醫(yī)共體背景下財務(wù)管理問題研究
——以浙江省縣域醫(yī)共體為例

趙新

（象山縣紅十字臺胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團，浙江 寧波 315731）

為了推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合服務(wù)能力提升，引導(dǎo)縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源走向基層，最大限度提高縣域內(nèi)醫(yī)療水平，更好地服務(wù)于民，縣域醫(yī)共體成為目前基層醫(yī)療建設(shè)與服務(wù)的新模式。在此大背景下，財務(wù)共享中心應(yīng)運而生，它是將醫(yī)共體運行情況數(shù)據(jù)化，更加直觀反映縣域醫(yī)共體的成效。財務(wù)共享中心成立的根本目的是讓財務(wù)數(shù)據(jù)更加精準，在同質(zhì)化的縣域醫(yī)共運行模式下節(jié)約成本。本文將深入研究醫(yī)共體運行以來，財務(wù)管理工作中遇到的問題，并探討解決措施，以更好地促進醫(yī)共體的發(fā)展，提高對基層百姓的醫(yī)療服務(wù)水平。

一、財務(wù)管理的內(nèi)涵

財務(wù)管理是以一個單位為對象，管理單位財務(wù)活動，處理在財務(wù)活動過程中發(fā)生的財務(wù)關(guān)系的一項管理工作。其中財務(wù)活動包括投資活動（即資產(chǎn)的購置活動）、籌資活動（即資本的融通活動）、營運活動（即資金運營）以及利潤分配活動。

本文所說的財務(wù)管理是指廣義的財務(wù)管理，包括單位財務(wù)部門的所有業(yè)務(wù)工作和管理工作，即不僅包括單位的財務(wù)管理工作，還包括財務(wù)會計、管理會計、財務(wù)分析等工作。

二、縣域醫(yī)共體的產(chǎn)生與發(fā)展

2016年12月底國家衛(wèi)生健康委員會提出了醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、遠程醫(yī)療服務(wù)協(xié)作、?？茝姀娐?lián)盟四種組織模式。探索區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)分布不均勻、患者對醫(yī)療服務(wù)水平需求不斷提升等背景下，采用什么方式提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合服務(wù)能力，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源走向基層。2018年9月浙江省全面推行縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)，醫(yī)共體實行集團化運營管理模式。2020年，進一步推動縣域醫(yī)共體深度融合，縣域醫(yī)共體內(nèi)部深化醫(yī)保支付、服務(wù)價格、藥品集中供應(yīng)及人事績效薪酬等方面的改革，切實激發(fā)政策疊加效應(yīng)，推動縣域醫(yī)共體加快財務(wù)、人力、醫(yī)保、公共衛(wèi)生和信息化建設(shè)，研究編制“疾病地圖”，著力補齊技術(shù)短板、推進資源共享、管理同質(zhì)化，促使服務(wù)高效優(yōu)質(zhì)?？h域醫(yī)共體機構(gòu)建設(shè)已進入新的推動階段，今后很長一段時間將在“共”字上不斷求突破、求拓展、求深化，實現(xiàn)縣域醫(yī)共體管理扁平化、業(yè)務(wù)垂直化。切實提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，提高醫(yī)療資源利用率，提高基層就診率，最終提高群眾健康水平的目標。

三、縣域醫(yī)共體財務(wù)運行中存在的問題

2019年1月1日，新政府會計制度實施以來，縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)并軌實施同一套政府會計制度。為了滿足醫(yī)共體管理需要，浙江某縣域衛(wèi)生健康局牽頭采購了統(tǒng)一的用友軟件，實現(xiàn)了會計核算的統(tǒng)建統(tǒng)管。但在縣域醫(yī)共體財務(wù)管理中心實際運行過程中，仍然存在著一些問題。

（一）組織機構(gòu)管理框架構(gòu)建不完善

浙江省某縣正式實行醫(yī)共體，成立醫(yī)療健康集團，取消成員單位法人資格，醫(yī)共體主要負責(zé)人是牽頭縣級醫(yī)院，整個集團只有一本事業(yè)單位法人證書，開立集團統(tǒng)一賬戶，財政撥款統(tǒng)一由集團管理、分配。醫(yī)共體主要負責(zé)人是醫(yī)共體財務(wù)工作的第一責(zé)任人，原則上要單獨設(shè)置總會計師，明確醫(yī)共體分管財務(wù)工作。但因財務(wù)人才稀缺，目前該縣三家醫(yī)院健康集團僅有一家已設(shè)立總會計師職位，其他兩家財務(wù)合并統(tǒng)一工作進展緩慢。資金收付又經(jīng)過集團把關(guān)才能支付，資金周轉(zhuǎn)流程加長，速度減低，分院院長主動處理事務(wù)權(quán)力與積極性下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運營壓力加大。另外，會計核算仍處于分戶核算狀態(tài)，每個月成員單位之間數(shù)據(jù)相對獨立，集團數(shù)據(jù)合并基本由財務(wù)人員手工完成，工作流程加長，但財務(wù)人員數(shù)量并沒有增加，進一步增加了財務(wù)人員的工作量。

