劉厚穎教授治療奔豚氣的驗案1則

劉 歡，王夢茹，劉萬琴，李珂熠，劉厚穎★

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550003 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

奔豚氣，又名賁豚，是指臨床表現(xiàn)為氣從小腹起，上沖咽喉，或心下悸動，或頭目暈眩，甚則暈厥，不發(fā)時如常人的一類病證；張仲景認為，其病機不外乎氣機的升降失常，一則肝腎氣逆，二則寒水上逆。在現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中，多將其歸結(jié)為神經(jīng)官能癥、高血壓、冠心病等，目前未有與之癥狀相似的病名。此病在臨床上十分少見，多數(shù)醫(yī)師將其歸為其他病的附帶癥狀。吾師劉厚穎曾在臨床中接診一位患者，恰目睹患者發(fā)病全過程，經(jīng)望、聞、問、切四診后診斷為奔豚氣，臨證處方，療效顯著，筆錄記之，供君同考。

1 奔豚氣概述

“豚”在古代特指小豬，這是一個對奔豚氣癥狀最形象的描述，其在臨床上癥狀表現(xiàn)為自覺有氣從小腹上沖，如小豬奔跑于胸間，可至咽喉，難以名狀，可上沖巔頂，導(dǎo)致頭痛頭昏。由此形象比喻，故而得名?！氨茧唷币辉~，首次出現(xiàn)于《靈樞經(jīng)·邪氣藏府病形篇》：“腎脈急甚……為沉厥奔豚，足不收，不得前后”[1]。腎者，生氣之元源，腎陽虛衰，寒邪侵襲，故足不收，腎主二陰，氣化不利，故前后不得暢快。后又有醫(yī)圣張仲景于《金匱要略·奔豚氣病脈證治篇》中提出：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”，生動描述了其臨床表現(xiàn)，以指導(dǎo)后世對奔豚氣的辨別?！峨y經(jīng)·五十六難》第一次提出“腎積奔豚”病癥，曰“腎之積，名曰賁豚……若豚狀……令人喘逆，骨痿少氣……何以言之？”后世醫(yī)家多沿引。奔豚氣在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中主要歸結(jié)為高血壓、心悸、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、神經(jīng)官能癥、恐懼障礙等[2]。治療上也主要是對癥治療，例如降壓、減慢心室率、抗抑郁等治療，但療效欠佳，常常不能根除疾病。

2 奔豚氣的病因病機

奔豚氣的發(fā)生根本是氣機的逆亂，故其病因主要為引起氣機紊亂的一系列因素：如驚恐焦慮、肝郁不舒、腎陽不足、腎水不化、寒飲上逆等。驚恐、驚嚇常常導(dǎo)致氣機瞬間紊亂，所謂驚則氣亂，恐則傷腎，如是也。倪海廈教授常舉例說：若一名長期便秘患者，糟粕常常積于大腸，大腸乃吸收精液水分的器官。將糟粕剩余水分吸收，經(jīng)三焦回饋到各臟腑，故而使機體正常運行。當(dāng)受到驚嚇后，氣機瞬間紊亂，上下不時，大腸功能受到影響，將糟粕邪氣連同水分一同上輸于心，心臟乃君主之官，不可受邪，欲將糟粕邪氣排出，故而心下悸動頻頻，難以平復(fù)。張仲景也認為：奔豚氣的發(fā)生不外乎氣機的升降失常所導(dǎo)致。由此可知，氣機紊亂，氣機升降失常，升者不升，降者不降是奔豚氣的主要發(fā)病機制。

