蔣啟濤 金巍巍 牟一平
胰腺是重要的腹膜后器官,不僅和胃、脾臟、腎臟等器官毗鄰,更被脾血管、腸系膜血管等大血管圍繞,胰腺手術(shù)難度高、患者術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高[1]。胰體尾部腫瘤占胰腺腫瘤的25%~35%[2],胰體尾切除術(shù)又稱遠端胰腺切除術(shù)(distal pancreatectomy,DP),是治療胰體尾腫瘤的標準術(shù)式。目前DP 術(shù)式主要包括胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)(distal pancreatectomy with splenectomy,DPS)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(spleen-preserving distal pancreatectomy,SPDP)和根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy,RAMPS)等,而SPDP 根據(jù)是否保留脾血管又分為Kimura 法和Warshaw 法。
微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)(minimally invasive distal pancreatectomy,MI-DP)主要包括腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)和機器人輔助腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(robotic distal pancreatectomy,RDP)。與腹腔鏡相比,機器人系統(tǒng)提供了多項進步,包括放大10 倍的3D 成像、手術(shù)器械540°的運動范圍、改進的靈活性、震顫消除和復(fù)雜操作(如血管解剖和體內(nèi)縫合)的精確度等[3]。
既往文獻報道,與開放胰體尾切除術(shù)(open distal pancreatectomy,ODP)相比,LDP 失血量更少,住院時間更短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,且功能恢復(fù)更快,微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[4]。而與LDP 相比,RDP 的圍術(shù)期結(jié)果和腫瘤學結(jié)果目前似乎相當[5]。因此,RDP 有可能成為未來傳統(tǒng)手術(shù)的替代方案,但機器人胰腺手術(shù)在技術(shù)上更復(fù)雜,具有明顯的學習曲線,且缺乏多中心前瞻性數(shù)據(jù)支持,效益存在爭議。本文通過回顧性分析國內(nèi)外有關(guān)RDP 的文獻報道,對RDP 的現(xiàn)狀及研究進展作一綜述。
MI-DP 相對于其他微創(chuàng)手術(shù)起步較晚,這可能與其解剖位置有關(guān),例如接近主要血管和腹膜后位置,都限制了微創(chuàng)技術(shù)在胰腺區(qū)域的應(yīng)用。自Cuscheri等[6]在1996 年進行了首例LDP 后,腹腔鏡在胰體尾疾病中開始應(yīng)用并隨之流行,胰腺外科進入微創(chuàng)時代。隨后學者們分別報道了離斷和保留脾臟血管的保脾胰體尾切除術(shù),證實LDP 安全可行。為了獲得更高的R0 切除率(距切緣1 mm 組織內(nèi)無腫瘤細胞浸潤,為R0 切除)及淋巴結(jié)清掃率,Strasberg 等[7]于2003 年提出RAMPS;且其技術(shù)在腹腔鏡下完全可行,清掃的淋巴結(jié)數(shù)量更多(14 個,P<0.05)[8]。2000 年后,LDP 蓬勃發(fā)展,至今相關(guān)的文獻報道已經(jīng)超過1 000 篇。
在對治療效果滿意的前提下,患者提出了創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的需求,使得微創(chuàng)外科得到了迅速的發(fā)展,其中達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)就是微創(chuàng)外科的重大進步。第1 例RDP 是由Melvin 等[9]于2003 年完成的。同年Giulianotti 等[10]報道了初期13 例機器人輔助胰腺手術(shù),其中5 例為DP(保留脾臟2 例),其后越來越多研究開始關(guān)注RDP 的安全可行性。2016 年,Gavriilidis等[11]發(fā)表了第1 個RDP 與LDP 的Meta 分析,涵蓋了637 例患者(246 例RDP 和391 例LDP),結(jié)果表明RDP患者住院時間更短(P<0.05),且B 級以上胰瘺發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率與LDP 相當。
2009 年開始國內(nèi)一些研究中心開始嘗試RDP,周寧新等[12]率先報道了3 例RDP(包括聯(lián)合脾臟切除2例)。2012 年上海瑞金醫(yī)院隨之報道了33 例機器人胰腺手術(shù),其中包括DP 10 例(5 例保留脾臟)[13],并于2014 年率先報道了64 例RDP、44 例LDP 和90 例ODP的比較分析,認為無論是在住院天數(shù)[(20.0±10.7)d比(19.7±10.4)d 比(24.4±19.4)d,P>0.05]、胰瘺率(28.1%比36.4%比36.7%,P>0.05)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(28.1%比40.9%比41.1%,P>0.05)上,RDP 都應(yīng)得到肯定[14]。
根據(jù)《邁阿密胰腺微創(chuàng)手術(shù)國際循證指南》,對于所有良性和低度惡性腫瘤患者,均應(yīng)考慮微創(chuàng)DP 而非開放DP[15]。RDP 的主要適應(yīng)證是良性囊性病變(43%),其次是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(29%)和胰腺導(dǎo)管腺癌(18%)[5]。
