過敏性紫癜性腎炎的中醫(yī)藥治療進展

馬 良，焦 劍

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300171）

過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是指過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）伴有腎臟受累，腎臟穿刺病理特點為IgA（主要為IgA1亞型）在腎小球沉積，故也稱為IgA血管炎腎損害。此病患者的腎外癥狀主要有皮膚紫癜、出血性胃腸炎和關節(jié)炎，腎臟方面實驗室檢查可見尿檢異常及不同程度的血尿、蛋白尿，腎功能指標異常，急性期部分患者血清IgA 升高[1-2]。臨床多單獨或聯(lián)合應用激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/ 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物治療HSPN，但不良反應較多，副作用大，尤其是在應用激素類藥物的過程中，減量或停用后患者會出現(xiàn)病情反跳的情況[3]。中醫(yī)藥由于其自身特點在HSPN 病程中多有臨床功效，在對蛋白尿、血尿的減緩、腎功能的保護、減少發(fā)作次數(shù)等方面具有臨床優(yōu)勢[4]。本文中，筆者通過查閱相關文獻，從病因病機和辨治方向兩個角度將近年來中醫(yī)藥治療HSPN 進展概述如下。

1 病因病機

HSPN 屬于中醫(yī)學中“陰陽毒”“紫癜風”等范疇。若伴血尿，則屬“血證”“尿血”范疇；若伴水腫、小便渾濁、腰痛，則屬“水腫”“尿濁”等范疇。現(xiàn)代學者認為HSPN 的中醫(yī)病名應被稱作“紫癜性腎風”[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結前人經(jīng)驗的基礎上，將HSPN 的病因總結歸納為風、濕、熱（毒）、虛、瘀等。HSPN 的各個階段均有不同程度的瘀血證候[6]，現(xiàn)代醫(yī)家在論述HSPN 時總會強調(diào)瘀血的重要性。說明在HSPN 的治療上，瘀血作為致病因素和病理產(chǎn)物已得到了現(xiàn)代醫(yī)家的認可。中醫(yī)認為，HSPN 的病位涉及多個臟腑，主要以腎、肺、肝、脾為主。宋立群教授認為小兒HSPN 與肺、脾、腎三臟密切相關，小兒本身肺臟嬌嫩，衛(wèi)氣不固，且脾腎兩臟常常不足，衛(wèi)氣不固，加之腠理不密，結合本身冷暖不知自調(diào)，故易感四時不正之氣[7]。張君認為HSPN 的病位在“絡”，病邪易入難出，發(fā)病是由陽絡累及陰絡的病理過程，對于此病的病因病機，認為與熱、瘀之邪相關，熱毒侵襲人體經(jīng)絡，熱邪日久生瘀，瘀阻經(jīng)絡，使經(jīng)脈失養(yǎng)，而發(fā)為本病[8]。HSPN 患者往往表現(xiàn)為紫癜已消，但腎病未愈，王世榮認為此為瘀毒在腎絡的表現(xiàn)[9]?，F(xiàn)代有學者認為根據(jù)HSPN 起病隱匿、進行性進展的特點，可知本病的病機特點與溫病中的“伏邪”相似，并提出腎臟是本病伏邪主要的滯留部位[10]。在HSPN 發(fā)病的過程中，風濕侵襲，邪熱相搏，迫血妄行，外溢皮膚則為肌衄，侵擾腎絡則為尿血、尿濁；若毒邪內(nèi)侵中焦，則有胃系癥狀，如胃痛、便血等；若氣血運行不暢，礙于關節(jié)，則會出現(xiàn)關節(jié)痛等癥狀。HSPN 若失治誤治，晚期則脾腎衰敗，氣虛血瘀加劇，甚則陰陽兩虛，演變?yōu)槟蚨景Y之重癥。

