微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨干骨折進(jìn)展

郭 雲(yún),謝增如

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，烏魯木齊 830054

肱骨干骨折占全身長(zhǎng)骨骨折的3%，各年齡階段均有相應(yīng)發(fā)病率。年老患者的病因多為摔倒等，青壯年患者則大多為交通事故等，骨折同時(shí)伴有相應(yīng)周?chē)M織的不同程度損傷，肱骨干骨折造成上肢功能障礙顯著影響患者的生活[1]。對(duì)于肱骨干骨折治療方法多種，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)曾是治療肱骨干骨折金標(biāo)準(zhǔn)。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折的預(yù)后相比其他非手術(shù)措施較好，原因可能其能夠滿足骨折斷端的解剖復(fù)位并達(dá)到良好的生物學(xué)固定，術(shù)后患者患肢可行早期功能鍛煉，然而產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥等值得關(guān)注[2]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定必定會(huì)破壞斷端處骨膜及影響血供，加重?fù)p傷斷端周?chē)浗M織。目前越來(lái)越傾向保護(hù)骨折斷端周?chē)悄ぜ败浗M織，破壞組織最小以達(dá)到最佳臨床效果，肱骨干骨折的手術(shù)方式慢慢向微創(chuàng)理念發(fā)展[3]。近年隨著社會(huì)發(fā)展，外科固定器材與技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療肱骨干骨折由以前的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)方式，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間[4]。目前主要微創(chuàng)手術(shù)方式有微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定、外固定、橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，不同方式的適應(yīng)證相對(duì)不同。

近來(lái)骨折固定的理念向生物學(xué)固定(biological osteosynthesis,BO)理念變化，注重骨折功能復(fù)位，以達(dá)到肢體的功能恢復(fù)，強(qiáng)調(diào)以更小地?fù)p傷骨折斷端處軟組織及骨膜等周?chē)h(huán)境，通過(guò)減少骨與內(nèi)固定物之間的接觸，骨折斷端之間微動(dòng)產(chǎn)生更多促骨生長(zhǎng)因子等方式。

微創(chuàng)手術(shù)治療骨折以生物學(xué)理念為基礎(chǔ)，對(duì)于肱骨干骨折的治療取得良好臨床效果，得到更多學(xué)者青睞并應(yīng)用增加，有較好的應(yīng)用前景。在此基礎(chǔ)上更多學(xué)者逐漸關(guān)注微創(chuàng)手術(shù)后的并發(fā)癥，并嘗試減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善臨床效果。本文就微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定、外固定、橋接組合內(nèi)固定手術(shù)展開(kāi)分析。

1 肱骨干骨折外固定術(shù)(external fixation，EF)

EF原理是遠(yuǎn)距離骨折斷端的穩(wěn)定，是治療肱骨干骨折一種簡(jiǎn)單快速的術(shù)式，為微創(chuàng)技術(shù)的一個(gè)分支，骨外固定架在臨床中治療骨折得到應(yīng)用[5]。現(xiàn)代使用的外固定架主要有單邊框架與圓形框架、混合外固定器，經(jīng)典的圓形框架是Ilizarov外固定器，Ilizarov 方法在創(chuàng)傷、肢體延長(zhǎng)、肢體重建和畸形矯正等領(lǐng)域有著巨大影響[6]。手術(shù)時(shí)以肩峰與肱骨外髁連線確定穿針平面，于骨折近端前臂外側(cè)確定一進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)與患肢的冠狀面平行，且與骨的縱軸垂直，擰入外固定架固定釘1枚。在骨折遠(yuǎn)端避開(kāi)橈神經(jīng)確定另一進(jìn)針點(diǎn)，與固定針平行擰入固定釘1枚。C型臂X線透視下手法復(fù)位矯正骨折旋轉(zhuǎn)及移位至對(duì)位對(duì)線，連接針座和連桿，調(diào)節(jié)好與皮膚距離，旋緊各制動(dòng)螺絲，維持骨折對(duì)位對(duì)線[7]。進(jìn)針點(diǎn)的位置在術(shù)中應(yīng)特別注意，肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，在肌肉和骨骼之間活動(dòng)最小的區(qū)域使用外固定螺釘是一種常識(shí)[8]，放置于肱骨的前外側(cè)，且近端組螺釘嚴(yán)格掌握與肱骨近端距離，距離越近，則肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限范圍越大；同時(shí)距離骨折線的最小距離為3cm，以避免使用釘軌進(jìn)入骨折斷端，影響骨折愈合；其次應(yīng)避免橈神經(jīng)走行區(qū)域進(jìn)釘，以防造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

