前瞻性護(hù)理在肝破裂圍術(shù)期中的護(hù)理效果研究

袁 瑗 焦 揚(yáng) 王穎艷

( 天津市第三中心醫(yī)院感染疾病科發(fā)熱門診, 天津 300170 )

肝臟是身體的一個(gè)重要器官,主要用于解毒、儲(chǔ)存血液、分泌膽汁,容易遭受外部暴力、利器或者病灶的作用出現(xiàn)斷裂[1]。 當(dāng)損傷超過(guò)肝門時(shí)就會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭及死亡情況,甚至發(fā)生多臟器功能不全綜合征,因此必須對(duì)其進(jìn)行及時(shí)診斷和治療。 肝破裂是腹部受損的一種常見(jiàn)疾病,肝臟損傷后,常伴有重度休克,并由于膽汁流入腹腔而引起感染[2]。 目前,手術(shù)治療為主要方式,但存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及病死率高的問(wèn)題,因此需積極采取預(yù)防措施,降低肝損后死亡率[3]。 臨床資料表明,在圍術(shù)期間對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)對(duì)預(yù)后是有益的[4]。 目前臨床中普遍采用的護(hù)理模式在防止患者腹腔感染方面取得了一定的成效,但是效果并不是很好[5]。 本項(xiàng)研究基于護(hù)理學(xué)的研究角度,探討前瞻性護(hù)理在肝破裂圍術(shù)期中的護(hù)理效果,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019 年3 月-2022 年3 月就診的60 例肝破裂肝手術(shù)患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(前瞻性護(hù)理,n=30)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理,n=30)。 其中觀察組男性17 例,女性13 例;最小年齡22 歲,最大年齡70 歲,平均年齡為(42.26 ±2.31)歲;高處墜落11 例,車禍8 例,毆打6 例,刀刺傷5 例。 對(duì)照組男性16 例,女性14 例;最小年齡21 歲,最大71歲,平均年齡為(42.38 ±2.36)歲;高處墜落12 例,車禍7 例,毆打5 例,刀刺傷6 例。 2 組一般資料(年齡、性別、病因種類)比較,P>0.05。 可比較。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《肝病治療學(xué)》[6]中肝破裂診斷標(biāo)準(zhǔn);接受手術(shù)治療;病歷完整;患者知情同意。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):精神疾病及認(rèn)知障礙;并嚴(yán)重冠心病、腦血管病、肝硬化等;依從性較差,或因其他原因造成干預(yù)中斷。

