肺炎克雷伯菌致血流感染的臨床特征及耐藥性分析*

徐 麗， 陳 蘭， 梁 穎，尹琳琳，孫 艷，朱一堂

河北省滄州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北滄州 061001

肺炎克雷伯菌是臨床最常見的醫(yī)院感染條件致病菌之一，可導(dǎo)致肺炎、敗血癥、肝膿腫等多種嚴(yán)重感染[1]。研究顯示肺炎克雷伯菌已成為引起革蘭陰性菌血流感染的第二大常見病原菌[2]。隨著耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的逐年增加，菌株出現(xiàn)泛耐藥性、強(qiáng)致病性、高傳染性，患者出現(xiàn)血流感染后，病情進(jìn)展較快，病死率較高[3-4]。因此，研究肺炎克雷伯菌血流感染的相關(guān)特性，對于診斷和預(yù)防此類感染及合理使用抗菌藥物都具有重要意義。本研究對不同科室和不同年份間肺炎克雷伯菌血流感染患者的臨床特征及耐藥性變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有利于及時(shí)了解本地區(qū)的耐藥情況，可以為醫(yī)院耐藥菌的防控以及合理使用抗菌藥物提供更好的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 回顧性收集本院2019年1月至2021年12月血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離的184 株肺炎克雷伯菌，同一患者分離的相同菌株不重復(fù)記錄。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺炎克雷伯菌血流感染癥狀(參照2008年版美國疾病預(yù)防控制中心/國家健康安全網(wǎng)絡(luò)特殊類型感染監(jiān)測的定義)，即發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓、血培養(yǎng)≥1次培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，且與其他部位感染無關(guān)；(2)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 住院時(shí)間≤2 d或自動(dòng)出院者；(2)血培養(yǎng)在上機(jī)后超過72 h預(yù)警者；(3)血培養(yǎng)結(jié)果有≥2種菌株混合感染者；(4)醫(yī)院內(nèi)抗感染專家組判定為污染菌的感染者[5]。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2021-079-01)。疾病轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈，經(jīng)系統(tǒng)治療后患者肺炎克雷伯菌血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、影像學(xué)檢查提示正常且臨床癥狀完全消失；(2)好轉(zhuǎn)，肺炎克雷伯菌血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰但影像學(xué)檢查提示病灶殘留或臨床癥狀未全部消失；(3)穩(wěn)定，肺炎克雷伯菌血培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰但臨床癥狀輕微改善或保持穩(wěn)定；(4)死亡，治療期間患者因肺炎克雷伯菌血流感染并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[6]。

1.2主要儀器和試劑 海爾ⅡA2生物安全柜；溫州康泰生物科技公司的培養(yǎng)皿；美國BD公司BACTECTM FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀；德國布魯克Microflex 基質(zhì)輔助激光解析飛行時(shí)間質(zhì)譜儀；美國BD公司PhoenixM50全自動(dòng)細(xì)菌藥敏系統(tǒng)。

1.3方法 對已鑒定的肺炎克雷伯菌(用Microflex基質(zhì)輔助激光解析飛行時(shí)間質(zhì)譜儀鑒定)進(jìn)行藥敏檢測(BACTECTM FX全自動(dòng)細(xì)菌藥敏系統(tǒng))。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922。藥敏結(jié)果依照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2021年標(biāo)準(zhǔn)判讀試驗(yàn)結(jié)果[7]。應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者臨床資料，包括性別、居住地、基礎(chǔ)疾病、是否入住ICU等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對藥敏結(jié)果進(jìn)行處理和分析；采用SPSS26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢分析采用趨勢χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1184例肺炎克雷伯菌血流感染患者一般資料 184 例肺炎克雷伯菌血流感染患者中，男118例，女66例；居住郊區(qū)115例，居住市區(qū)69例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?02例，糖尿病73例，高脂血癥84例，血液病18例；來源科室：急診ICU 59例，兒科21例，感染科18例，血液科14例，其他科室72例；疾病轉(zhuǎn)歸：治愈57例，死亡17例，好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定103例，自動(dòng)出院7例。

2.2184株血流感染肺炎克雷伯菌的耐藥情況 184株肺炎克雷伯菌對第3、4代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟)及碳青霉烯類抗菌藥物(美羅培南、亞胺培南)的耐藥率較高，其中對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高達(dá)21.90%，且在兒科對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率甚至高達(dá)61.90%，但對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率較低。在不同科室間肺炎克雷伯菌對復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢菌素類及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對阿米卡星、環(huán)丙沙星、氯霉素及慶大霉素的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中在兒科肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥情況尤為嚴(yán)重。見表1。