EF缺點(diǎn)是存在螺釘易松動(dòng)后造成骨折再移位致骨不連風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理困難如易釘?shù)乐車(chē)M織及皮膚感染及外固定架體積大術(shù)后患者生活不便、螺釘對(duì)皮膚刺激、手術(shù)時(shí)過(guò)量X線照射、固定螺釘穿過(guò)肌肉影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等問(wèn)題[9]。EF優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)方式靈活多變，操作簡(jiǎn)單；不切開(kāi)復(fù)位或部分切開(kāi)皮膚有創(chuàng)手術(shù)的情況下達(dá)到穩(wěn)定骨折斷端的目的，即閉合復(fù)位及固定[6]，術(shù)中不需要?jiǎng)冸x骨膜,固定物不經(jīng)過(guò)骨折斷端，可減少骨折端血運(yùn)破壞；便于進(jìn)行調(diào)整骨折對(duì)位，不用二次手術(shù)切開(kāi)取除固定裝置及再手術(shù)時(shí)損傷橈神經(jīng)等。EF適應(yīng)證臨床上主要用于開(kāi)放性肱骨干骨折或開(kāi)放骨折并帶有廣泛的骨缺損、廣泛的粉碎性骨折不能使用內(nèi)固定,合并骨折后橈神經(jīng)麻痹,合并多發(fā)傷，骨折不愈合，骨折部位的感染[8]。因外固定裝置的缺點(diǎn)，故禁忌證為配合度差的患者、精神患者及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。外固定可以實(shí)現(xiàn)骨折愈合過(guò)程軸線動(dòng)力化的選擇，即根據(jù)術(shù)后復(fù)查對(duì)骨折斷端愈合程度改變外固定上滑塊位置，可通過(guò)調(diào)整加壓裝置及利用穿釘?shù)膹椥詫?duì)骨折斷端進(jìn)行適當(dāng)加壓,促進(jìn)骨折愈合,這對(duì)于無(wú)垂直負(fù)重壓力的肱骨治療是有利的[10]。外固定技術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)主要用于治療開(kāi)放性骨折，通過(guò)微創(chuàng)生物彈性固定的作用治療肱骨干骨折，盡最大限度地保護(hù)骨折斷端周?chē)八枨粌?nèi)外的血供條件，并遵從骨的生長(zhǎng)規(guī)律來(lái)判斷骨折斷端處骨痂形成程度以調(diào)整外固定強(qiáng)度，促進(jìn)斷端愈合。術(shù)中設(shè)計(jì)外固定進(jìn)針點(diǎn)避開(kāi)污染區(qū)域，于骨折斷端兩邊擰入螺釘，盡量保護(hù)周?chē)浗M織[11]。

由于外固定作為骨折最終或固定的選擇較少，對(duì)于外固定作為治療肱骨干骨折最終治療的臨床效果目前文獻(xiàn)相對(duì)較少，有效性則更少被評(píng)估。Costa等[12]研究107名連續(xù)隊(duì)列患者接受了109例肱骨干骨折的外固定治療，旨在評(píng)估外固定作為肱骨干骨折最終治療方法的臨床效果，結(jié)果顯示大多數(shù)患者在肱骨干骨折外固定治療后獲得了良好的功能，并恢復(fù)了正常的傷前運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。賈桂等[7]通過(guò)EF治療30例投彈導(dǎo)致肱骨干骨折臨床效果良好，手術(shù)中使用外固定架透過(guò)透視復(fù)位斷端恢復(fù)肱骨干力線及矯正骨折畸形，從而恢復(fù)肱骨干的長(zhǎng)度。又以損傷小的優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念治療骨折，從而很大程度保護(hù)了斷端周?chē)?，利于骨折愈合，減少了骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生，又能有效避免橈神經(jīng)損傷。

Scaglione等[13]對(duì)85例采用外固定支架外固定治療的肱骨干骨折(包括65例肱骨干骨折及23例關(guān)節(jié)外遠(yuǎn)端1/3骨折)患者的療效進(jìn)行觀察，83例骨折(97.6%)在平均83.2d(12周)內(nèi)得到愈合，有1例延遲愈合(1.2%)、1例再骨折(1.2%)和5處10°～20°角缺陷(7.2%)，可見(jiàn)取得良好療效。

