎo)致企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于企業(yè)吸引人才與激勵(lì)人才的管理需求難以得到滿足。除此之外，甚至還有部分地區(qū)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是強(qiáng)制參保的方式，甚至?xí)?duì)不參保的企業(yè)給予一定的處罰，而這也更進(jìn)一步降低了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)企業(yè)的激勵(lì)性。

3.3 不同企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保差異較大

我國(guó)在城鎮(zhèn)職工福利保障體系的建立過程當(dāng)中，企業(yè)對(duì)國(guó)家規(guī)定的職工福利保障如基本養(yǎng)老保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的貫徹程度相對(duì)較高，基本在我國(guó)實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，但企業(yè)年金與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等非強(qiáng)制性員工福利卻在不同的地區(qū)、行業(yè)與企業(yè)之間存在較大的差異，一般以國(guó)企、上市公司、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與有工會(huì)的企業(yè)的職工福利較高，而我國(guó)中西部地區(qū)及一些民營(yíng)企業(yè)的員工福利水平相對(duì)較低，甚至有許多企業(yè)都沒有考慮過增加員工的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)與非保險(xiǎn)類福利。

3.4 缺乏完善全面的管理

在當(dāng)前保險(xiǎn)公司承保的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)過程中，片面追求保費(fèi)規(guī)模，不能兼顧后期的賠付風(fēng)險(xiǎn)。為了拿到巨額保費(fèi)，保險(xiǎn)公司對(duì)于一些議價(jià)能力較強(qiáng)大的企業(yè)提出許多要求進(jìn)行沒有底線的承諾。在這樣的情況下，缺乏完善的風(fēng)險(xiǎn)管控制度會(huì)給整個(gè)管理帶來(lái)影響?，F(xiàn)階段，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率厘定機(jī)制比其他的險(xiǎn)種都更加復(fù)雜，它圍繞著投保人群、職業(yè)類別、年齡構(gòu)成以及在職退休的比例，免賠額、給付比例都有一定的要求，每一年的報(bào)價(jià)都會(huì)有很大的不確定性。從21世紀(jì)初期國(guó)家發(fā)布關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知以來(lái)，有很多的保險(xiǎn)公司對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，缺乏完整的數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，這樣就無(wú)法在合適的產(chǎn)品費(fèi)率范圍內(nèi)給企業(yè)職工補(bǔ)充相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)。在這樣的情況下，保險(xiǎn)公司報(bào)價(jià)過程中大多是圍繞著以往的承保經(jīng)驗(yàn)或賠付情況，也缺乏合理的數(shù)據(jù)支持。這樣的報(bào)價(jià)是不合理的，無(wú)論是對(duì)保險(xiǎn)公司還是企業(yè)都非常不利，這些情況直接會(huì)影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

4 我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的創(chuàng)新路徑

面對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展面臨的這些障礙，為了幫助我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)創(chuàng)新化發(fā)展，需要針對(duì)這些問題提出相關(guān)的對(duì)策。

4.1 推動(dòng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)向企業(yè)自主建立模式發(fā)展

在我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的創(chuàng)新過程當(dāng)中，推動(dòng)當(dāng)前的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由社保部門經(jīng)辦轉(zhuǎn)變?yōu)橛善髽I(yè)自主建立是一項(xiàng)非常重要的任務(wù)，正如達(dá)爾文的進(jìn)化論所說，只有競(jìng)爭(zhēng)才能夠帶來(lái)進(jìn)步，對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展創(chuàng)新而言，只有改變當(dāng)前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本化的現(xiàn)狀，在市場(chǎng)范圍內(nèi)由企業(yè)自主建立差異化的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)才是推動(dòng)整個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)向前發(fā)展的關(guān)鍵。

因此，政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的劃分，明確市場(chǎng)的邊界，才能使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在企業(yè)的自主建立與競(jìng)爭(zhēng)下得到更好的發(fā)展[2]。

4.2 推動(dòng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償向健康管理轉(zhuǎn)型

在我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展過程當(dāng)中，根據(jù)我國(guó)職工對(duì)健康的消費(fèi)需求進(jìn)行調(diào)整，推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償向健康管理轉(zhuǎn)型也有著非常重要的作用。

