射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)治療脾破裂合并胰腺損傷患者療效

李明陽 劉津源 魏 巍

( 天津市南開大學(xué)附屬醫(yī)院-天津市第四醫(yī)院普外科, 天津 300222 )

脾臟是具有特殊解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和功能特征的臟器,特點(diǎn)是血管豐富、質(zhì)地柔軟,脾破裂已被證實(shí)是各類腹部閉合性器官損傷中最為常見的實(shí)質(zhì)性器官損傷,其發(fā)病率約為全身各腹部閉合性損傷的40%-50%[1-2]。 研究顯示,近些年隨著交通事業(yè)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展,各類交通事故以及意外傷不斷發(fā)生,導(dǎo)致脾破裂的發(fā)生率也有明顯增加[3],已有調(diào)研指出,如脾破裂患者并發(fā)其他類型疾病,則其病死率會(huì)有明顯提高,其中胰腺損傷就是較為常見的類型之一[4]。 脾破裂并發(fā)胰腺損傷一般可分為2 種情況,(1)致傷原因同時(shí)導(dǎo)致了脾破裂和胰腺損傷,(2)脾破裂手術(shù)中導(dǎo)致了醫(yī)源性胰腺損傷,無論是何種損傷,脾破裂并發(fā)胰腺損傷病情都較為危急[5]。 脾切除術(shù)是治療脾破裂的傳統(tǒng)術(shù)式之一,效果已被證實(shí),但近些年隨著人們對(duì)脾臟機(jī)能認(rèn)知程度的增加,以及對(duì)脾切除術(shù)后可能導(dǎo)致兇險(xiǎn)性感染的了解程度加深,保脾術(shù)也成為不嚴(yán)重脾臟損傷的可選術(shù)式[6-7]。本研究現(xiàn)擬通過設(shè)立對(duì)照分組的方式,探究射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)在治療脾破裂合并胰腺損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值,以期為改善此類患者預(yù)后提供臨床參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2017 年5 月-2022 年5月接受治療的80 例脾破裂聯(lián)合胰腺損傷患者為研究對(duì)象,按照其接受術(shù)式的差異區(qū)分為觀察組(n=40,接受射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù))與對(duì)照組(n=40,接受傳統(tǒng)脾切除術(shù))。 調(diào)研報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):入組對(duì)象均為腹部閉合性損傷所致的脾破裂并發(fā)胰腺損傷者;臨床資料齊全完備;患者知情同意。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神疾病史者;住院期間接受其他手術(shù)治療者;術(shù)中由腹腔鏡轉(zhuǎn)為開腹術(shù)者;納入其他未結(jié)題臨床研究者;藥物或酒精依賴者。

2 干預(yù)方法:對(duì)照組患者采用常規(guī)脾切除術(shù)治療。 患者積極做好術(shù)前準(zhǔn)備后,取仰臥位,頭高腳低,左側(cè)軀體抬高30°,選擇臍部、劍突下、左側(cè)腋中線平臍、左鎖骨中線以及左肋緣交點(diǎn)處作為戳孔部位,經(jīng)臍部建立氣腹環(huán)境(氣壓維持在12 -14 mm-Hg),探查腹腔后使用超聲刀離斷脾胃韌帶,向上分離至顯露胃后壁及胰體尾部,胰腺上緣顯露脾動(dòng)脈后血管夾夾閉,離斷脾結(jié)腸韌帶及其與側(cè)腹壁之間的粘連,而后分離脾腎韌帶,最后分離離斷脾動(dòng)靜脈2 級(jí)分支,取出脾臟,沖洗后檢查無活動(dòng)性出血,放置引流管并檢查器械,縫合。 觀察組患者則開展射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)。 患者術(shù)前準(zhǔn)備以及建立氣腹環(huán)境與對(duì)照組一致,探查腹腔并清除腹腔積血后,多級(jí)射頻消融儀靠近脾裂口0.5cm 處進(jìn)行射頻止血,如必要可在創(chuàng)面射頻止血后,使用刀片進(jìn)行創(chuàng)面修整后,垂直插入創(chuàng)面內(nèi)進(jìn)行射頻消融,對(duì)損傷嚴(yán)重者(III 級(jí)),射頻消融后以凝固產(chǎn)生的缺血帶為邊界離斷部分脾臟,并移除,最后放松脾臟,確認(rèn)無活動(dòng)性出血后,沖洗并放置引流管,縫合。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)測標(biāo)準(zhǔn):對(duì)比2 組患者一般手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時(shí)引流量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等;對(duì)比2組患者術(shù)前及術(shù)后白細(xì)胞(white blood cell,WBC)以及C-反應(yīng)蛋白(C -reactive protein,CRP)水平;對(duì)比2 組患者術(shù)前及術(shù)后免疫球蛋白水平;統(tǒng)計(jì)2 組患者圍術(shù)期各類并發(fā)癥,如惡心嘔吐、發(fā)熱、胸腔積液等的發(fā)生情況并進(jìn)行組間比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采取SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)指標(biāo)用(n,%)表示,用x2檢驗(yàn);計(jì)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,用t檢驗(yàn)。P<0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者一般臨床資料比較:納入2 組患者的性別、年齡、致傷原因、損傷分級(jí)、損傷部位、受傷至處理時(shí)間等一般臨床資料并實(shí)施組間差異性比較,結(jié)果顯示2 組患者上述資料組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有良好可比性。 見表1。