2 肱骨干骨折微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)

MIPPO屬于鋼板螺釘系統(tǒng)，與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，不用暴露廣泛的軟組織，切口較小。其余原理與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定大致類(lèi)似：通過(guò)跨過(guò)骨折斷端放置鋼板固定。MIPPO基于肱骨干為鋼板應(yīng)用提供相對(duì)安全的表面，并且近端和遠(yuǎn)端有限的開(kāi)放暴露允許合適長(zhǎng)度的鋼板經(jīng)皮插入[14]。手術(shù)時(shí)于前側(cè)或外側(cè)遠(yuǎn)端作肌下隧道與近端肌下隧道相通，避開(kāi)橈神經(jīng)及重要血管神經(jīng)走行[15]。因切口位置較小，術(shù)中橈神經(jīng)幾乎未能暴露，常伴有橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，故鋼板放置位置特別重要，一般放置于肱骨干前側(cè)相對(duì)安全。Vilaca和Uezumi[16]研究結(jié)論通過(guò)前方切口放置鋼板于肱骨干前方固定骨折斷端優(yōu)于其它切口入路，原因是肱骨干前側(cè)平整的骨面利于放置鋼板及無(wú)重要血管和神經(jīng)通過(guò)，可繞開(kāi)橈神經(jīng)，所以經(jīng)前方放置鋼板一般不會(huì)造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。經(jīng)前側(cè)、外側(cè)入路行MIPPO手術(shù)治療肱骨骨折均為臨床常用的手術(shù)入路，但實(shí)際工作中需對(duì)患者的具體骨折分型進(jìn)行評(píng)估確定最終的手術(shù)入路[17]。

MIPPO具有鋼板內(nèi)固定技術(shù)原理和微創(chuàng)理念，是一種有前景的手術(shù)技術(shù)，它提供微動(dòng)以促進(jìn)斷端周?chē)丘栊纬?，并使用微?chuàng)方法在不干擾骨折部位的情況下固定鋼板[18]。對(duì)于骨折斷端保護(hù)更能加快骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合，加快肢體功能恢復(fù)。陳韜予等[19]通過(guò)比較MIPPO與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折療效的Meta分析，總結(jié)出該術(shù)式在術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。同時(shí)王曉盼等[20]比較MIPPO與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折的療效，發(fā)現(xiàn)MIPPO技術(shù)相對(duì)具有操作步驟少、損傷小、安全性能高、保護(hù)骨折端周?chē)浗M織優(yōu)勢(shì)，可相對(duì)加快患者上肢功能恢復(fù)及減少骨折愈合時(shí)間，臨床效果肯定。由于損傷小，術(shù)后留下瘢痕小，更美觀，可避免廣泛切開(kāi)，但此方法的外科技術(shù)要求較高[21]，對(duì)于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也很重要，但如何獲得令人滿意的復(fù)位，仍是MIPPO技術(shù)極大的挑戰(zhàn)?？傊撔g(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于可以穩(wěn)定骨折部位并有效降低各種手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨不連和感染。但操作不當(dāng)、牽引過(guò)度、遠(yuǎn)端螺釘放置不當(dāng)可能導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹，在分離肱二頭肌時(shí)可能損傷肌皮神經(jīng)[22]。故MIPPO適應(yīng)證：閉合肱骨干骨折、骨折不伴有神經(jīng)損傷。禁忌證是肱骨干骨折伴有神經(jīng)損傷、開(kāi)放性骨折等。

目前MIPPO治療長(zhǎng)骨骨干骨折應(yīng)用廣泛，療效逐漸得到認(rèn)可，尤其是對(duì)于下肢骨折。由于上臂的解剖學(xué)的特殊性，使其在肱骨干骨折的治療中受到長(zhǎng)時(shí)間的限制[23]。鑒于MIPPO治療的優(yōu)勢(shì)，使該術(shù)式逐漸受到重視。翟利鋒等[24]使用MIPPO技術(shù)治療肱骨干骨折患者18例 ，骨折I期愈合17例，出現(xiàn)骨不連1例，出現(xiàn)切口皮下脂肪液化1例,經(jīng)換藥傷口愈合，無(wú)深部感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。陳光等[25]研究上臂雙入路MIPPO技術(shù)手術(shù)治療復(fù)雜肱骨干骨折25例患者的療效觀察，均骨性愈合，未出現(xiàn)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，值得臨床推廣。