表1 不同來源科室的肺炎克雷伯菌的耐藥率比較[n(%)]

2.3肺炎克雷伯菌的耐藥趨勢分析 趨勢χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2019-2021年肺炎克雷伯菌對相關(guān)抗菌藥物的耐藥率未見明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2 不同年份肺炎克雷伯菌的耐藥趨勢分析[n(%)]

3 討 論

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染最常見的條件致病菌之一，當(dāng)免疫力下降時(shí)會(huì)引發(fā)多種疾病，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等，并極易發(fā)生遷移性感染，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，尤其是血流感染的病死率高，預(yù)后差[7]。本研究結(jié)果顯示，184例肺炎克雷伯菌血流感染患者中男性居多，且郊區(qū)居住的患者多于居住市區(qū)，與李秋敬等[8]的研究相似；基礎(chǔ)病以高脂血癥和高血壓居多。

本研究臨床分離的184株肺炎克雷伯菌主要分布于急診ICU、兒科、感染科和血液科。急診ICU患者多數(shù)住院時(shí)間長、病情危重且免疫力低下,需應(yīng)用侵入性操作進(jìn)行輔助治療,在多種高危因素的影響下,患者發(fā)生肺炎克雷伯菌血流感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[9-10]。

陳云波等[11]報(bào)道，全國血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測聯(lián)盟成員單位2020年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率是16.1%；李耘等[12]報(bào)道2019-2020年全國肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為18.3%～20.0%。本研究除兒科外，其他科室肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率，與全國肺炎克雷伯菌血流感染對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率相似。據(jù)報(bào)道，中國兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測組成員單位2020年肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類耐藥率是13.4%[13]；有研究報(bào)道19家三級(jí)醫(yī)院兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為24.7%[14]，而本研究兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高達(dá)61.90%，差距甚大。這可能與本研究來自兒科的樣本量較小或因不同地區(qū)和年齡等因素造成的差異有關(guān)。多重耐藥甚至泛耐藥出現(xiàn)的主要原因在于不同的耐藥機(jī)制可引起細(xì)菌不同的耐藥表型，如肺炎克雷伯菌可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)，使其對頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺產(chǎn)生抗藥性；也可產(chǎn)生碳青霉烯酶、Amp C酶和青霉素結(jié)合蛋白靶位結(jié)構(gòu)的改變或ESBL合并膜孔蛋白突變等機(jī)制使得其對幾乎所有可用的β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥性[15]。而兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率的增高也提示臨床醫(yī)務(wù)人員一定要關(guān)注此類藥物在兒童血流感染應(yīng)用中的問題。有研究報(bào)道兒科阿米卡星的低耐藥率主要是由于該藥在靜脈給藥時(shí)容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，如皮疹、乏力、頭暈頭痛和肝腎功能異常等，在臨床上應(yīng)用范圍有限，耐藥率低[16]。此外，本研究分析了肺炎克雷伯菌在不同科室間的耐藥率差異，結(jié)果顯示對復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢菌素類及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對阿米卡星、環(huán)丙沙星、氯霉素及慶大霉素的耐藥率無明顯差異。不同科室間耐藥性差異大可能與科室內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)選擇的抗菌藥物種類相對固定，且科室內(nèi)部的頻繁接觸增加了醫(yī)院傳播的概率有關(guān)。

引起肺炎克雷伯菌血流感染不僅有患者自身的因素，也有其他因素如侵入性操作等的影響[17]。此外，由于多重耐藥肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)，在治療其導(dǎo)致的血流感染時(shí)可以選擇的抗菌藥物較少，加上近幾年耐碳青霉烯類高毒力肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)，均導(dǎo)致了肺炎克雷伯菌血流感染病死率不斷上升。因此，在研發(fā)新的抗菌藥物的同時(shí)，臨床工作者加強(qiáng)醫(yī)院感染防控對于應(yīng)對此類感染顯得尤為重要。然而，本研究也存在以下幾點(diǎn)局限性：(1)本次研究納入樣本量較??；(2)回顧性研究可能存在選擇性偏倚；(3)未檢測肺炎克雷伯菌的耐藥基因型，若明確耐藥基因會(huì)更好地指導(dǎo)本地區(qū)的臨床用藥治療，因此需開展后續(xù)相關(guān)研究來進(jìn)行完善。