結(jié)腸鏡聯(lián)合內(nèi)鏡超聲對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值研究

楊黃歡 鄧中民 危貴君 朱晟易 唐忠明 丁文

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種非特異性的結(jié)直腸炎癥性病變，其發(fā)病原因不明，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，且病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。UC 診斷有賴(lài)于結(jié)腸鏡及其病理活檢，結(jié)腸鏡下黏膜結(jié)構(gòu)改變有助于判斷炎癥程度，但僅限于黏膜表層基本組織形態(tài)，難以準(zhǔn)確判斷腸壁結(jié)構(gòu)損傷的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸[2]。內(nèi)鏡超聲融合了內(nèi)鏡及超聲的特點(diǎn)，通過(guò)內(nèi)鏡引導(dǎo)下觀測(cè)腸壁回聲改變來(lái)判斷UC 炎癥浸潤(rùn)深度及評(píng)估疾病嚴(yán)重程度[3]。本研究回顧性分析UC 患者的結(jié)腸鏡及內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性研究，以期為提高UC 內(nèi)鏡下診斷的精確度提供客觀的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年7 月至2022 年4 月湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的92 例UC 患者為研究對(duì)象。其中男51 例，女41 例；年齡23～84（42±13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合UC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)進(jìn)行了結(jié)腸鏡及內(nèi)鏡超聲檢查的患者；（3）處于疾病活動(dòng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸道準(zhǔn)備差影響觀察者；（2）繼發(fā)腸道腫瘤患者；（3）不能配合完成全結(jié)腸檢查的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 結(jié)腸鏡與內(nèi)鏡超聲檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備 結(jié)腸鏡檢查采用日本奧林巴斯CFH260AI 電子結(jié)腸鏡。超聲檢查儀器采用日本奧林巴斯UM-DP12-25R 超聲微探頭(12 MHz，旋轉(zhuǎn)型)和日本奧林巴斯EU-ME2 EUS 影像處理器。

1.2.2 檢查方法 患者術(shù)前1 天低渣半流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天禁食，并提前6 h 服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（江西恒康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20020031）溶液3 L進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，腸道清潔程度要求波士頓評(píng)分6分及以上[4]?；颊咝薪Y(jié)腸鏡檢查過(guò)程中觀察病變部位范圍，有無(wú)黏膜充血、糜爛潰瘍、出血等表現(xiàn)，并進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)分，檢查同時(shí)隨時(shí)切換內(nèi)鏡超聲掃查，充分注水后選取炎癥最明顯部位進(jìn)行觀察，攝取圖片、記錄相關(guān)數(shù)據(jù)完成報(bào)告書(shū)寫(xiě)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)生化儀（山東博科醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：BK-200）檢測(cè)CRP、ESR、降鈣素原（precipitation，PCT）水平。

1.4 UC 診斷與疾病活動(dòng)度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) UC 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)2018 年版《炎癥性腸病診斷和治療共識(shí)意見(jiàn)》[5]。UC 疾病嚴(yán)重程度評(píng)估參照改良Truelove 和Witts 疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，疾病范圍的分布參考蒙特利爾（Montreal）分型[7]。采用UC內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)（ulcerative colitis endoscopic index of severity，UCEIS）[8]進(jìn)行結(jié)腸鏡下評(píng)分。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 結(jié)腸鏡下觀察指標(biāo) 包括結(jié)腸血管紋理、黏膜色澤形態(tài)、黏膜脆性，及有無(wú)糜爛、潰瘍形成及自發(fā)性出血等情況。UCEIS 評(píng)分1～3 分：黏膜紅斑，血管紋理減少，輕度脆性，見(jiàn)圖1（插頁(yè)）。 UCEIS 評(píng)分4～6 分：黏膜明顯紅斑，血管紋理消失，脆性糜爛，見(jiàn)圖2（插頁(yè)）。UCEIS 評(píng)分7～8 分：彌漫性充血糜爛，自發(fā)性出血，潰瘍形成，見(jiàn)圖3（插頁(yè)）。

圖1 潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分1～3 分

圖2 潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分4～6 分

圖3 潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分7～8 分

1.5.2 內(nèi)鏡超聲觀察指標(biāo) （1）腸壁總厚度：于炎癥范圍內(nèi)測(cè)腸壁最薄及最厚處取平均數(shù)，根據(jù)內(nèi)鏡超聲圖像上的比例尺在圖像軟件下進(jìn)行放大矯正后計(jì)算腸壁總厚度[9]，見(jiàn)圖4、5。（2）腸壁炎癥浸潤(rùn)深度，包括局限于黏膜層，見(jiàn)圖6；浸潤(rùn)黏膜下層或深層，見(jiàn)圖7；侵犯固有肌層，見(jiàn)圖8；以及觀察腸壁各層次間界限清晰度。