2 辨治方向

2.1 分期論治

丘余良主任認為應當根據(jù)HSPN 病情發(fā)展的不同階段辨證施治，急性期紫癜初起，或伴咽痛、肉眼血尿，根據(jù)急性期HSPN 的臨床表現(xiàn)，可分為風熱傷絡證、血熱妄行證，治當疏風祛邪，清熱祛邪，避免接觸過敏原；慢性期可見水腫、尿血等癥狀，此時紫癜反復發(fā)作或紫癜基本消退，證型根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為濕熱內(nèi)阻證、陰虛火旺證、氣不攝血證、血瘀阻滯證，治療以扶正補虛、補腎活血、益氣養(yǎng)陰為原則[11]。國醫(yī)大師張大寧教授將HSPN 分為急性期和慢性期，對于急性期的治則，認為應當以祛除邪實為主，重在清熱解毒祛濕、涼血止血通絡，方選清營湯加減；慢性期則以調(diào)整臟腑陰陽為主，補腎活血，利濕化濁，補腎常用固澀法、滋補法、溫補法等；在治療過程中，常常重用生黃芪，以增加補益之功，并以土茯苓、敗醬草、茵陳、青蒿等清利濕熱泄?jié)?，另加升? ～10 g升陽明之氣以助健脾升清，收斂精微，在改善蛋白尿方面，也可合理使用雷公藤制劑[12]。國醫(yī)大師鄒燕勤認為HSPN 急性期火熱之邪充斥全身，熱迫血行，在外表現(xiàn)為皮膚紫癜，熱毒郁內(nèi)則表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，治應清熱涼血，藥用蒲公英、紫花地丁瀉陽明之火以清熱毒，瀉火而不損土；緩解期紫斑消退，多伴有血尿、蛋白尿，同時還伴有陰虛燥熱的癥狀，如口干、咽部暗紅、手足心熱等，治療的關鍵在于補腎涼血，應積極維護腎氣，平補陰陽，藥用二至丸重補腎陰，涼血清虛熱[13]。鄒教授在分期論治HSPN 的過程中，以治血為主，活血化瘀貫穿其治療始終。

2.2 辨經(jīng)論治

楊洪娟根據(jù)皮膚紫癜的分布部位及臨床表現(xiàn)，認為紫癜發(fā)生于機體四肢外側(cè)、腰背等部位，屬于陽經(jīng)病變，發(fā)于四肢內(nèi)側(cè)及腹部的紫癜多為陰經(jīng)病變，HSPN 患者有蛋白尿、血尿、腹痛、關節(jié)痛等癥狀則考慮邪入三陰[14]。根據(jù)紫癜所在經(jīng)絡，由表及里，循經(jīng)絡辨臟腑。臨床上HSPN 患者按紫癜分布情況常為多經(jīng)合病，表現(xiàn)為臟腑多整體受累。張喜奎教授在治療HSPN 的過程中，以六經(jīng)辨證為指導，在HSPN 的發(fā)病之初，HSPN 大多屬于太陽經(jīng)腑同病，發(fā)病較急，發(fā)病部位的皮疹大多顏色鮮紅，且有尿常規(guī)異常，常用桂枝湯合四物湯為主方加減治療；如皮疹色紫，且連成片狀，尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿等異常表現(xiàn)，此為太陽膀胱瘀熱內(nèi)壅之證，常予清營湯為主方加減治療；后期，若見斑疹消退或零星出現(xiàn)，且尿常規(guī)出現(xiàn)血尿反復，為太陰氣虛，少陰虧損，血失固攝，則以四君子湯合當歸補血湯為主方治療；若見少陰寒化證，則予大黃附子湯合真武湯加減治療；病在少陰熱化，則予知柏地黃丸化裁治療；若病至厥陰，可予真武湯合桃核承氣湯加減治療[15]。

2.3 三焦辨證論治

朱榮欣等[16]認為，HSPN 初期多為上焦病變，此時紫癜顏色較紅，多同時出現(xiàn)血尿與蛋白尿，并伴咳嗽、發(fā)熱等，本階段多從肺經(jīng)入手論治，急于治腎而不宣肺易引邪氣入里，方予銀翹散加減；中期多為中焦病變，皮膚紫癜顏色較前變淡，可伴腹痛腹脹，若毒邪壅滯脾胃，則予犀角地黃湯加減治療，若脾虛兼邪實，則予參苓白術散加減治療；后期多為下焦病變，此期無明顯紫癜新出或斑疹隱隱。原曉風教授從三焦論治HSPN，皮膚型過敏性紫癜可從上焦辨證施治，腹型過敏性紫癜可從中焦辨證施治，腎型過敏性紫癜即發(fā)展到HSPN 等病癥可從下焦辨證施治；對于小兒HSPN，以祛邪為標、扶正為本，尤以益髓填精保護腎臟為治則，注意顧護小兒脾胃之氣與先天之本；若病程較長，期間或有外感發(fā)熱、流涕等表證，當重視及時祛除外邪，對于此證常佐加金銀花、連翹等清疏風熱、清熱解毒之品[17]。

