《新型冠狀病毒感染疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)中國專家共識(2023版)》解讀

李 陽，張連陽

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實驗室，重慶 400042

針對2019年底以來的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2，以下簡稱新冠病毒)疫情，依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]、醫(yī)護(hù)人員救治新冠病毒感染患者的經(jīng)驗和嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等，中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會組織制定并于2020年2月12日在線發(fā)表了《新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)專家共識》(以下簡稱“共識2020版”)[2]，為新冠病毒疫情爆發(fā)早期嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治相關(guān)診療和醫(yī)護(hù)人員防護(hù)提供了有力指導(dǎo)。截至2022年12月31日，新冠病毒感染大流行的3年中，WHO報道全球累計確診病例6.5億例，死亡病例667萬例。由于病毒的不斷變異，不同國家及地區(qū)的流行趨勢存在差異，特別是2021年11月奧密克戎變異株流行以來,其傳染性顯著增強(qiáng)、肺部致病力明顯減弱[3]。我國自2023年1月8日起將新冠病毒感染納入乙類傳染病管理，《新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)專家共識》不再適用于疫情防控新階段的嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治；另一方面，根據(jù)全球新冠疫情大流行3年來的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新冠病毒感染患者手術(shù)病死率增加近25倍[4]。為確保新冠病毒感染診療工作新階段嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的時效性和安全性，中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會等組織制定了《新型冠狀病毒疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)專家共識(2023版)》(以下簡稱“共識2023版”)[5]。本文闡述共識2023版制定的基本情況以及防疫新階段新冠病毒感染診斷、防護(hù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的安全策略，供創(chuàng)傷救治醫(yī)務(wù)人員在疫情防控新階段參考。

1 共識2023版制定基本情況

1.1共識2023版理念 共識2023版針對新冠病毒感染疫情新階段發(fā)生的所有嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，不論是否明確其有無新冠病毒感染(推薦意見1)；聚焦嚴(yán)重創(chuàng)傷患者緊急手術(shù)，不包括再次入院后的計劃性手術(shù)等(推薦意見2)；重點(diǎn)針對新冠感染疊加的因素進(jìn)行評估和救治，不包括創(chuàng)傷緊急手術(shù)常規(guī)應(yīng)實施的評估和救治措施；既適用于新冠病毒感染的高峰階段，也適用于高峰過后的常態(tài)化防控階段。

1.2共識2023版依據(jù) 共識2023版依據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組發(fā)布的《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》[6]、《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》(以下簡稱“第十版診療方案”)[7]和《新型冠狀病毒感染防控方案(第十版)》[8]等規(guī)定，基于我國2022年12月8日以來各地救治新冠病毒感染患者的經(jīng)驗，以及3年來全球新冠病毒感染疫情大流行期間的國內(nèi)外文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定而制定。由于共識2023版以國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組發(fā)布的系列文件和我國各地救治新冠病毒感染患者的經(jīng)驗為主要依據(jù)，故將共識名稱進(jìn)一步明確為“中國專家共識”。

1.3共識2023版方法 共識2023版由中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)分會和《中華創(chuàng)傷雜志》編輯委員會共同牽頭，由78名工作在創(chuàng)傷救治一線的專家組建了共識專家組，通過2次線上會議、多次電子郵件交流等協(xié)商確定共識框架后，由≥3位專家撰寫各推薦意見和陳述，Delphi法進(jìn)行2輪匿名投票后產(chǎn)生推薦意見的證據(jù)等級和推薦級別，并于國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊，于2023年1月12日進(jìn)行投票，隨后完成了專家組全體成員的最終通訊評審及認(rèn)可，形成終稿。

2 新冠病毒感染診斷及防護(hù)策略

2.1新冠病毒感染診斷 與共識2020版的顯著區(qū)別是，基于3年來新冠病毒感染疫情防控的經(jīng)驗和相關(guān)文件，共識2023版明確了診斷的基礎(chǔ)是具有一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果，其中新冠病毒核酸檢測陽性，為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)；新冠病毒抗原檢測陽性支持診斷，陰性不能除外診斷(推薦意見3)。雖然實際工作中，各地檢測病原學(xué)能力不一，共識2023版仍然強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢測新冠病毒抗原，并留取呼吸道或其他標(biāo)本行RT-PCR方法檢測新冠病毒核酸的重要性(推薦意見9)。一方面是為了早識別、早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)，降低新冠病毒感染患者的病死率；另一方面，也是作為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治后結(jié)局分析的重要基礎(chǔ)資料。依據(jù)第十版診療方案[7]，共識2023版不再推薦依據(jù)術(shù)前核酸檢測采取相應(yīng)的術(shù)中和術(shù)后防護(hù)措施，以確保不因等待核酸結(jié)果而降低緊急手術(shù)的時效性[9]。