肝為將軍之官，主疏泄，性喜條達，惡抑郁，肝臟為全身氣機的發(fā)動機，調(diào)節(jié)著氣機的升降出入運動和氣血的正常運行。若情志失常，憂思過度，肝氣郁結(jié)，全身氣血流動受阻，氣機滯后，運行不暢，氣機就容易瘀堵，氣機阻滯，運行不暢，堵于中焦，當(dāng)受強烈刺激后，氣機逆亂，沖氣上行。另外，肝經(jīng)循行經(jīng)過腹部、胸脅、咽喉、癲頂，故當(dāng)肝氣不舒，肝經(jīng)受損時極易出現(xiàn)肝氣犯胃之痞滿，或胸脅脹滿，咽喉不舒，或癲頂脹悶痛等，這都是奔豚發(fā)病時常常出現(xiàn)的附加癥狀。由此可見，肝臟的功能正常與否，與奔豚的發(fā)病有著巨大聯(lián)系。

腎者，先天之本，主氣，腎主納氣，肺主出氣，兩者共同調(diào)節(jié)著呼吸運動。腎主水，腎水宜升不宜降，當(dāng)先天稟賦不足或后天失于調(diào)養(yǎng)導(dǎo)致腎陽不足時，腎之寒水上沖，上犯心陽，心陽虧虛，發(fā)而為病。

3 奔豚氣的辨證論治

臨床上常將奔豚分為肝氣郁結(jié)、肝郁氣逆證，腎陽不足、腎水上逆癥，陽氣不足、水飲內(nèi)動證等[3]。根據(jù)其病因病機的不同，治療上以奔豚湯、桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等常用[4]。

3.1 肝氣郁結(jié)、肝郁氣逆證

肝氣郁結(jié)化火，屬少陽證、厥陰病。肝氣郁結(jié)時，沖氣循厥陰上沖，往來寒熱，宜予奔豚湯。《金匱要略》云：“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”，處以李根白皮、白芍、炙甘草、川芎、當(dāng)歸、葛根、黃芩、半夏、生姜等。李根白皮為君藥，以清熱下氣為效，最善下奔豚之氣，在奔豚氣的治療中不可或缺，但由于其藥源緊缺不易獲得，現(xiàn)多采用桑白皮作為替代品使用[5]。肝氣不舒，氣郁最易化火生熱，復(fù)感外界刺激心神，引動腎間動氣挾火郁之氣上逆，故予黃芩清郁熱，降上逆之肝氣，白芍柔肝、養(yǎng)肝陰等。

3.2 腎陽不足、腎水上逆證

腎陽不足，腎水上逆，腎間動氣上沖。腎之陽氣不足，寒飲內(nèi)動竄逆，呈現(xiàn)一個欲上沖而還未上沖之勢。腎間動氣上竄，如胸中小豬奔跑，發(fā)為奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯以桂枝、茯苓、甘草、大棗為藥物組成，本方中茯苓行利水滲濕之功，其中茯苓半斤，用量大，倍于桂枝，可利水滲濕，截斷上沖之水勢。桂枝作降逆化氣之用，甘草、大棗調(diào)和諸急，通方共奏利水溫陽、降逆化氣之效。其煎煮方法需要注意：“上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓……溫服一升，日三服?！庇鞋F(xiàn)代研究表明甘瀾水是溶解氧達飽和狀態(tài)的水[6]，對中藥成分更好地被機體吸收具有促進作用。李啟泉等[7]也通過引入溶度參數(shù)理論設(shè)計研究并解釋了甘瀾水的作用原理。甘瀾水作為古代特殊水溶劑，其臨床應(yīng)用價值較高，值得廣泛推廣和使用。