（二）縣域醫(yī)共體財務(wù)管理制度不全面

縣域醫(yī)共體財務(wù)管理制度不夠全面，各個成員單位均有各自單位獨立的一整套管理制度，管理制度不統(tǒng)一，導(dǎo)致縣域醫(yī)共體內(nèi)部的財務(wù)核算無法口徑一致，財務(wù)數(shù)據(jù)不精準?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員緊張大多一人多崗，人員性質(zhì)劃分比較困難，財務(wù)人員也是身兼數(shù)職，更有部分財務(wù)工作人員缺乏財務(wù)背景，管理水平參差不齊，原來資金管理較為粗放，沒有事前規(guī)劃、事中控制、事后分析等環(huán)節(jié)。往來款長期未清理，庫存物資沒有及時盤點并且責(zé)任不清。新政府會計制度實施以前，采購的固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)在原制度中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)費用化，但新政府會計制度實施之后，其剩余價值仍需要計提折舊，這樣增加了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運營壓力。實施新政府會計制度以來，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)大面積虧損問題，這對縣域醫(yī)共體改革工作帶來了更大的阻力。

（三）縣域醫(yī)共體績效管理不一致

對于縣級公立醫(yī)院財務(wù)人員每月績效獎金基數(shù)，是由醫(yī)療線當(dāng)量計算出人均績效獎金水平，然后依據(jù)崗位系數(shù)計算績效獎金發(fā)放額度，獎金額度隨醫(yī)院業(yè)務(wù)量浮動；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以固定獎金基數(shù)及崗位系數(shù)確定績效獎金，獎金額度比較固定。同時，縣級醫(yī)院績效向醫(yī)療線傾斜較為明顯，財務(wù)管理人員獎金系數(shù)較低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對財務(wù)人員依賴性較強，對財務(wù)管理人員獎金系統(tǒng)較高?？h域醫(yī)共體實施前，各自按自有績效方案進行獎金分配，相互之間沒有可比性?？h域醫(yī)共體實施后，成立財務(wù)管理中心，工作統(tǒng)一安排，績效卻因為身份或編制的不同而差異較大，橫向比較后，財務(wù)管理中心內(nèi)部矛盾產(chǎn)生。可見其考核方式不同，給縣域醫(yī)共體財務(wù)管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

醫(yī)共體改革的最終目的是達成醫(yī)共體內(nèi)部人、財、物三者的統(tǒng)一，將縣域內(nèi)資源整合，最大最優(yōu)地利用起來。本縣三大醫(yī)共體依據(jù)相關(guān)文件要求，成立財務(wù)管理中心，各分院選派了財務(wù)人員至財務(wù)管理中心集中辦理業(yè)務(wù)，同時在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了報賬員崗位，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不再保留單獨的財務(wù)機構(gòu)。但是財務(wù)人員編制、工資薪酬、晉級晉升等依然在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而各成員單位院長在心理上已認為相關(guān)人員屬于集團統(tǒng)一管理與調(diào)配，但集團又缺少激勵機制。同時，醫(yī)共體內(nèi)部縣級公立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員性質(zhì)不同，人員薪酬資金來源不同，如何打通資金來源性質(zhì)是擺在醫(yī)共體統(tǒng)籌管理的一條鴻溝。

（四）縣域醫(yī)共體財務(wù)管理中心信息化管理水平較低

目前各成員單位實行獨立核算，軟件系統(tǒng)是分別開發(fā)的，縣級公立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院HIS系統(tǒng)、后勤物資管理系統(tǒng)、會計核算軟件與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)未形成端口對接，每個成員單位相關(guān)信息如信息孤島，并未完全統(tǒng)一。大部分數(shù)據(jù)都需要財務(wù)人員手工重復(fù)錄入申報，申報數(shù)據(jù)不能保證一致，這樣降低了財務(wù)人員的工作效率，同時數(shù)據(jù)的準確性與一致性無法得到保證。因此，成立縣域醫(yī)同體后，打通信息，建立實時共享的信息化平臺是一項重要任務(wù)。