2 護(hù)理方法:對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式。患者住院后應(yīng)立即打開(kāi)呼吸和靜脈通道以盡可能地減少術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間,同時(shí)對(duì)患者的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)以完成系統(tǒng)的檢查;確診后,經(jīng)綠色通道送手術(shù)室;告知患者及家屬可能的并發(fā)癥,安撫其不安情緒;術(shù)后確?；颊吆粑罆惩?及時(shí)清除口腔分泌物,止血、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。 觀察組采用前瞻性護(hù)理干預(yù)模式。 (1)組建前瞻性護(hù)理小組:前瞻性護(hù)理小組包括肝膽外科副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)各1 名、護(hù)師3 名,麻醉醫(yī)師,康復(fù)專科醫(yī)師,營(yíng)養(yǎng)師,手術(shù)室護(hù)師2 名,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理前瞻性護(hù)理系統(tǒng)的建立,副主任醫(yī)師,康復(fù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)有關(guān)方面知識(shí)的解釋,主管護(hù)師輔助其他護(hù)師編寫,執(zhí)行該體系流程和內(nèi)容。 (2)構(gòu)建前瞻性護(hù)理模式:團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查閱數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等中的相關(guān)文獻(xiàn)),臨床實(shí)踐總結(jié),采用頭腦風(fēng)暴方式,多次會(huì)議討論,對(duì)術(shù)后可能的并發(fā)癥(肺部感染,膽瘺,膈下或者肝內(nèi)膿腫,切口感染,腹腔繼發(fā)出血,肺栓塞,多器官功能衰竭,胸腔積液)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素(傷后至入院時(shí)間,肝損傷分級(jí),收縮壓水平,失血量,長(zhǎng)期純氧吸入,術(shù)后引流不暢,管道護(hù)理不當(dāng),胃腸減壓不暢,疼痛刺激等)總結(jié)分析,并以預(yù)見(jiàn)性管理和風(fēng)險(xiǎn)管理為重點(diǎn)加強(qiáng)管理,規(guī)范術(shù)前,術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理,形成了初步的前瞻性護(hù)理干預(yù)方案,在此基礎(chǔ)上運(yùn)用德?tīng)柗茖＜易稍兎ㄩ_(kāi)展了3 輪專家(肝膽外科副主任護(hù)師及副主任醫(yī)師各1 名、肝膽外科主管護(hù)師2 名)咨詢,咨詢結(jié)果為專家積極系數(shù)為100%,協(xié)調(diào)系數(shù)>0.85,權(quán)威系數(shù)>0.9,修改整理,得到最終前瞻性護(hù)理干預(yù)方案。 (3)成員培訓(xùn):肝破裂,特別是粉碎性肝破裂能不能快速地控制出血,是決定患者生死的重要因素之一;在相同創(chuàng)傷程度下,臨床處理時(shí)間在1 小時(shí)以上,并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率都會(huì)劇增。 為此,我們積極邀請(qǐng)肝膽外科,手術(shù)室,康復(fù)科等醫(yī)護(hù)人員,加入肝破裂前瞻性護(hù)理干預(yù)方案的培訓(xùn),確定了前瞻性護(hù)理干預(yù)方案的主要思路與內(nèi)容,闡述了如何把多個(gè)環(huán)節(jié),如:院前急救,入院急救和重癥監(jiān)護(hù)緊密結(jié)合在一起,能迅速有效地抓緊“黃金時(shí)間1小時(shí)”,提高搶救成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。 培訓(xùn)時(shí)間45 -60 min/次,1 周培訓(xùn)1 次,2 周為1 周期,以90 分為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。 (4)多學(xué)科協(xié)作的協(xié)調(diào):肝膽外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情,術(shù)前的治療,可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的了解,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制單進(jìn)行填寫,對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的交待,完成手術(shù)前的交接工作;手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)過(guò)程中的出血量,緊急情況等作了詳細(xì)的記錄,并填寫風(fēng)險(xiǎn)控制單進(jìn)行手術(shù)后的交接工作;根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中及恢復(fù)情況,康復(fù)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師分別制訂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,肝膽外科責(zé)任護(hù)士做好計(jì)劃的實(shí)施,督促和指導(dǎo)。 每半月舉行學(xué)科協(xié)調(diào)會(huì)議1 次,剖析護(hù)理中存在的問(wèn)題,并進(jìn)一步改進(jìn),完善護(hù)理方案。

3 觀察指標(biāo):(1)圍術(shù)期指標(biāo)。 術(shù)中出血量,手術(shù)、住院和下床時(shí)間。 (2)手術(shù)耐受優(yōu)良率。 評(píng)定采用耐受性評(píng)估表,差:情緒波動(dòng)較大,血壓、血糖控制不理想,在醫(yī)護(hù)人員勸告下才接受手術(shù);良:情緒波動(dòng)較小,血壓、血糖基本控制,能夠配合手術(shù);優(yōu):情緒穩(wěn)定,血壓、血糖控制良好,能夠積極配合手術(shù)。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 包括肺部感染、肝功能衰竭、膈下或肝內(nèi)膿腫、繼發(fā)性出血、膽瘺。 (4)護(hù)理滿意度。 采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷,滿意

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,%表示計(jì)數(shù)資料(手術(shù)耐受優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿意度),卡方(x2)檢驗(yàn);均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料(圍術(shù)期指標(biāo)),t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和下床時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間(d) 下床時(shí)間(h)觀察組 30 144.53 ±24.82 117.42 ±15.83 22.84 ±4.39 13.46 ±3.51對(duì)照組 30 179.57 ±22.75 185.47 ±13.88 25.45 ±4.20 26.85 ±6.74 t--5.700 -17.704 -2.353 -9.651 P -<0.001 <0.001 0.022 <0.001

5.2 2 組手術(shù)耐受優(yōu)良率比較:觀察組手術(shù)耐受優(yōu)良率為96.67% (29/30),顯著高于對(duì)照組的73.33%(22/30)(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組手術(shù)耐受優(yōu)良率比較(n,%)

5.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67% (2/30),顯著低于對(duì)照組的30.00%(9/30)(P<0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

5.4 2 組護(hù)理滿意度比較:觀察組護(hù)理滿意度為96.67%(29/30),顯著高于對(duì)照組的70.00%(21/30)(P<0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 2 組護(hù)理滿意度比較(n,%)