隨著奧密克戎毒株成為主要流行株，病毒致病力減弱，感染患者主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咽痛等，因此，第十版診療方案[7]對疾病名稱做了調(diào)整，不再稱新冠病毒肺炎，而采用了能夠更加準(zhǔn)確反映疾病特征的新冠病毒感染。但應(yīng)該認(rèn)識到仍然有少部分感染者會進(jìn)展為肺炎，與共識2020版一樣，在新冠感染疫情新階段救治嚴(yán)重創(chuàng)傷時，共識2023版仍然將胸部CT作為不可替代的流程和策略普遍使用(推薦意見16)，但除了創(chuàng)傷精準(zhǔn)評估，其目的不再是新冠病毒篩查，而是明確肺部病變[10-11]。

2.2新冠病毒感染防護(hù) 共識2023版首先推薦創(chuàng)傷患者接診、檢查和手術(shù)等時，須遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求(推薦意見5)。隨著乙類乙管措施的實施，不再要求將新冠病毒感染患者集中隔離收治[7]。但依據(jù)傳染病防治法關(guān)于疫情控制的條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙類傳染病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施。故當(dāng)醫(yī)務(wù)人員有被感染者體液和分泌物等噴濺造成暴露風(fēng)險時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、面屏、隔離衣、手套等必要的防護(hù)裝備以避免交叉?zhèn)鞑12]。

共識2023版推薦視醫(yī)院實際情況，對危重癥高危人群等，有條件時可區(qū)分場所救治，避免交叉感染等(推薦意見6)。在不建議區(qū)分患者有無新冠病毒感染普遍設(shè)置不同的救治場所的框架下，如果有條件和需要，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)區(qū)分手術(shù)間、病房、診室等救治場所，有助于降低院內(nèi)新冠病毒感染的風(fēng)險，但未來是否需要調(diào)整仍待進(jìn)一步的觀察和研究。該條推薦意見證據(jù)等級為低質(zhì)量的C級，推薦級別為利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)?shù)娜跬扑]。

共識2023版建議有條件時，采用恰當(dāng)措施降低新冠病毒院內(nèi)感染發(fā)生率(推薦意見7)。鑒于尚無強(qiáng)有力的證據(jù)表明術(shù)前或圍術(shù)期感染奧密克戎變異株后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低于早期變異株，尤其我國2022年底以來病毒變異株感染的具體情況尚有待觀察，故針對有重癥/危重癥高危風(fēng)險的創(chuàng)傷患者，應(yīng)采取避免與新冠病毒感染患者同病房、加強(qiáng)患者個人防護(hù)指導(dǎo)、強(qiáng)化病房內(nèi)日常消毒和通風(fēng)等措施[7]；未行氣管插管的患者應(yīng)佩戴口罩；新冠病毒感染者手術(shù)應(yīng)排在未感染者之后；手術(shù)結(jié)束或出院后應(yīng)對被污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物做好消毒和無害化處置等[9]。