四、完善縣城醫(yī)共體機構(gòu)財務(wù)管理的對策

（一）構(gòu)建縣域醫(yī)共體集團內(nèi)部組織機構(gòu)管理框架

圍繞集團總體發(fā)展目標，出臺總院與各分院組織框架及集團各部分組織框架，明細分院與各部門的職責(zé)及權(quán)力范圍。集團層面對各分院院長職責(zé)、合同審批額度、資金支付額度等適當(dāng)授權(quán)，減少簽批流程，制定適當(dāng)?shù)哪繕?，簽訂?zé)任狀。完善達成目標的獎罰考核績效機制，增加各分院工作的積極性。增強一家人意識，明確共同目標，各負其責(zé)，各司其職，發(fā)揮各自的能動性，達到1+1>2的作用，真正達到一家人，同呼吸共命運的效果。

（二）完善縣域醫(yī)共體機構(gòu)財務(wù)運行管理制度

全面深入地改革與完善縣域醫(yī)共體內(nèi)部財務(wù)運行的管理制度，各縣域醫(yī)共體成員單位要主動積極進行財務(wù)管理制度的調(diào)整與優(yōu)化，為縣域醫(yī)共體機構(gòu)財務(wù)管理工作的順利進行而共同努力。

1．完善縣域醫(yī)共體機構(gòu)各成員單位預(yù)算管理制度

各成員單位要對現(xiàn)有預(yù)算管理制度進行全面梳理，在原有制度的基礎(chǔ)上進行調(diào)整、優(yōu)化與完善，將各成員單位的所有收入與支出預(yù)算納入集團整體預(yù)算管理中。集團預(yù)算管理制度下發(fā)后，各成員單位要嚴格按照各項標準與要求進行合理的預(yù)算管控。

2．完善各成員單位收入與支出管理制度

第一，財務(wù)管理中心對各成員單位所有的收入進行統(tǒng)一管理與核算。第二，加強信息化管理在日常財務(wù)管理工作中的地位，醫(yī)院全部收費項目（包括患者掛號、收費）均通過信息軟件系統(tǒng)進行，不允許向患者開具手工發(fā)票，信息軟件系統(tǒng)外不允許收費。第三，依據(jù)《預(yù)算管理制度》對縣域醫(yī)共體機構(gòu)各成員單位的收入與支出進行全方位管理，嚴格控制縣域醫(yī)共體機構(gòu)各成員單位的支出范圍、支出標準、資產(chǎn)購置與報廢的審批權(quán)限，財務(wù)管理中心對集團所有支出事項運用統(tǒng)一標準進行審核與支付。第四，財務(wù)管理中心的財務(wù)工作人員，嚴格按照相關(guān)規(guī)定制度與流程開展財務(wù)工作，同質(zhì)化管理，真正提升醫(yī)共體內(nèi)部各成員單位相關(guān)財務(wù)支出的規(guī)范性。

3．完善各成員單位資產(chǎn)管理制度

對于醫(yī)共體的財產(chǎn)與物資管理，應(yīng)該打破壁壘，全面盤活，減少資產(chǎn)在某分院閑置，其他分院還需要再次采購的現(xiàn)象。首先，全面盤點醫(yī)共體內(nèi)部資產(chǎn)情況，對于資產(chǎn)使用情況全面掌控，對于一年以上未使用或在未來一年內(nèi)未計劃使用的資產(chǎn)，調(diào)撥到集團，由集團統(tǒng)一調(diào)配；其次，嚴格按照醫(yī)共體發(fā)展預(yù)算、投資規(guī)劃進行物資設(shè)備采購，分院物資采購申請及時提并到集團總院相應(yīng)采購部門統(tǒng)一采購；再次，由集團相應(yīng)采購部門，進行可行性分析，金額超過5萬，預(yù)算內(nèi)的設(shè)備，提交集團黨委審批后進行采購；最后，醫(yī)共體采購中心采購配送至申請分院，同時完成驗收后，財務(wù)人員依據(jù)采購票據(jù)與合同，進行采購支付。

（三）加強對各成員單位財務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)

第一，財務(wù)管理中心作為財務(wù)人員的管理科室，要將理論與實踐相結(jié)合，對財務(wù)人員進行專業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)，使財務(wù)人員深刻領(lǐng)悟到縣域醫(yī)共體建設(shè)的必要性，從意識形態(tài)上對縣域醫(yī)共體建設(shè)充滿信心，真正做到一本賬、一家人。第二，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與縣級醫(yī)院（縣域醫(yī)共體機構(gòu)各成員單位）要進行財務(wù)管理制度、核算管理方法、財務(wù)分析體系的相互培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強彼此的了解，取其精華，去其糟粕。第三，作為財務(wù)管理人員，要走出去，到優(yōu)秀的縣域醫(yī)共體單位、市級醫(yī)療機構(gòu)乃至省級醫(yī)療機構(gòu)去學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗，向上學(xué)習(xí)，提升財務(wù)管理中心人員管理能力。