表1 2 組患者一般臨床資料比較(±s,n,%)

表1 2 組患者一般臨床資料比較(±s,n,%)

一般臨床資料 觀察組(n=40) 對(duì)照組(n=40) t/x2 P性別男26 30 0.952 0.329女14 10平均年齡(歲) 36.59 ±5.12 37.11 ±4.26 0.494 0.623平均BMI 指數(shù)(kg/㎡) 23.65 ±2.65 23.15 ±2.55 0.860 0.392損傷部位脾上級(jí) 12 11 0.061 0.805脾中下級(jí) 28 29車禍傷 25 20致傷原因高空墜落 5 12 1.021 0.098擊打傷 6 5刀刺傷 4 3 I 級(jí) 10 11脾破裂分級(jí) II 級(jí) 26 26 0.526 0.446 III 級(jí) 4 3受傷至處理時(shí)間(h) 2.98 ±1.21 3.01 ±1.16 0.113 0.910

5.2 2 組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較:觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,但術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時(shí)引流量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 2 組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

觀察指標(biāo) 觀察組(n=40) 對(duì)照組(n=40) t P手術(shù)時(shí)間(min) 120.12 ±12.16 106.56 ±10.54 5.329 <0.001術(shù)中出血量(ml) 153.65 ±20.43 200.15 ±19.65 10.375 <0.001術(shù)后24 小時(shí)引流量(ml) 146.56 ±26.35 201.16 ±30.56 8.558 <0.001首次排氣時(shí)間(h) 17.56 ±2.32 20.46 ±3.26 4.584 <0.001住院時(shí)間(d) 10.23 ±2.12 12.65 ±2.81 4.348 <0.001治療費(fèi)用(萬元) 1.26 ±0.23 1.56 ±0.35 4.530 <0.001

5.3 2 組患者手術(shù)前后WBC 及CRP 水平比較:術(shù)前2 組患者的WBC 和CRP 水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1 天、3 天和5 天時(shí),觀察組患者的WBC 及CPR 水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2 組患者手術(shù)前后WBC 及CRP 水平比較(±s)

表3 2 組患者手術(shù)前后WBC 及CRP 水平比較(±s)

觀察指標(biāo) 時(shí)間 觀察組(n=40) 對(duì)照組(n=40) t P術(shù)前 12.13 ±2.12 12.35 ±1.98 0.480 0.633 WBC( ×10 -9/L)術(shù)后1 天 13.01 ±2.31 14.56 ±2.02 3.195 0.002術(shù)后3 天 12.01 ±2.12 13.68 ±2.04 3.590 0.001術(shù)后5 天 7.21 ±0.65 11.21 ±1.26 17.844 <0.001術(shù)前 80.56 ±10.21 82.14 ±9.65 0.711 0.479 CRP(mg/L)術(shù)后1 天 85.12 ±6.65 91.23 ±7.51 3.852 <0.001術(shù)后3 天 50.13 ±10.26 65.23 ±11.26 6.269 <0.001術(shù)后5 天 14.23 ±3.26 30.21 ±4.26 2.873 0.026

5.4 2 組患者術(shù)前及術(shù)后免疫球蛋白水平比較:術(shù)前2 組患者的IgA、IgG、IgM 水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1 天、3 天和5 天時(shí),觀察組患者的IgA、IgG、IgM 水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2 組患者術(shù)前及術(shù)后免疫球蛋白水平比較(±s,g/L)

表4 2 組患者術(shù)前及術(shù)后免疫球蛋白水平比較(±s,g/L)

觀察指標(biāo) 時(shí)間 觀察組(n=40) 對(duì)照組(n=40) t P術(shù)前 2.41 ±0.56 2.46 ±0.46 0.436 0.664 IgA術(shù)后1 天 2.36 ±0.41 2.21 ±0.21 2.059 0.043術(shù)后3 天 2.41 ±0.41 2.11 ±0.16 4.311 <0.001術(shù)后5 天 2.30 ±0.61 2.02 ±0.51 2.227 0.029術(shù)前 15.66 ±2.12 15.71 ±1.98 0.109 0.913 IgG術(shù)后1 天 15.55 ±1.56 14.21 ±1.65 3.732 <0.001術(shù)后3 天 15.01 ±1.71 13.65 ±2.04 3.231 0.002術(shù)后5 天 15.12 ±1.65 13.12 ±2.01 4.864 <0.001術(shù)前 1.82 ±0.41 1.83 ±0.51 0.097 0.923 IgM術(shù)后1 天 1.80 ±0.62 1.51 ±0.41 2.468 0.016術(shù)后3 天 1.72 ±0.51 1.51 ±0.39 2.069 0.042術(shù)后5 天 1.71 ±0.24 1.43 ±0.36 4.093 <0.001

5.5 2 組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組出現(xiàn)發(fā)熱1 例,切口感染1 例,并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%(2/40),明顯低于對(duì)照組患者的20.00%(8/40)(P<0.05)。 見表5。

