兒童齲齒放線菌菌血癥1例伴文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

張麗秀，李夢(mèng)潔，葉 萍，楊 晶，王 莉，賀 銳△

甘肅省婦幼保健院：1.臨床檢驗(yàn)中心；2.小兒神經(jīng)內(nèi)科,甘肅蘭州 730050

放線菌是人類口咽部、胃腸道和泌尿生殖道的常見(jiàn)菌群，對(duì)人類致病的以衣氏放線菌較常見(jiàn)，齲齒放線菌較為罕見(jiàn)[1]。放線菌病是一種罕見(jiàn)的慢性化膿性疾病，病變常好發(fā)于頸面部(55%)、胸部(15%)、腹部和盆腔(20%)，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)[2]。雖然頸面部感染最常見(jiàn)，但感染所造成的黏膜破壞可通過(guò)血行播散導(dǎo)致眼部、皮膚和軟組織、骨與關(guān)節(jié)、傷口、心血管等幾乎任何部位的感染，形成慢性肉芽腫性疾病[3]，病變以組織纖維化、瘺管、引流竇道和膿腫形成為特征，常伴有硫磺樣顆粒排出[2,4]。齲齒放線菌于1958年首次從晚期齲齒患者中分離，是一種兼性厭氧的革蘭陽(yáng)性桿菌，由于其培養(yǎng)條件相對(duì)苛刻，傳統(tǒng)方法鑒定有一定困難，國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。本文報(bào)道1例兒童齲齒放線菌所致菌血癥病例，并回顧復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外兒童齲齒放線菌感染的文獻(xiàn)，旨在為兒童感染病例的診治提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒，女，1歲4個(gè)月，既往體健，因間斷發(fā)熱4 d于2021年11月23日入院，熱峰39.9 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、抽搐、昏迷等癥狀，予以退熱藥物口服及物理降溫后體溫可降至正常，無(wú)咳嗽、喘憋、氣促，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干性、濕性啰音。咽部充血，扁桃體略腫大，表面未見(jiàn)膿性分泌物，可見(jiàn)牙齦、上腭及咽峽部皰疹。入院后查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)，檢查結(jié)果見(jiàn)表1。初步診斷為皰疹性口炎，考慮合并細(xì)菌感染，給予頭孢唑肟鈉每次0.5 g靜脈輸注，每日1次。次日血涂片檢查結(jié)果顯示：淋巴細(xì)胞60%↑，中性分葉核細(xì)胞20%↓，中性桿狀核細(xì)胞9%↑。紅細(xì)胞沉降率增快(34 mm/h↑)，血漿D-二聚體0.74 mg/L↑，血清降鈣素原(PCT)0.51 ng/mL↑。EB病毒、呼吸道病原體、傳染病檢查均為陰性。胸部X線片顯示雙肺紋理增粗，腹部、胃腸道彩超未見(jiàn)明顯異常。患兒仍有發(fā)熱，故繼續(xù)給予抗病毒、抗感染治療，并予以干擾素噴劑口腔用藥。入院當(dāng)天抽取血培養(yǎng)送檢，2 d后報(bào)告陽(yáng)性，初步報(bào)告為革蘭陽(yáng)性桿菌，經(jīng)鑒定為齲齒放線菌，調(diào)整抗菌藥物為阿莫西林克拉維酸鉀。2021年11月27日患兒體溫恢復(fù)正常，口腔皰疹已消退，補(bǔ)充診斷：敗血癥。繼續(xù)抗感染治療1周后患兒病情好轉(zhuǎn)、體溫正常，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，血常規(guī)及CRP大致正常，予以出院，繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀混懸劑，半包/次，2次/日，1周后門(mén)診復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 齲齒放線菌感染患兒入院后血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

1.2儀器與試劑 血培養(yǎng)儀為美國(guó)BD公司生產(chǎn)的BACTEC9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，菌種鑒定所用儀器為德國(guó)布魯克公司生產(chǎn)的基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MADLI-TOF MS)，增菌所用培養(yǎng)平板購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司，革蘭染液購(gòu)自珠海迪爾生物工程股份有限公司。