3 新冠病毒感染疫情新階段嚴(yán)重創(chuàng)傷救治安全策略

全球新冠病毒感染疫情大流行期間，一方面由于封控和居家要求，交通事故等導(dǎo)致的創(chuàng)傷數(shù)量顯著減少，但因道路擁擠減輕、執(zhí)法力度降低等車輛超速增多，以及未系安全帶、酗酒和吸毒，創(chuàng)傷嚴(yán)重度和病死率卻有所增加[13]；另一方面，新冠病毒感染重癥患者手術(shù)后呼吸并發(fā)癥和死亡風(fēng)險顯著升高。根據(jù)2020年1月1日—2021年2月28日英國18歲以上人群的266.7萬例手術(shù)數(shù)據(jù)，共有2.9萬例(1.1%)感染新冠病毒(此時為阿爾法毒株和德爾塔毒株流行階段)，總病死率為1%，其中新冠病毒感染者為21.4%，未感染者僅0.8%。進(jìn)一步區(qū)分亞組，擇期手術(shù)感染率為0.1%，病死率為7.1%；急診手術(shù)感染率為3.9%，病死率高達(dá)25.1%。各部位手術(shù)感染者(括號內(nèi)為未感染者)病死率居前6位的分別是血管31.4%(2.2%)、胸部31.8%(5.6%)、其他28.1%(1.8%，其他為具體情況不詳)、神經(jīng)外科26.0%(2.1%)、上胃腸道25.8%(3.7%)、關(guān)節(jié)24.6%(0.9%)[4]?！癈OVID外科協(xié)作研究組”的一項國際多中心隊列研究結(jié)果也表明新冠病毒感染后的患者手術(shù)可顯著增加臟器并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[10]。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國2022年底以來新冠病毒感染率30%～80%，多數(shù)患者為無癥狀感染者或輕型感染者，未來不能除外再次或多次發(fā)生新冠病毒感染流行，故會有數(shù)量龐大的康復(fù)期患者，這些患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷行手術(shù)治療存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，應(yīng)高度重視新冠病毒感染康復(fù)期的手術(shù)風(fēng)險，共識2023版提出以下新冠病毒感染疫情新階段嚴(yán)重創(chuàng)傷救治安全策略。

3.1組建新冠病毒感染疫情新階段多學(xué)科團(tuán)隊 與非新冠病毒感染疫情時嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治多學(xué)科團(tuán)隊(multidisciplinary team,MDT)不同的是，此時的MDT除了包括創(chuàng)傷外科(包括各個外科)、急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科和麻醉科外，還包括呼吸內(nèi)科和心血管內(nèi)科等內(nèi)科?？?，以應(yīng)對新冠病毒感染時常發(fā)生的肺臟、心臟等臟器病理變化和功能障礙。MDT應(yīng)全程負(fù)責(zé)患者的個性化評估、重癥救治和新冠病毒感染治療,與患者溝通新冠病毒感染后的手術(shù)時機(jī)等(推薦意見4)[14]。

3.2明確新冠病毒感染狀況和知情同意 術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解并記錄患者的疫苗接種、新冠病毒感染時間及臨床分型、治療方法及效果、目前癥狀等。一項國際多中心、前瞻性隊列研究納入了2020年10月116個國家接受擇期或急診手術(shù)的140 231例患者，3 127例(2.2%)術(shù)前診斷為新冠病毒感染無癥狀者、有癥狀但已緩解者、癥狀持續(xù)者的術(shù)后30d病死率逐漸升高；診斷后0～2周、3～4周和5～6周手術(shù)患者30d病死率均升高，分別為9.1%、5.5%和2.0%[15]。一項2020年3月—2021年3月行大手術(shù)的新冠病毒感染者5 479例分析，顯示新冠病毒感染后4周內(nèi)，術(shù)后肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞、膿毒癥、心律不齊、腎功能衰竭、泌尿道感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險明顯增加，與新冠病毒感染疫情前的10.3%相比，感染后4周內(nèi)、4～8周和8周后的并發(fā)癥率發(fā)生率分別為16.8%、11.7%和11.2%[16]。故2021年英國麻醉協(xié)會等聯(lián)合發(fā)布的新冠病毒感染與擇期手術(shù)時機(jī)的指南中明確建議可能時手術(shù)推遲至感染后至少7周，對于癥狀持續(xù)≥7周的患者可能會受益于手術(shù)的進(jìn)一步延遲[14]。故對于新冠病毒感染診療新階段，不論是緊急手術(shù)還是計劃性手術(shù)，醫(yī)患溝通時均應(yīng)說明與健康人相比，新冠病毒感染者和康復(fù)者手術(shù)，可能存在更多的未知醫(yī)療風(fēng)險，應(yīng)充分尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者共同決策手術(shù)事宜(推薦意見12)[17]。