3 肱骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)(intramedullary nail，IMN)

IMN是治療長(zhǎng)骨骨折的微創(chuàng)術(shù)式，將其應(yīng)用于肱骨干骨折治療，是切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后的一項(xiàng)革命性技術(shù)，在骨折愈合中可提供剛性固定，允許早期活動(dòng)并促進(jìn)骨愈合，其優(yōu)越性已得到共識(shí)。通過(guò)以管-管固定為特點(diǎn)的內(nèi)固定方式，其生物力學(xué)特點(diǎn)是通過(guò)髓內(nèi)中心性固定，使骨折斷端處力線固定于肱骨干軸上，一定程度減少成角畸形愈合的發(fā)生。相比于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，髓內(nèi)釘固定更加牢固，去除了偏心固定的彎曲應(yīng)力，提供對(duì)肱骨干生物力學(xué)能性。有限切開(kāi)復(fù)位后穿釘，手術(shù)損傷小，同時(shí)其應(yīng)力遮擋小，對(duì)骨折處周?chē)M織損傷少，減少骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)骨折處血運(yùn)影響小，降低置釘過(guò)程中對(duì)肱骨周?chē)窠?jīng)、血管的損傷，特別是降低術(shù)中及2次手術(shù)時(shí)取出內(nèi)固定物時(shí)對(duì)橈神經(jīng)的損傷，同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷傷害[26]。IMN適應(yīng)證：病理性骨折、單純肱骨干部骨折、多段骨折及粉碎性骨折。由于內(nèi)固定裝置及小切口，故禁忌證：開(kāi)放性骨折、骨折伴有神經(jīng)損傷。自髓內(nèi)釘技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，用于肱骨干骨折髓內(nèi)釘有：膨脹式髓內(nèi)釘、交鎖髓內(nèi)釘及彈性髓內(nèi)釘。彈性髓內(nèi)釘主要是適用于兒童的肱骨干骨折，對(duì)于成人的治療研究較少，有關(guān)優(yōu)缺點(diǎn)須待進(jìn)一步研究。目前針對(duì)成人肱骨干骨折治療的髓內(nèi)釘主要是膨脹式及交鎖式，以下關(guān)于其兩種術(shù)式展開(kāi)敘述。

3.1膨脹式髓內(nèi)釘 膨脹式髓內(nèi)釘作為一種新型內(nèi)固定物的出現(xiàn)，屬于軸向彈性髓內(nèi)固定，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、操作便捷，無(wú)需進(jìn)行遠(yuǎn)端螺釘鎖定從而手術(shù)時(shí)間及X線透視次數(shù)減少，醫(yī)務(wù)人員暴露射線時(shí)間縮短，也避免遠(yuǎn)端鎖定釘對(duì)骨質(zhì)的切割作用，缺點(diǎn)主要是無(wú)法對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓、膨脹的輻條控制旋轉(zhuǎn)不理想及膨脹會(huì)對(duì)整個(gè)肱骨髓腔內(nèi)產(chǎn)生壓力影響髓內(nèi)血供、后期內(nèi)固定物取除相對(duì)困難，費(fèi)用昂貴、適用范圍小等，使用時(shí)嚴(yán)格掌握其禁忌證[27]，不適用明顯骨質(zhì)疏松的骨折。該術(shù)式改良了交鎖式髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)，消除手術(shù)繁瑣的缺點(diǎn)，應(yīng)用于臨床取得良好效果。蘇琰等[28]采用膨脹式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折33例，骨折愈合時(shí)間為10～15周，平均12.5周，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。黃守行等[29]治療肱骨干骨折64例，均達(dá)骨性愈合，結(jié)論是該術(shù)式操作方便、骨折愈合率高、橈神經(jīng)損傷發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的治療方法。但不能忽視其相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道,可膨脹髓內(nèi)釘術(shù)式存在短縮愈合、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、高再手術(shù)率及在膨脹期間骨折范圍擴(kuò)大等并發(fā)癥[30]。