2.4 衛(wèi)氣營血辨證論治

李培旭主任依據(jù)溫病衛(wèi)氣營血理論，認為在HSPN 早期（紫癜期）四肢或臀部等皮膚出現(xiàn)紫癜，尿常規(guī)檢查有血尿或蛋白尿，兼有腹痛或關節(jié)痛，治療宜透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)，清營涼血，祛熱毒，熱祛則血寧，不宜用活血化瘀藥，方選自擬經(jīng)驗方癜期透熱湯；紫癜控制期紫癜消退，尿常規(guī)檢查有血尿，時有頭暈腰酸等，證系陰虛內(nèi)熱證，治以滋養(yǎng)腎陰、清熱涼血，方選自擬經(jīng)驗方癜退養(yǎng)陰通絡湯[18]。朱珊教授認為，若邪在營分，則臨床表現(xiàn)為紫癜色淡紅，且多伴有風熱證；若在血分，則紫癜色鮮紅或暗紅[19]。HSPN 腎精素虛者，邪氣伏藏下焦，加之病邪襲來，伏邪可起病于營血，直中下焦，以臟傳腑，來勢兇猛而正虛邪實，病情重篤兇險，預后差，但HSPN 在臨床上極少出現(xiàn)急進性腎炎[20]。

2.5 伏邪角度論治

有學者認為，HSPN 的基本病機為伏邪結于少陽，或郁于營分，或內(nèi)陷少陰；郁于營分則發(fā)紫癜，內(nèi)陷少陰則發(fā)腎炎；治療多以小柴胡湯合麻黃附子細辛湯為基本方，溫腎助陽，透少陰之伏邪，從少陰出太陽而解[21]。

2.6 微觀辨證論治

全國名中醫(yī)王行寬教授基于“微觀辨證”理論，認為若HSPN 患者以尿常規(guī)潛血陽性為主，則是腎氣虛；以尿潛血紅細胞升高為主，主要責之于陰虛熱灼腎絡；若兩者都多，則屬氣陰兩虛；若出現(xiàn)蛋白尿，則屬腎臟固精不力，營精暗泄[22]。王教授認為肝木疏泄失司，可致尿蛋白呈陽性、尿中紅細胞升高，疏肝亦即補肝，治療時常加用疏肝之品。

3 總結與展望

綜上所述，各醫(yī)家關于HSPN 的論述并非相互孤立，而是相輔相成、交叉聯(lián)系的，如分期- 分型、伏邪-六經(jīng)等。本病的基本病因可歸納為“風、濕、熱（毒）、虛、瘀”，根據(jù)現(xiàn)代研究又有所補充，病位主要在肺、肝、脾、腎（腎絡），小兒體質(zhì)特殊，更強調(diào)其肺臟嬌嫩之特點。由于腎臟的結構特點與藤絡相似，故在中醫(yī)藥取象比類觀念的影響下，近年來絡病學說也取得了長足的發(fā)展，藤類中藥廣泛地運用于HSPN 的治療中。各醫(yī)家治療本病的側(cè)重點根據(jù)地域、氣候、患者體質(zhì)等而有所不同，病理因素可歸結為濕熱、血瘀。前期多以清熱利濕、涼血化瘀為主，后期重在益氣養(yǎng)陰、培補腎元、顧護腎氣。目前HSPN 的西醫(yī)發(fā)病機制尚不清楚，治療上多根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥。中西醫(yī)結合治療本病可有效改善患者的腎功能，但中醫(yī)藥治療的具體效果和機制還有待進一步明確。在治療HSPN 的相關研究中，中藥內(nèi)服應用較多，而中藥外用與中藥內(nèi)服相結合的臨床資料不多。在今后的研究中，應更多挖掘中醫(yī)藥治療HSPN 的優(yōu)勢，更好地造福HSPN 患者，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進步。