隨著人們對(duì)身體健康的重視，健康管理在我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域也得到了一定的應(yīng)用，如果能夠通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)加強(qiáng)對(duì)職工的健康教育、健康管理與病后的康復(fù)指導(dǎo)，就可以通過職工健康狀況的提升來(lái)有效降低企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療的保險(xiǎn)賠款支出，同時(shí)為企業(yè)的績(jī)效提升帶來(lái)更加積極的推動(dòng)作用。

4.3 推動(dòng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)扶持政策體系的優(yōu)化

除了以上兩方面的創(chuàng)新改革之外，我國(guó)在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展過程當(dāng)中還需要進(jìn)行激勵(lì)扶持政策體系的構(gòu)建與優(yōu)化，以此鼓勵(lì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，推動(dòng)我國(guó)企業(yè)職工福利待遇的提升。

對(duì)于企業(yè)而言，如果在以盈利為目的的發(fā)展過程當(dāng)中加大對(duì)員工福利待遇的投入，雖然能夠促進(jìn)員工工作積極性的提升，但也會(huì)在一定程度上影響公司的收入，但借助政府的激勵(lì)政策，企業(yè)就可以在員工福利方面加強(qiáng)改善，從而在使員工的福利政策得到優(yōu)化的同時(shí)推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展。

4.4 正確認(rèn)知，優(yōu)化管理體系

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是保障企業(yè)職工的人生利益，圍繞著企業(yè)職工存在的潛在人身風(fēng)險(xiǎn)做好全面保障，減輕職工面臨意外或疾病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以風(fēng)險(xiǎn)管理為主，并不是一個(gè)報(bào)銷的行業(yè)，而是為企業(yè)員工自身風(fēng)險(xiǎn)做好有效保障。根據(jù)不同的企業(yè)情況，企業(yè)在選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)也各有側(cè)重點(diǎn)。在這樣的情況下，圍繞著前期存在的問題，保險(xiǎn)公司要繼續(xù)大力完善自身的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

現(xiàn)階段，大部分的保險(xiǎn)公司都缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，圍繞著各險(xiǎn)種的出險(xiǎn)率、理賠數(shù)據(jù)、人員結(jié)構(gòu)、年齡構(gòu)成都沒有一個(gè)明確清楚的認(rèn)知。在這樣的情況下，保險(xiǎn)公司要利用當(dāng)前信息化時(shí)代大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立一套以精算原理為主的保費(fèi)厘定機(jī)制，在這個(gè)過程中圍繞著各個(gè)險(xiǎn)種的產(chǎn)品定價(jià)進(jìn)行合理安排。在前期承保過程中，要做好嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)于不合理的要求堅(jiān)決拒絕，同時(shí)在承保后期理賠階段，也要做好材料的審核，提高整個(gè)理賠的力度和效率，這樣才能夠幫助整個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展。

對(duì)于企業(yè)而言，企業(yè)要意識(shí)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要性，正確認(rèn)識(shí)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，對(duì)于企業(yè)而言員工的疾病和工商是有本質(zhì)區(qū)別的。疾病的原因是因?yàn)閭€(gè)人，工商的原因則是因?yàn)楣ぷ?。所以在這樣的情況下，企業(yè)對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)要有一個(gè)明確清楚的認(rèn)知，圍繞著缺乏完善全面管理的情況，在企業(yè)內(nèi)部根據(jù)員工的情況做好相關(guān)的管理，針對(duì)員工的實(shí)際通過調(diào)查研究。

5 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于我國(guó)企業(yè)的職工而言，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)非常重要的福利保障制度，直接關(guān)系著職工的身體健康安全與工作積極性。但是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)力度往往是有一定限制的，因此需要搭配補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)才能為員工提供更全面的福利保障。

因此，只有加強(qiáng)對(duì)我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面的問題的改革與創(chuàng)新，推動(dòng)我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，才能使員工獲得更好的福利保障。