1.3血培養(yǎng)及菌種鑒定結(jié)果 該患兒于入院當(dāng)天采集1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，2 d后報(bào)陽(yáng)，抽取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱平板，同時(shí)做直接涂片革蘭染色，顯微鏡下可見(jiàn)革蘭染色陽(yáng)性的短小桿菌。轉(zhuǎn)種后的培養(yǎng)皿置35 ℃、5%CO2條件培養(yǎng)，24 h后血平板可見(jiàn)干燥、細(xì)小的白色菌落，48 h后菌落稍有增大，表面干燥，經(jīng)MALDI-TOF MS分析儀鑒定為齲齒放線菌。

2 討 論

放線菌病在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)上都缺乏特異性，如肺放線菌病在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)方面常與肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌等相似，肝放線菌病在影像學(xué)上常顯示非均質(zhì)性實(shí)性和囊性混合腫塊，易與肝膿腫、肝癌等疾病相混淆，極易誤診[1]。因此，放線菌病在診斷方面仍然存在巨大挑戰(zhàn)。臨床可通過(guò)組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)典型的“硫磺樣顆?！?，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，和(或)標(biāo)本中直接分離出放線菌進(jìn)行診斷，但并非所有放線菌感染均可產(chǎn)生“硫磺樣顆?！?，病原學(xué)檢查依然是放線菌病確診的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。放線菌對(duì)生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)條件要求高，且生長(zhǎng)緩慢，以往鑒定方法存在一定局限性，MOLDI TOF、16SrRNA以及NGS能達(dá)到較好的鑒定效果。

為統(tǒng)計(jì)兒童齲齒放線菌感染的詳細(xì)資料，筆者以“Actinomyces odontolyticus”為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，以“齲齒放線菌”為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為1958年1月至2021年12月。納入患者年齡<18歲的病例，剔除臨床資料記錄不完善的病例后共收集病例4例，全部來(lái)自國(guó)外，加上本研究報(bào)道病例1例，共納入兒童齲齒放線菌感染病例5例，詳細(xì)資料見(jiàn)表2。納入的5例患兒以敗血癥和器官膿腫為主，臨床癥狀不典型，主要通過(guò)病原學(xué)確診，但有4例患兒存在直接或間接的口咽部感染的誘發(fā)因素。齲齒放線菌是口咽部的常見(jiàn)菌群，可在患兒機(jī)體免疫力下降時(shí)通過(guò)血液或瘺管侵入機(jī)體造成感染。因此，是否存在口咽部感染可能對(duì)兒童齲齒放線菌病的診斷具有重要的導(dǎo)向作用，這也從一個(gè)側(cè)面反映出口腔衛(wèi)生的改善對(duì)兒童放線菌病預(yù)防的積極意義。兒童放線菌病一般預(yù)后良好，本研究納入的5例患兒全部治愈，其中包括1例嚴(yán)重的腦膿腫患兒。

表2 兒童齲齒放線菌感染病例臨床特點(diǎn)分析

治療放線菌感染傳統(tǒng)的治療方案首選長(zhǎng)療程、大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素過(guò)敏者可選擇紅霉素、克林霉素和四環(huán)素替代，總治療時(shí)長(zhǎng)可達(dá)6～12個(gè)月[10]。最新的指南推薦的首選治療方案為靜脈注射氨芐西林[50 mg/(kg ·d)]，分3～4次給藥，治療4～6周后改用口服青霉素V(2～4 g/d)，療程3～6個(gè)月，其中靜脈注射氨芐西林可用靜脈注射青霉素G(1 000萬(wàn)～2 000萬(wàn)U/d)替代，治療4～6周[11]。對(duì)于混合感染，可選擇β-內(nèi)酰胺類藥物和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，若混合有厭氧菌感染加用甲硝唑。此外，外科手術(shù)切除感染組織、膿腫切開(kāi)引流都是有效的治療措施，特別是對(duì)封閉性膿腫，采用切開(kāi)引流或清創(chuàng)術(shù)治療效果更佳[1]。