（四）加強縣域醫(yī)共體的績效管理

首先，財務(wù)人才培訓(xùn)、人員崗位分工、人員薪酬、晉級晉升、評優(yōu)評先等決定權(quán)收歸集團進行統(tǒng)一管理。形成一整套統(tǒng)一的財務(wù)管理制度，進行同質(zhì)化管理，理順表單、工作流程、預(yù)算管理、成本管理，提高醫(yī)共體財務(wù)整體工作效能。

其次，建立自上而下的醫(yī)共體發(fā)展的利益共同體，健全績效評價與考核機制。由縣域醫(yī)共體結(jié)合實際情況協(xié)商確定績效工資制度，由縣衛(wèi)計局、人社局、財政局，三局統(tǒng)一協(xié)調(diào)審批后執(zhí)行。打破醫(yī)共體內(nèi)縣級公立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前的撥款局限性與績效薪酬方案，績效實施總額控制，同時將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)獎勵金全部合并至績效總額進行分配。提取一定比例獎勵基金，對醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)秀團隊建設(shè)、公立醫(yī)院改革、服務(wù)能力提升、雙向轉(zhuǎn)診等對醫(yī)共體建設(shè)做出突出貢獻的人員進行專項獎勵。真正達到，同工同薪。

最后，將財務(wù)管理中心工作人員的績效與工作量及管理監(jiān)督力度相結(jié)合，激發(fā)財務(wù)人員的主人翁意識、增強財務(wù)人員的管理積極性、統(tǒng)一財務(wù)相關(guān)報表數(shù)據(jù)的口徑、確保各項報表數(shù)據(jù)的精確性。同時，獎懲措施要切實有效，工作表現(xiàn)積極、業(yè)務(wù)能力強、監(jiān)督得力的財務(wù)人員，要給予精神上的認可與物質(zhì)上的褒獎。工作態(tài)度消極不端正的、數(shù)據(jù)填報經(jīng)常出錯的，要進行教育談話，情節(jié)嚴重的要給予一定的處罰或者換崗位待崗處理。

（五）建立醫(yī)共體信息化統(tǒng)一軟件

打通縣域醫(yī)共體機構(gòu)各成員單位之間的財務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、物資供應(yīng)系統(tǒng)，使數(shù)據(jù)在各系統(tǒng)之間順暢、輕易、便捷導(dǎo)入與導(dǎo)出，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，從根本上解決數(shù)據(jù)分散、口徑不一的問題?？h域醫(yī)共體機構(gòu)各成員單位財務(wù)集中管理以后，迫切需要財務(wù)信息化軟件，將各個成員單位、各個系統(tǒng)之間的單獨的數(shù)據(jù)串聯(lián)起來。財務(wù)管理中心日常的財務(wù)核算工作需要達到網(wǎng)絡(luò)共享、管理集中、批量數(shù)據(jù)交互與精準分析等功能，更是整個縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要支撐體系，是協(xié)同配套、形成合力的至關(guān)重要的組成部分。通過信息化改造建設(shè)，醫(yī)共體各成員單位真正實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)與信息的互通互聯(lián)，并且逐步實現(xiàn)物資、資金、信息相互融合的綜合性網(wǎng)絡(luò)信息平臺?？h域醫(yī)共體各成員單位之間最終建立以預(yù)算、收支、運營、成本、績效、資產(chǎn)、賬務(wù)、財務(wù)報告等各項財務(wù)管理內(nèi)容的智能信息平臺，從而實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一、資源的共享、信息的分享，提高財務(wù)管理工作效率和管理質(zhì)量，為領(lǐng)導(dǎo)層決策提供有力支持。目前，筆者所在的縣域醫(yī)共體的三大集團正在醞釀投入統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，口徑一致，便于數(shù)據(jù)抓取與分析。

五、結(jié)束語

縣域醫(yī)共體建設(shè)是國家推進基層醫(yī)療水平，緩解人民群眾看病難的重要舉措。目前本文所舉問題，均是醫(yī)共體建設(shè)過程中，遇到的一些操作性問題，需要我們在工作中不斷改進完善。財務(wù)工作的信息化建設(shè)是目前需要解決的首要問題，其次要提升財務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，最后完善醫(yī)共體內(nèi)人力與資產(chǎn)源合的配置。最終達到使醫(yī)生能主動積極投身于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，病人愿意就近治療的目的。