圖4 超聲內(nèi)鏡腸壁測(cè)量示意圖

圖5 超聲內(nèi)鏡腸壁測(cè)量

圖6 病變局限于黏膜層

圖7 病變侵犯黏膜下層或深層

圖8 病變侵犯固有肌層

2 結(jié)果

2.1 UC 患者疾病情況 92 例患者根據(jù)改良Truelove和Witts 評(píng)分輕度31 例（33.7%），中度50 例（54.3%），重度11 例（12.0%）；病變范圍以左半結(jié)腸（E2）為主45 例（48.9%），廣泛結(jié)腸型（E3）32 例（34.8%），直腸型（E1）15 例（16.3%）；UCEIS 評(píng)分1～3 分29 例（31.5%），4～6 分53 例（57.6%），7～8 分10 例（10.9%）。

2.2 患者UCEIS 評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性 輕度、中度、重度患者UCEIS 評(píng)分分別（2.79±0.61）、（4.10±0.81）、（6.41±0.42）分，Spearman 秩相關(guān)分析顯示患者UCEIS 評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（rs=0.712，P＜0.05），UCEIS 評(píng)分越高，疾病越重。

2.3 UC 患者內(nèi)鏡超聲觀察所見(jiàn) 內(nèi)鏡超聲下正常腸壁不增厚（＜3 mm），層次間結(jié)構(gòu)清晰。本組92 例UC患者中腸壁增厚89 例（96.7%），腸壁總厚度（4.51±0.85）mm，其中黏膜層平均厚度（1.34±0.28）mm，黏膜下層平均厚度（2.08±0.71）mm，固有肌層平均厚度（1.27±0.35）mm，總體以黏膜層及黏膜下層增厚為主，固有肌層未見(jiàn)明顯增厚，且腸壁多呈連續(xù)對(duì)稱(chēng)性環(huán)周增厚。

2.4 UC 患者內(nèi)鏡超聲下腸壁厚度參數(shù)與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性 Spearman 秩相關(guān)分析顯示，除固有肌層厚度外，UC 患者腸壁總厚度、黏膜層厚度、黏膜下層厚度與疾病嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（均P＜0.05），厚度越厚，疾病越重。見(jiàn)表1。

表1 UC患者內(nèi)鏡超聲下腸壁厚度參數(shù)與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

2.5 不同疾病嚴(yán)重程度UC 患者內(nèi)鏡超聲下腸壁各層次間界限清晰度比較 輕度、中度、重度UC 患者腸壁黏膜層與黏膜下層間界限清晰度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度患者界限清晰度低于輕度、中度患者（均P＜0.05）。而輕度、中度、重度UC 患者腸壁黏膜下層與固有肌層間界限清晰度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同疾病嚴(yán)重程度UC 患者內(nèi)鏡超聲下腸壁各層次間界限清晰度比較[例（%）]

2.6 重度UC 發(fā)生的影響因素分析 單因素分析顯示，患者年齡、病變范圍、CRP、ESR、腸壁總厚度、黏膜層厚度、黏膜下層厚度、固有肌層厚度，及黏膜層與黏膜下層間界限模糊、黏膜下層與固有肌層間界限模糊是重度UC 發(fā)生的影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。多因素分析顯示，患者病變范圍、ESR、腸壁總厚度、黏膜下層厚度及黏膜下層與固有肌層間界限模糊是發(fā)生重度UC 的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 重度UC 發(fā)生的影響因素單因素分析

表4 重度UC 發(fā)生的影響因素多因素分析

2.7 發(fā)生重度UC 的預(yù)測(cè)模型建立及診斷效能分析將病變范圍、ESR、腸壁總厚度、黏膜下層厚度及黏膜下層與固有肌層間界限模糊這幾個(gè)指標(biāo)，采用多因素logistic 回歸分析建立發(fā)生重度UC 的預(yù)測(cè)模型，采用ROC 曲線評(píng)估模型的診斷效能，診斷發(fā)生重度UC 的靈敏度為0.833，特異度為0.650，AUC 為0.821（95%CI：0.713～0.928），該模型具有較好的診斷效能（P＜0.05），見(jiàn)圖9。

圖9 重度潰瘍性結(jié)腸炎預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

3 討論

臨床上UC 診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)臨床、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷，尤其是在排除其他疾病的基礎(chǔ)上作出診斷[10]。UC 結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為絕大多數(shù)直腸受累的結(jié)腸連續(xù)性炎癥性改變，黏膜彌漫性充血、粗糙伴黏液附著，質(zhì)脆易出血，血管紋理模糊、消失，可見(jiàn)糜爛、潰瘍形成，甚者腸管僵直，假性息肉或黏膜橋形成[11]。目前有多種內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)UC 內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度[12]。本研究采用UCEIS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，并顯示該評(píng)分系統(tǒng)與臨床病情嚴(yán)重程度間呈正相關(guān)，適合作為UC患者判斷疾病嚴(yán)重程度的有效方法。