手術(shù)時(shí)應(yīng)注意可膨脹釘直徑所限，術(shù)前要精確測(cè)量髓腔直徑，確立進(jìn)針點(diǎn)位置[31]?？膳蛎浰鑳?nèi)釘以壓縮直徑的形式通過(guò)順行或逆行插入骨干髓腔，多數(shù)情況下肱骨無(wú)需直接擴(kuò)髓，既明顯保護(hù)髓腔血供也避免擴(kuò)髓造成的脂肪栓塞的并發(fā)癥產(chǎn)生。釘進(jìn)髓腔后使用特定的液壓膨脹技術(shù)形成沙漏現(xiàn)象，為使釘?shù)淖饔昧鶆蜃饔糜谡麄€(gè)骨干，務(wù)必使髓內(nèi)釘膨脹后的最大橫截面積大于髓腔的橫截面積，這樣髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內(nèi)壁都能緊密接觸?？偟膩?lái)說(shuō)膨脹髓內(nèi)釘固定髓腔的抗旋轉(zhuǎn)能力主要依靠4個(gè)縱向的輻條在膨脹后牢固的緊貼髓腔內(nèi)壁組成的矩形截面，從力學(xué)角度分析顯然優(yōu)于靠橫向鎖釘固定的交鎖釘[32]，而輻條一旦失效則抓持力消失。鑒于國(guó)內(nèi)目前關(guān)于研究膨脹式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的樣本量過(guò)少，膨脹釘在肱骨骨折治療方面的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn),有待于大宗病例數(shù)及長(zhǎng)時(shí)間隨訪和觀察，故膨脹式髓內(nèi)釘暫未成為治療肱骨干骨折首選術(shù)式。

3.3交鎖式髓內(nèi)釘 微創(chuàng)交鎖式髓內(nèi)釘通過(guò)螺釘及髓內(nèi)釘結(jié)合，在肱骨干近端及遠(yuǎn)端鎖定螺釘，加強(qiáng)了釘-骨固定?？稍诒ＷC骨折的縱軸力線的同時(shí)防止旋轉(zhuǎn)，擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證并加強(qiáng)了體系的扭轉(zhuǎn)剛度和軸向強(qiáng)度[33]。該術(shù)式屬于剛性髓內(nèi)固定，主要優(yōu)點(diǎn)在于其創(chuàng)傷小、固定牢靠、操作簡(jiǎn)單、抗旋轉(zhuǎn)及成角。交鎖髓內(nèi)釘通過(guò)髓腔內(nèi)的固定及遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)淖饔脕?lái)更好地抵抗骨折旋轉(zhuǎn)和成角使復(fù)位后的肱骨等長(zhǎng)骨更接近骨的生物力線，逐漸成為治療長(zhǎng)骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[34]，臨床用于肱骨干骨折也取得良好療效。該術(shù)式主要缺點(diǎn)是患者髓腔過(guò)細(xì)及肱骨干長(zhǎng)度過(guò)短都將導(dǎo)致髓內(nèi)釘無(wú)法使用、進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)造成橈神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)、鎖釘造成手術(shù)時(shí)間的增加及醫(yī)護(hù)人員輻射量增加等，因?yàn)殡殴欠浅兄毓?，主要是旋轉(zhuǎn)功能，交鎖式髓內(nèi)釘有更好抗旋轉(zhuǎn)作用，需要遠(yuǎn)端于透視下進(jìn)行鎖釘。交鎖髓內(nèi)釘通過(guò)交鎖釘阻止骨折端的延長(zhǎng)、短縮及旋轉(zhuǎn)，應(yīng)力集中于交鎖釘上，對(duì)于有骨質(zhì)疏松的患者，其骨皮質(zhì)強(qiáng)度降低，更易導(dǎo)致交鎖釘?shù)乃蓜?dòng)，影響骨折愈合[35]。臨床使用逆行釘或者是順行釘穿釘?shù)姆绞焦潭?，順行釘穿針主要用于肱骨干?/3骨折，逆行釘穿針?lè)椒ㄖ饕糜陔殴歉上?/3骨折，肱骨中段骨折處則兩種方式都適合使用[36]。