3.3 心陽不足、水飲內(nèi)動證

心腎的關(guān)系為心腎相交，水火既濟。當(dāng)心陽不足時，心火溫腎水的溫煦功能不足，則腎水上犯，水飲內(nèi)動，屬桂枝加桂湯證。桂枝加桂湯出自《傷寒論》：“燒針令其汗，針處被寒……必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯，更加桂二兩也[8]?！庇纱丝梢?，桂枝加桂湯乃桂枝湯重用桂枝而得，為治療心陽不足、腎水上犯所致奔豚之效方。桂枝加桂湯具有溫陽散寒、降逆化氣的功效，其主要以桂枝、生姜、芍藥、甘草為組成。心陽不足，陽虛寒邪上犯，故治療時桂枝應(yīng)加量，以溫陽解表，平?jīng)_降逆。桂枝溫心腎之陽，心陽得以溫煦，復(fù)溫腎陽，腎陽得以陽光則制約上逆之腎水，水火既濟，以達到陰陽調(diào)和之效。生姜對脾胃具有溫補作用，又能降逆止嘔。芍藥、甘草可緩癥之急。全方溫陽解表，降逆化飲，治療心陽不足之奔豚氣療效顯著。桂枝歸肺經(jīng)、心經(jīng)和膀胱經(jīng)，故從歸經(jīng)來說心陽不足予桂枝可循經(jīng)而治。桂枝性溫，可振奮心陽，使陽氣得充，腎水得溫?，F(xiàn)代研究也表明桂枝中富含桂皮醛、揮發(fā)油等，具有擴張血管、降壓等作用[9]。另外，肉桂具有補火助陽，引火歸元之功，對腎陽不足之證亦療效顯著[10]，現(xiàn)代用法中加桂常加肉桂。桂枝加肉桂其溫通心腎，平?jīng)_降逆之效更著。

4 驗案舉隅

患者周某，女，69 歲，2020 年5 月8 日初診。主訴：自覺左脅肋區(qū)陣發(fā)性跳動半年，伴全身乏力、眩暈、嘔吐。 2019 年末，患者無明顯誘因自覺左季肋區(qū)頻頻跳動，伴全身乏力、眩暈、惡心嘔吐。間斷性發(fā)病，發(fā)病時全身癱軟無力，不能站立，精神萎靡，無頭痛，心慌胸悶等證。自行口服“藿香正氣水”“丹參滴丸”，臥床4 ～5 小時后癥狀稍緩解。多次于各大醫(yī)院就診未見明顯好轉(zhuǎn)，病情反復(fù)，間斷發(fā)作，長時間臥床休息后可緩解。直至2020 年5 月8 日，患者無明顯誘因再次于家中發(fā)病，時以全身癱軟無力、惡心嘔吐，由120 急救車送至我院就診。入院后患者癥見心悸、頭暈，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴全身乏力，不能站立。舌淡胖有津、苔薄白，脈沉滑。入院后急查隨機血糖、心電圖、心肺五聯(lián)、感染二聯(lián)、甲狀腺功能、心梗三聯(lián)、感染性標志物、心臟彩超、胸部CT，均未見明顯異常。后又查頸部血管彩超回示：頸部斑塊形成；頭顱MRI 回示：腦白質(zhì)多發(fā)缺血灶，右側(cè)小腦半球軟化灶。頭顱MRA、SWI、DWI、冠脈造影、24h 動態(tài)心電圖、24h 血壓均未見明顯異常；入院后積極予降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑等對癥處理后癥狀稍改善，但多項檢測皆未明確此病病因。劉厚穎教授根據(jù)其高血壓病史，結(jié)合其眩暈、嘔吐一證，予半夏白術(shù)天麻湯（廣藿香10g、白術(shù)20g、天麻30g、陳皮10g、法半夏15g、茯苓20g、炙甘草10g、黃柏10g、桑葉12g、菊花12g、澤瀉30g、川芎15g、炒蔓荊子12g、桃仁10g、紅花10g）以平肝熄風(fēng)、降逆止嘔。共6 劑，水煎服，盡劑，患者眩暈、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。2021 年5 月19 日二診：患者再次發(fā)病，感左季肋區(qū)跳動，約一刻鐘后即感眩暈、心悸、肢軟乏力、惡心干嘔。四肢冰涼，雙下肢為甚，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑。吾師觀其脈證，細細思量片刻后曰：“患者心下悸動，自覺逆氣上沖咽喉，氣上嘔逆，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑，此與奔豚氣癥狀契合，可循方為治。患者自覺雙下肢冰涼，既往怕冷，乃寒水上逆，侵犯心陽之證。可予茯苓桂枝甘草大棗湯合苓桂術(shù)甘湯加減，以行溫通心陽、理氣降逆之效”。遂予：茯苓30g、桂枝10g、炙甘草12g、肉桂10g、白術(shù)20g、醋五味子15g、龍骨30g、牡蠣30g、山茱萸30g、鍛磁石30g、陳皮10g，共4 劑，甘瀾水煎服，日一劑。癥狀好轉(zhuǎn)后，更再10 劑，盡劑，病愈。隨訪一年未復(fù)發(fā)。