3.3評估新冠病毒感染重癥患者風(fēng)險和臨床分型 由于新冠病毒疫情新階段嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可能是未感染者，也可能是感染后康復(fù)者，或者是現(xiàn)正感染者；后兩者均可因曾經(jīng)或正在經(jīng)歷新冠病毒感染而疊加救治風(fēng)險，尤其是≥70歲、麻醉風(fēng)險評級ASA Ⅲ～Ⅴ級、腫瘤手術(shù)、急診手術(shù)和大手術(shù)等患者[4,10]。故應(yīng)評估患者是否為新冠病毒感染重型/危重型高危人群(推薦意見10)，盡早明確新冠病毒感染患者的臟器功能，早期識別新冠病毒感染后重型/危重型(推薦意見11)，指導(dǎo)及時干預(yù)改善預(yù)后。

3.4緊急手術(shù) 如同在新冠病毒感染疫情以來，不得因防護(hù)或防控而影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治，共識2023版再次強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者緊急手術(shù)策略不應(yīng)因是否發(fā)生新冠病毒感染而改變(推薦意見13)。

因采取損害控制策略，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常需要在短期(2d～2周)實施計劃性分期手術(shù)，如嚴(yán)重肝損傷等實施損害控制性剖腹術(shù)后2～3d再次回到手術(shù)室取出填塞物、再次探查腹腔、確定性關(guān)腹等，或者首次手術(shù)后1～2周實施骨折內(nèi)固定等。多項回顧性、前瞻性研究表明，新冠病毒感染者隨感染后時間延長，手術(shù)風(fēng)險逐漸下降，輕/中型患者10d內(nèi)、重癥患者15～20d手術(shù)均明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，推薦7周后行擇期手術(shù)[14-15，18-20]。緊急手術(shù)后的計劃性分期手術(shù)雖然不宜推遲至該時間窗后，但如果可能，對于高風(fēng)險者還是應(yīng)在該時間窗的后段實施，以增加手術(shù)的安全性(推薦意見14)。

鑒于新冠病毒存在病毒傳播引起交叉感染，患者臟器并發(fā)癥發(fā)生和死亡風(fēng)險增加，在嚴(yán)重創(chuàng)傷疊加新冠病毒感染影響患者緊急手術(shù)時，除了遵循損害控制策略，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)穆樽砗褪中g(shù)方式。盡量采用局部或區(qū)域麻醉(推薦意見15)，主要基于以下考慮：(1)避免氣管插管，減少醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險；(2)避免新冠病毒通過呼吸機(jī)等導(dǎo)致其他患者交叉感染風(fēng)險；(3)避免術(shù)后無法拔管、需呼吸機(jī)支持等風(fēng)險[21-22]。

3.5圍術(shù)期管理 新冠病毒感染重癥患者發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治關(guān)鍵是緊急手術(shù)后的重癥救治階段。由于新冠病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺炎。重癥患者的心血管、泌尿、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)也可受累，應(yīng)行多臟器功能損害預(yù)防、動態(tài)評估和支持治療(推薦意見16)[23]。除了嚴(yán)重創(chuàng)傷后常見的致命三聯(lián)征、休克和感染防治外，要特別注意及時、動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)、肺部影像學(xué)和通氣-彌散功能、組織氧合情況等。創(chuàng)傷救治與新冠病毒感染救治可能形成多重矛盾，如尚處于出血危險期的患者無法抗凝治療，使用糖皮質(zhì)激素可能影響創(chuàng)面愈合并增加感染風(fēng)險，骨折或腹部手術(shù)患者受體位限制難以實施俯臥位通氣等。應(yīng)根據(jù)患者實際情況，個性化評估、權(quán)衡各項治療措施的獲益與風(fēng)險。對于出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸功能障礙等表現(xiàn)者，應(yīng)注意確定其為新冠病毒感染還是其他疾病，必要時復(fù)查新冠病毒抗原和核酸[18]。

2023年初起，我國新冠病毒感染從乙類甲管調(diào)整為乙類乙管，疫情防控正式進(jìn)入新階段，在相當(dāng)一段時間內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治仍需考慮新冠病毒感染疫情的影響。3年來全球新冠病毒感染的救治經(jīng)驗對創(chuàng)傷救治和緊急手術(shù)的影響是否適合奧密克戎變異株尚不清楚，應(yīng)考慮所在地區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療資源，并結(jié)合患者的具體情況等，確定新冠病毒感染新階段嚴(yán)重創(chuàng)傷患者緊急手術(shù)的策略和技術(shù)。

致謝：感謝參與《新型冠狀病毒感染疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)中國專家共識(2023版)》制定的所有專家。