表5 2 組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

討 論

脾臟位于腹腔左上方,是機(jī)體重要的淋巴器官,其質(zhì)地軟而脆,當(dāng)受到局部暴力打擊時(shí)易破裂出血,脾臟具有儲(chǔ)存血液、制造血液、清除衰老紅細(xì)胞以及免疫應(yīng)答等功能,是機(jī)體重要的淋巴器官之一[8]。近些年脾破裂并發(fā)胰腺損傷的發(fā)病率有明顯升高趨勢,研究指出脾破裂的主要原因可分為醫(yī)源性、外傷性和自發(fā)性3 大類,其中外傷性占85%左右,同時(shí)脾破裂可根據(jù)其損傷程度區(qū)分為I -IV 4 級(jí),隨著等級(jí)的提高脾臟受損程度越高[9]。 通過彩色多普勒超聲、腹部CT、腹部血管造影等都可較為明確的對(duì)脾破裂進(jìn)行鑒別,這也為其后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。 目前脾破裂并發(fā)胰腺損傷的治療措施包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療2 大類,其中非手術(shù)治療主要適用于不合并其他臟器的輕度脾損傷(I -II 級(jí)),手術(shù)治療則主要適用于合并其他臟器或器官損傷,出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的III-IV 級(jí)脾損傷者[10]。

近些年針對(duì)脾破裂患者是否可開展保脾手術(shù)仍存在一定的爭議,但越來越多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為,對(duì)不嚴(yán)重的脾臟損傷可選擇保脾手術(shù),如生物膠粘合、單純縫合修補(bǔ)或脾部分切除術(shù),對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義[11]。 本文通過設(shè)立對(duì)照分組的方式,分析了對(duì)脾破裂并發(fā)胰腺損傷患者開展射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)治療的可行性,結(jié)果顯示,相較于開展脾切除術(shù)的對(duì)照組患者,實(shí)施射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)的觀察組患者雖然在手術(shù)時(shí)間上明顯更長,但觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時(shí)引流量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用均明顯更低,這提示射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)一方面有助于減少手術(shù)對(duì)患者圍術(shù)期的創(chuàng)傷,另一方面還可以降低患者醫(yī)療費(fèi)用。 分析認(rèn)為,全脾切除術(shù)在以往被認(rèn)為是外科治療創(chuàng)傷性脾破裂的唯一手段,但全脾切除術(shù)后可能會(huì)引發(fā)諸如腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥,影響患者預(yù)后。 而近些年創(chuàng)傷性脾破裂的外科治療策略已出現(xiàn)逐步轉(zhuǎn)變[12-13]。 文中觀察組實(shí)施的射頻消融術(shù)屬于物理凝固止血技術(shù),其射頻功率可高達(dá)250W,如果將電針插入受損部位,可即刻產(chǎn)生熱凝固效應(yīng),使得電針周圍1.5cm 范圍的組織凝固型壞死,從而達(dá)到止血目的,當(dāng)前該技術(shù)已經(jīng)在肝葉摘除中取得了較好的療效。 本文結(jié)果顯示聯(lián)合了射頻消融術(shù)的觀察組患者的術(shù)中出血量明顯更少,原因可能為對(duì)照組患者接受治療后需要縫合的部位更多,且需要注意縫合深度、寬度、打結(jié)力度等事項(xiàng),而射頻消融術(shù)因?qū)?chuàng)面進(jìn)行了很好地凝固處理,因而止血效果更佳。 文中進(jìn)一步對(duì)2 組患者術(shù)后WBC、CRP 以及免疫球蛋白水平開展了比較,結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后短期內(nèi)免疫機(jī)能明顯優(yōu)于對(duì)照組,具體體現(xiàn)在術(shù)后1 天、3 天和5 天時(shí)WBC 和CRP 水平更低,IgA、IgG、IgM 水平更高。 分析認(rèn)為,手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫機(jī)能造成明顯的影響,而前文提到,脾臟在機(jī)體中是重要的淋巴器官,在免疫反應(yīng)中會(huì)發(fā)揮重要作用,脾臟的損傷勢必會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生影響[14]。 已有研究指出,脾臟血循環(huán)量約占體循環(huán)血量的1/4,該臟器能夠直接參與機(jī)體細(xì)胞免疫,同時(shí)會(huì)通過調(diào)節(jié)免疫球蛋白表達(dá)間接參與體液免疫[15]。 本研究的結(jié)果證實(shí)射頻消融術(shù)聯(lián)合部分脾切除術(shù)后患者免疫機(jī)能明顯優(yōu)于脾切除術(shù)患者,該結(jié)果較易理解,即殘留的脾臟仍參與了機(jī)體免疫功能,而殘留的脾臟也對(duì)預(yù)防患者圍術(shù)期感染具有積極作用,這也是圍術(shù)期觀察組患者各類并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的重要原因之一。

綜上所述,對(duì)脾破裂合并胰腺損傷患者實(shí)施射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)能夠有效加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,同時(shí)減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷,還有助于改善患者圍術(shù)期免疫狀態(tài),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。