手術(shù)操作：(1)順行釘順行置入技術(shù)選擇從肩峰的外側(cè)經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)8mm處的肱骨頭軟骨面作為進(jìn)針點(diǎn)向遠(yuǎn)端進(jìn)釘，髓腔的直徑確定髓內(nèi)釘?shù)某叽?，注意釘?shù)倪h(yuǎn)端距鷹嘴窩可保留一定距離，近端平大結(jié)節(jié)，且打入的髓內(nèi)釘其遠(yuǎn)端中心與髓腔中心重合。(2)逆行釘逆行植入技術(shù)從鷹嘴窩的頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，向近端插釘及鎖定[37]。順行交鎖髓內(nèi)釘經(jīng)肩峰，切開(kāi)岡上肌及三角肌入路，后期常常出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征，肩關(guān)節(jié)功能障礙，原因可能是手術(shù)對(duì)肩袖造成的損傷沒(méi)有得到很好的修復(fù)。有研究表明同時(shí)使用肩峰成型術(shù)取得良好效果。韓子燾等[38]應(yīng)用肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術(shù)治療肱骨干骨折得出有利于髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，可在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)有效預(yù)防術(shù)后肩峰撞擊征的發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)拇┽敿夹g(shù)要求高，找準(zhǔn)合適穿釘點(diǎn)，最嚴(yán)重并發(fā)癥是容易造成肱骨髁二次骨折，要防止錘子打入髓內(nèi)釘，徒手插入釘是安全有效的方法，以及釘尾盡量平齊骨面，以防止對(duì)肱三頭肌的摩擦，造成肱三頭肌腱的遲發(fā)性斷裂，形成局部滑囊，影響肘關(guān)節(jié)功能[39]。順行及逆行髓內(nèi)釘都可治療肱骨干骨折，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果，臨床上選擇何種方式，需根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

4 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(bridge combined fixation system，BCFS)

BCFS是近年來(lái)發(fā)展的一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定，跨過(guò)骨折斷端連接，實(shí)現(xiàn)骨折部位的固定裝置，通過(guò)結(jié)合鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng)、外固定支架系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)使其成為一種全新的固定支架系統(tǒng)，故也被稱作“內(nèi)植型的外固定架”。是熊鷹等[40]提出并取得良好臨床效果的一種新型內(nèi)固定裝置，它的作用主要有橋接骨折斷端、輔助復(fù)位、斷端處加壓及斷端周?chē)嗑S固定，應(yīng)用增多，且適用范圍廣[41-43]。越來(lái)越多學(xué)者將其應(yīng)用于治療肱骨干骨折，胡敏等[44]采用BCFS治療肱骨長(zhǎng)節(jié)段骨折患者15例，均未出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，總結(jié)出該術(shù)式操作步驟少，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定裝置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，符合肱骨長(zhǎng)節(jié)段及多段骨折的需要。葉軍等[45]使用BCFS微創(chuàng)治療肱骨干粉碎性骨折患者30例，獲得良好的治療效果，同時(shí)降低手術(shù)操作難度，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是可以加快斷端處的愈合、減少手術(shù)中的創(chuàng)傷主要通過(guò)保護(hù)骨折斷端骨膜和周?chē)M織血供的作用；也可以對(duì)肱骨不同骨折的斷端節(jié)段設(shè)計(jì)合適的進(jìn)針位置來(lái)避開(kāi)肌肉附著點(diǎn)；多方向多維度的置釘方式及固定桿的微動(dòng)來(lái)分散應(yīng)力以避免內(nèi)固定裝置斷裂及避免肩袖損傷。也有學(xué)者利用BCFS的微創(chuàng)方式治療肱骨骨折不愈合，陳建軍等[46]對(duì)17例肱骨中下段骨不愈合全部采用BCFS治療，隨訪均達(dá)骨性愈合,未發(fā)生斷釘、斷棒，無(wú)神經(jīng)再發(fā)損傷,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，得出該內(nèi)固定系統(tǒng)具有植入方便、取出簡(jiǎn)單、無(wú)應(yīng)力遮擋、可轉(zhuǎn)換剪力為應(yīng)力、有效刺激骨痂生長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，可有效促進(jìn)骨折愈合。