討 論

肝臟位于右側(cè)膈下及季肋深面,是人體重要臟器之一,由于其體積較大、質(zhì)地脆弱,易受銳器刺傷及外來(lái)暴力,引起破裂出血,且因其結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜,血運(yùn)豐富,一旦損傷,往往發(fā)生重度出血性休克,或膽汁流入腹腔,導(dǎo)致膽汁性腹膜炎及繼發(fā)感染[7]。近年來(lái),交通和工業(yè)快速發(fā)展,外傷性肝破裂發(fā)病率不斷增加,主要為高處墜落、車禍和利器損傷等[8]。在所有內(nèi)臟系統(tǒng)損傷中,外傷性肝破裂發(fā)病率居第3位,合并膽道損傷者治療難度較大[9]。 在臨床護(hù)理技能不斷提升的情況下,肝破裂圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理模式并不能很好的對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行統(tǒng)籌與管理,很難達(dá)到事先防范并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的需求,從而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生了一定影響[10]。 患者術(shù)后康復(fù)采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理雖有一定效果,但對(duì)縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程無(wú)明顯效果[11]。

以前瞻性預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防控為基礎(chǔ),積極探尋更加科學(xué),高效的防范措施,顯得尤為重要。 前瞻性護(hù)理模式就是對(duì)護(hù)理過(guò)程具有預(yù)見(jiàn)、防范和應(yīng)對(duì)的能力,并通過(guò)實(shí)現(xiàn)規(guī)劃好的應(yīng)對(duì)方式,并根據(jù)實(shí)際情況來(lái)規(guī)范護(hù)理人員行為的模式,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的識(shí)別,才能最大限度的避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[12]。本研究中,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和下床時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。 表明前瞻性護(hù)理可有效減少肝破裂手術(shù)術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和下床時(shí)間,更有利于患者的恢復(fù)。 前瞻性護(hù)理屬于事前護(hù)理模式之一,這種護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理不同,護(hù)理人員在總結(jié)既往臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者實(shí)際狀況,同時(shí)在循證醫(yī)學(xué)方法的幫助下,將快速康復(fù)外科理念融入其中,通過(guò)閱讀文獻(xiàn),資料等方式,優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理措施,有針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理,從心理、生理兩方面加以干預(yù),盡量減少在心理、生理等對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不利的因素,主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)事件[13]。 本研究中觀察組手術(shù)耐受優(yōu)良率為96.67%(29/30),顯著高于對(duì)照組的73.33%(22/30)(P<0.05)。 與馬慧[14]等結(jié)果一致。 可見(jiàn)前瞻性護(hù)理對(duì)肝破裂患者的手術(shù)耐受性有顯著提高作用,有利于減輕患者身心負(fù)擔(dān)和術(shù)后康復(fù)。 在患者發(fā)生肝破裂時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行治療以阻止病情發(fā)展。 肝破裂急救手術(shù)對(duì)于治療患者預(yù)防病情惡化具有重要意義,但是肝破裂手術(shù)給患者造成的傷害比較大,術(shù)后并發(fā)癥也較多,這對(duì)于疾病的康復(fù)是不利的。 對(duì)此,于圍術(shù)期進(jìn)行常規(guī)護(hù)理以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。 常規(guī)術(shù)中護(hù)理干預(yù)模式在臨床中對(duì)于患者具有一定的應(yīng)用價(jià)值,雖有利于減少并發(fā)癥的出現(xiàn),但是療效并不明顯[15]。 本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30),顯著低于對(duì)照組的30.00%(9/30)(P<0.05)。 說(shuō)明前瞻性護(hù)理對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥具有顯著效果。 前瞻性護(hù)理以患者為中心,嚴(yán)格按照其需求控制服務(wù)成本,同時(shí)平衡其心理需求,獲得其家屬支持,有效提高了護(hù)患間的誠(chéng)信度,患者配合度更高,充分發(fā)揮護(hù)理的積極作用。 本研究中觀察組護(hù)理滿意度為96.67% (29/30),顯著高于對(duì)照組的70.00% (21/30) (P<0.05)。 說(shuō)明前瞻性護(hù)理可有效提高患者滿意度,促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展。

綜上所述,肝破裂圍術(shù)期開(kāi)展前瞻性護(hù)理可以改善圍術(shù)期指標(biāo),提高患者手術(shù)耐受性和護(hù)理滿意度,降低并發(fā)癥的發(fā)生,值得推廣。