近年來隨著LDP 在臨床的蓬勃發(fā)展,LDP 中保脾率可達到50%~85%[16,18],明顯高于ODP(RR=2.380,P<0.05,I2=73.2%)[19]。而機器人操作系統(tǒng)的出現(xiàn)更擴大了微創(chuàng)的優(yōu)勢,Rompianesi 等[20]的Meta 分析中機器人組顯示出優(yōu)于腹腔鏡組的結(jié)果,脾臟保留失敗風險差為0.24(95%CI:0.15~0.33)。無獨有偶,多中心傾向評分匹配研究中也顯示RDP 與LDP 相比具有更高的脾臟保存率(81.4%比62.9%,P<0.05)[16]。保脾手術(shù)較聯(lián)合脾臟切除手術(shù)而言,手術(shù)時間更短,中轉(zhuǎn)率更低,并在術(shù)后并發(fā)癥方面相當[5]。
2.2 腫瘤學結(jié)果比較 腫瘤學結(jié)果在比較不同術(shù)式方面也尤為重要,MI-DP 在腫瘤學結(jié)果方面與ODP 相當,但不同微創(chuàng)術(shù)式的腫瘤學結(jié)果比較則未得到共識。有研究表示RDP 可以獲取相同或更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和更高的R0 切除率(79%,P<0.05)[5,21]。而Chopra 等[22]對比了88 例RDP、17 例LDP 和41 例ODP,雖在切緣陽性率(37.5%比23.5%比34.1%)、淋巴結(jié)切除總數(shù)(27 個比21 個比20 個)、淋巴結(jié)陽性率(58.0%比52.9%比65.9%)等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義,但RDP 的淋巴結(jié)獲取率和R0 切除率等腫瘤學結(jié)果應(yīng)當?shù)玫娇隙ā?/p>
綜上,幾種技術(shù)不是互相替代關(guān)系,而是互相補充和協(xié)同發(fā)展的關(guān)系。近幾年RDP 相關(guān)的論文發(fā)表數(shù)以及大樣本研究都有突破性發(fā)展,雖然關(guān)于RDP 的前瞻性研究較少,但各種報道表示大容量胰腺中心開展RDP 治療胰體尾占位性疾病是安全可行的,無論是近期療效還是遠期生存率至少不差于LDP 和ODP,而在保脾率和中轉(zhuǎn)開腹率上,RDP 甚至更有優(yōu)勢。
RDP 因其手術(shù)難度學習曲線較長,與外科醫(yī)生的專業(yè)知識、臨床能力相關(guān)。參考Shakir 等[23]提出的40例RDP 的學習曲線,絕大多數(shù)單位仍在開展早期,未能完成學習曲線,臨床實踐中可能存在較高的并發(fā)癥和一定的死亡率。Chen 等[24]報道在32 例RDP 后手術(shù)時間下降,從262 min 下降到217 min,與LDP 接近,且住院時間更短,胃腸道功能恢復(fù)更快,在B~C 級胰瘺、術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等方面與LDP 比較差異也無統(tǒng)計學意義。機器人的使用簡化了腹腔鏡手術(shù),使不做腹腔鏡的外科醫(yī)生也能夠克服學習曲線,對于大容量中心的胰腺外科專家來說,在10~20 例后即能達到最佳手術(shù)時間。Takahashi 等[25]在43 例RDP 的第5 例手術(shù)后就報道了手術(shù)時間的下降,這與大型胰腺中心的技術(shù)經(jīng)驗與配套學習密切相關(guān)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)計劃和機器人課程的引入,手術(shù)時間不再是RDP 發(fā)展的限制因素。在當前條件下,手術(shù)量較小和沒有經(jīng)驗豐富醫(yī)生指導(dǎo)的中心,可能需要在實施機器人手術(shù)前聘請外部教練或派遣相關(guān)人員在經(jīng)驗豐富的中心進行培訓(xùn),受監(jiān)督的特定培訓(xùn)可促進外科醫(yī)生成功實施RDP,并縮短患者住院時間,且不對患者安全產(chǎn)生不利影響[26]。
目前限制機器人手術(shù)發(fā)展的主要瓶頸是住院費用和能否國產(chǎn)機器替代。對于機器人手術(shù)而言,成本是一個無法避免的問題,目前醫(yī)院開展機器人主要靠當?shù)卣呢斦a貼。RDP 的成本可達到LDP 的1.5~2 倍[27],雖有文獻表示通過縮短住院時間可使RDP 成為一種具有成本效益的選擇[28],但根據(jù)目前的研究,縮短住院時間和手術(shù)時間并不會帶來顯著的成本降低[29-30]。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院報道的55 例RDP 患者平均住院費用為95 000 元,對比LDP 所需的56 000 元,差異有統(tǒng)計學意義[31]。統(tǒng)計筆者單位于2020 年1 月至2022 年12 月完成的DP 手術(shù),RDP 住院費用平均為97 425 元,而同時期LDP 住院費用平均為58 460 元。因此,國產(chǎn)機器人系統(tǒng)能否代替和應(yīng)用或許是RDP 廣泛開展的第一步。
綜上所述,RDP 作為新興技術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)等微創(chuàng)優(yōu)點,安全性和可行性已初步形成統(tǒng)一意見,但其與LDP 的近遠期療效對比目前尚有爭論,仍需多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究和更長的隨訪時間來進一步驗證。機器人輔助胰腺手術(shù)由于學習曲線、技術(shù)難度、費用等原因只在一些大型中心開展,但隨著相關(guān)政策的支持和國產(chǎn)機器人的替代,RDP 或?qū)⑦M一步得到普及與發(fā)展,使更多患者能從中受益。