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡超聲技術(shù)的日趨成熟，其在炎癥性腸病特別是UC 的診斷和病情評(píng)估上顯現(xiàn)出一定的價(jià)值。Brenmer 等[13]提出，當(dāng)腸壁總厚度＞3.0 mm，判斷UC 活動(dòng)期或緩解期的靈敏度為0.49，特異度為0.93。部分學(xué)者研究了經(jīng)腹壁超聲對(duì)于UC 診斷的價(jià)值，結(jié)果提示腸壁局灶血運(yùn)豐富和腸壁增厚（＞3 mm）對(duì)于判斷疾病活動(dòng)度有幫助[14]。但經(jīng)腹超聲頻率偏低，受脂肪厚度、腔內(nèi)氣體等干擾因素多，回聲清晰度不如經(jīng)內(nèi)鏡超聲，內(nèi)鏡超聲小探頭貼近觀察可以使消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來(lái)，通過(guò)觀測(cè)腸壁增厚程度及炎癥浸潤(rùn)深度來(lái)判定UC 分期及預(yù)測(cè)炎癥程度，且操作簡(jiǎn)便，過(guò)程無(wú)痛苦。本研究對(duì)UC 患者進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查外加超聲內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)UC 病變絕大多數(shù)腸壁增厚，平均厚度＞4 mm，大多以黏膜層及黏膜下層增厚為主，呈現(xiàn)連續(xù)對(duì)稱(chēng)性環(huán)周增厚，而固有肌層增厚并不明顯，這與UC 的非透壁性炎性病變，并呈彌漫性對(duì)稱(chēng)分布等特點(diǎn)相符。因此對(duì)于炎癥深度的評(píng)估內(nèi)鏡超聲較普通白光內(nèi)鏡顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

UC 病變大多限于結(jié)腸黏膜與黏膜下層，其固有層中炎癥細(xì)胞大量浸潤(rùn)，隱窩炎或膿腫形成致黏膜組織廣泛異常[15]。雖然內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查可間接評(píng)估UC 侵犯深度，但是難以判斷因腫脹、滲出、膿腫或纖維化等導(dǎo)致的腸壁結(jié)構(gòu)改變。Dagli 等[16]提出腸壁厚度評(píng)定準(zhǔn)則：＜3.1 mm 為正常，緩解期在3.1～5.2 mm，疾病活動(dòng)＞5.3 mm，能獲取0.98 的特異度和0.606 的靈敏度。本研究在UC 患者不同疾病嚴(yán)重程度分組比較中發(fā)現(xiàn)，腸壁厚度最厚是重度患者，之后為中度、輕度患者；在黏膜層及黏膜下層厚度比較中有相同特點(diǎn)。說(shuō)明腸壁各厚度參數(shù)除固有肌層外均與UC 病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，超聲內(nèi)鏡測(cè)定腸壁厚度對(duì)于UC疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)有幫助。而固有肌層厚度在輕、中度患者中比較無(wú)明顯差異，重度患者較之增厚。UC 炎癥主要累及腸壁淺層，而本研究發(fā)現(xiàn)重度患者肌層增厚可能與炎癥浸潤(rùn)黏膜下深層影響肌層或累及漿膜層致回聲減低有關(guān)。

另外，在UC 患者腸壁層次間界限清晰度比較中，隨疾病嚴(yán)重程度的加重，黏膜層與黏膜下層間的界限清晰度進(jìn)行性下降，因此觀察腸壁層次間界限清晰度有助于評(píng)估疾病嚴(yán)重度。但黏膜下層與固有肌層間的界限清晰度在輕、中度患者間無(wú)明顯差異，在重度患者中則明顯減低，究其原因可能是UC 大多數(shù)為非透壁性炎癥，病變相對(duì)表淺，非重度患者炎癥主要限于黏膜下深層以上所致。

本研究logistic 多因素分析顯示，ESR、病變范圍、腸壁總厚度、黏膜下層厚度及黏膜下層與固有肌層間界限模糊是發(fā)生重度UC 的獨(dú)立影響因素，經(jīng)ROC 曲線分析該預(yù)測(cè)模型具有較好的診斷價(jià)值。臨床上應(yīng)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，特別是關(guān)注內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲下腸壁改變，以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)重度患者，及時(shí)干預(yù)以提高療效，改善預(yù)后。

綜上所述，UC 的診斷及病情評(píng)估仍是臨床工作的重點(diǎn)，而結(jié)腸鏡檢查尤為重要，UCEIS 評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度有較好的相關(guān)性，可作為臨床上評(píng)價(jià)病情的有效工具。內(nèi)鏡超聲檢查通過(guò)測(cè)量腸壁各層厚度及觀察腸壁層次間界限清晰度來(lái)判斷疾病嚴(yán)重程度，很好地彌補(bǔ)白光內(nèi)鏡下UC 垂直浸潤(rùn)深度診斷方面的不足。此外借助內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲檢查可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)重度患者加以干預(yù)。所以結(jié)腸鏡聯(lián)合內(nèi)鏡超聲檢查可提高內(nèi)鏡下診斷精準(zhǔn)度，對(duì)評(píng)估UC 嚴(yán)重程度和治療方案的制定具有較好的臨床指導(dǎo)意義。