BCFS是BO理念的臨床應(yīng)用，臨床上通過(guò)骨折的類(lèi)型調(diào)整、搭配橋接固定裝置，內(nèi)固定組合方式的選擇包括單棒、雙棒、雙單棒及雜合固定等多種方式，棒狀結(jié)構(gòu)減少了與骨面的接觸面積，促進(jìn)斷端血供恢復(fù)；如需實(shí)現(xiàn)多角度、多平面的固定則利用固定塊在棒上的滑動(dòng)及側(cè)塊[47]。單棒固定手術(shù)方式(參照熊鷹等[48]術(shù)式)：近端及遠(yuǎn)端切開(kāi)至骨膜表面建立隧道，并插入合適長(zhǎng)度的橋接組合式系統(tǒng)的連接棒，于遠(yuǎn)端及近端擰入螺釘固定。雙棒、雙單棒及雜合固定的方式也都是以單棒固定為基礎(chǔ)，視骨折復(fù)雜情況而結(jié)合雙棒、雙單棒及雜合固定斷端制定相應(yīng)的固定方式。綜上所述，故適應(yīng)證是粉碎性骨折、伴有骨折塊缺損、合并橈神經(jīng)麻痹、閉合性肱骨干骨折等；而禁忌證是開(kāi)放性肱骨干骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

BCFS微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)，為肱骨骨折治療提供了新穎的治療方案，以組合橋接搭配與整體鎖定連接實(shí)現(xiàn)了以下生物力學(xué)及生物學(xué)優(yōu)勢(shì)：橋接跨越式固定有效保護(hù)骨折端及周?chē)c外固定器固定斷端原理相似；整體鎖定、多維固定，有效控制旋轉(zhuǎn)和螺釘拔出；對(duì)于肱骨骨折，無(wú)負(fù)重情況下骨折愈合幾個(gè)階段尤為重要，隨骨折愈合不同階段移動(dòng)滑塊實(shí)現(xiàn)斷端動(dòng)力化固定，解決了固定裝置的應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中問(wèn)題，促進(jìn)斷端愈合[40]。治療肱骨干骨折時(shí)應(yīng)注意：為防止滑塊在圓棒上滑動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，增加圓棒與滑塊間的穩(wěn)定性，圓棒塑形時(shí)一定嚴(yán)格對(duì)比肱骨干形態(tài)塑形，圓棒適當(dāng)?shù)鼐o貼肱骨表面尤其是骨折區(qū)域有利于骨折斷端的穩(wěn)定[49]。相較于其它幾種微創(chuàng)固定方式而言，BCFS有比較靈活的固定方式，根據(jù)骨折的類(lèi)型選擇釘、棒、滑塊的組合搭配實(shí)現(xiàn)連接塊的隨意滑動(dòng)與旋轉(zhuǎn)使得內(nèi)固定使用起來(lái)也相對(duì)靈活多變，再根據(jù)骨折部位和骨折類(lèi)型調(diào)整螺釘位置以及角度，提高內(nèi)固定的可操作性和隨意性[48]，從而實(shí)現(xiàn)骨折的愈合。術(shù)中橋接連接棒不破壞骨折端的血供及周?chē)墓悄?，固定滑塊的位置可隨意調(diào)動(dòng)，從而有效地避免骨折端的應(yīng)力遮擋，降低內(nèi)固定失效及骨折斷端不愈合的概率[50]。數(shù)字3D打印的聯(lián)合使用更加有助于BCFS的發(fā)展，術(shù)前進(jìn)行連接棒的模型演練，對(duì)骨折斷端模型研究，提出更精準(zhǔn)、更個(gè)體化的手術(shù)方案，使得實(shí)際手術(shù)的復(fù)位更加準(zhǔn)確，盡可能縮短手術(shù)操作時(shí)間[51]。該術(shù)式相對(duì)缺點(diǎn)則是費(fèi)用高昂、術(shù)后連接棒的滑動(dòng)問(wèn)題，手術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，需要熟悉器械結(jié)構(gòu)及操作、有經(jīng)驗(yàn)性的根據(jù)骨折類(lèi)型正確選擇固定方式，從而減少相關(guān)骨折并發(fā)癥發(fā)生。

針對(duì)上述幾種微創(chuàng)術(shù)式，符合生物學(xué)理念，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，BO理念提出微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用與保護(hù)骨折局部血運(yùn)的重要性，其主要目的是降低破壞患者體內(nèi)生物環(huán)境穩(wěn)定的概率，使得肱骨干骨折的治療有了長(zhǎng)足進(jìn)步。不同手術(shù)方式有相對(duì)的適應(yīng)證及并發(fā)癥，需根據(jù)患者實(shí)際情況及肱骨骨折分型選擇合適的手術(shù)方式。

作者貢獻(xiàn)聲明：郭雲(yún)：文章撰寫(xiě)、查閱文獻(xiàn)；謝增如：文獻(xiàn)分析、論文修改及審校