5 討論

奔豚氣，乃自覺臍下悸動，如小豬奔于胸間，上沖咽喉。發(fā)作欲死，呈間斷性，不發(fā)時與常人無異。本例患者就診時癥狀以左季肋區(qū)跳動為主，伴有頭暈嘔吐等癥，再結(jié)合患者多年高血壓病史，故予半夏白術(shù)天麻湯加減以平肝息風(fēng)，降逆止嘔，服用后患者癥狀緩解。患者二次發(fā)病時，有眩暈、心悸癥狀，肢軟乏力且雙下肢冰涼。結(jié)合患者既往怕冷，同季節(jié)衣被多于常人，故考慮其病情為奔豚氣。奔豚者，氣逆也，其主要病機為氣機升降失司，由腎間動氣隨沖脈上沖所致?；颊咂剿嘏吕洌嫙崴?，發(fā)病時雙下肢寒冷乏力，即為寒；腎為水臟，下焦多陰寒，陰寒盛或心陽虧，寒飲內(nèi)動，陰寒乘虛循沖脈上沖，即發(fā)奔豚[11]。另有心陽虧虛，鎮(zhèn)攝無權(quán)，腎水上犯，陰上搏陽，氣上沖胸，發(fā)而為病?？v觀患者脈證，即應(yīng)溫陽行水，理氣降逆。遂予茯苓桂枝甘草大棗湯合苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓桂枝甘草大棗湯出自《傷寒論》之《奔豚氣病脈證治》第4 條“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之[12]”。方中予桂枝溫陽降逆，茯苓利水，甘草調(diào)和全方以利水溫陽、降逆化氣。苓桂術(shù)甘湯，是張仲景的一劑祛濕名方，由其方劑名即可得知其藥味組成。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾乃維持全身水液正常運行的重要器官，其運化水液的功能如果出現(xiàn)問題，水液運化不暢，停聚于機體，則生痰。故利水不僅要滲濕，更要健脾。在苓桂術(shù)甘湯中，桂枝制陽光，機體陽氣不足，故非桂枝難以取效；白術(shù)燥濕生脾土，茯苓為利濕要藥，全身水液代謝和排泄如江河與小溪的匯聚，其中三焦為小溪，潤養(yǎng)臟腑及通利水道，膀胱為大河，匯聚全身之廢水排出體外。在此方中，桂枝于上焦出太陽溫煦大地，中焦以白術(shù)健脾燥濕，茯苓下利水道。全方上中下全方位利水滲濕健脾，當(dāng)仲景第一祛濕名方而無愧。在本醫(yī)案中，患者舌淡紅、苔白膩，脈弦滑，提示體內(nèi)有濕氣；根據(jù)患者眩暈乏力等癥狀可知其體內(nèi)脾腎陽氣皆不足，致腎水上犯心陽，引發(fā)奔豚。故予茯苓桂枝甘草大棗湯合苓桂術(shù)甘湯加減，配以龍骨、牡蠣、鍛磁石重鎮(zhèn)降逆、滋陰潛陽，平上逆之氣；山茱萸、川牛膝滋補肝腎；全方溫陽利水，理氣降逆。盡劑，立效。隨診半年未復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

在臨床中，患者的病情和癥狀表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，大多時候與書本的精簡術(shù)語并不相符，但我們要學(xué)會抓住本質(zhì)進行判斷。面對病情癥狀時，臨證處方，多方考量，經(jīng)方不得廢，斷不得按圖索驥，需據(jù)患者臨床癥狀辨證施治，因人制宜。