腹腔鏡腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)在T1期腎癌治療中的安全性分析

熊大波,張建勛,劉龍強(qiáng)

陜西省延安市人民醫(yī)院泌尿外科，陜西延安 716099

腎癌為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，目前，臨床對(duì)于早期腎癌多予以手術(shù)治療，其傳統(tǒng)手術(shù)方式為根治性腎切除術(shù)(LRN)，可最大限度地切除腫瘤，以降低腫瘤轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但有研究報(bào)道，部分腎癌患者經(jīng)腹腔鏡LRN治療后出現(xiàn)腎功能受損[1-3]。近年來(lái)，腹腔鏡腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)(LPN)被逐步應(yīng)用于臨床，該術(shù)式在完全切除腫瘤的同時(shí)可更多地保留腎功能，更利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。為進(jìn)一步探討LRN和LPN治療早期腎癌的安全性，本研究對(duì)近年收治的68例T1期腎癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2021年6月于本院接受治療的T1期腎癌患者68例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)診斷為腎癌；(2)術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為T(mén)1期腎癌；(3)均為單發(fā)局限性病灶且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)腫瘤最大徑<7 cm；(5)自愿接受LPN手術(shù)或LRN手術(shù)；(6)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分≤3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎靜脈血栓、腔靜脈血栓者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)多發(fā)病灶者；(4)存在手術(shù)禁忌證者。按照手術(shù)方式不同，將其分為L(zhǎng)PN組(33例)和LRN組(35例)。LPN組和LRN組年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤位置、病理類(lèi)型、Fuhrman分級(jí)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 LPN治療：全身麻醉后予以氣管插管，取側(cè)臥位，墊高腰部。于后腹腔入路建立操作孔，CO2氣腹壓力15 mm Hg。游離腎臟使腫瘤暴露后，于腎門(mén)處分離并暴露腎動(dòng)脈，應(yīng)用“哈巴狗”鉗阻斷腎主動(dòng)脈，記錄熱缺血時(shí)間(WIT)。采用電凝鉤于距腫瘤邊緣0.5 cm處電凝一周，于腫瘤假包膜外1～2 mm處切除腫瘤。采用雙極電凝止血法處理切緣血管，縫合腎實(shí)質(zhì)缺損處，去除“哈巴狗”鉗，將CO2氣腹壓力調(diào)整至5 mm Hg，待確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性滲血后，放置引流管，縫合切口。

LRN治療：全身麻醉后予以氣管插管，取側(cè)臥位，墊高腰部。于12肋下腋后線做一個(gè)與肋骨平行的切口，長(zhǎng)度約2 cm，于腋前線及腋中線髂嵴上2 cm處，分別做長(zhǎng)度約2 cm的切口，置入穿刺管套，連接腹腔鏡。游離腎動(dòng)脈及腎靜脈，采用結(jié)扎夾和自動(dòng)結(jié)扎鉗將其阻斷；游離輸尿管并鉗夾切斷；游離腎臟，確定腫瘤組織后完整切除腎臟。待確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，留置引流管，縫合切口。當(dāng)兩組術(shù)后引流量均<30 mL/d時(shí)，拔除引流管，兩組均于術(shù)后3個(gè)月再次進(jìn)行泌尿系統(tǒng)彩超、CT等檢查。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；(2)于術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組血液標(biāo)本，分析腎功能指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)和血清肌酐(SCr)變化情況；(3)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥；(4)術(shù)后隨訪1年，觀察患者病死率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與LRN組比較，LPN組患者術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較晚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者引流管拔出時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后腎功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后eGFR均降低，SCr水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與LRN組比較，LPN組患者術(shù)后eGFR較高，術(shù)后SCr水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后腎功能指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4隨訪情況分析 術(shù)后隨訪1年，LPN組中無(wú)患者死亡，病死率為0.00%；LRN組中有1例因心血管疾病死亡，病死率為2.86%。兩組術(shù)后1年病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著早期腎癌診療技術(shù)的提升，越來(lái)越多的早期腎癌患者被臨床診斷[5]。T1期腎癌屬于早期腎腫瘤，傳統(tǒng)治療方式以LRN為主，有學(xué)者認(rèn)為，這種手術(shù)方式完全切除患者腎臟，可能存在過(guò)度治療，術(shù)后易發(fā)生心血管疾病[6-7]。因此，如何在有效切除腫瘤的同時(shí)能最大限度地保留腎功能，是臨床治療T1期腎癌的研究重點(diǎn)。最近有學(xué)者提出，LPN在完全切除腫瘤的同時(shí)可更多地保留腎功能，且臨床較為安全[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期腎癌LPN術(shù)中不同腎動(dòng)脈阻斷對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯影響[9]。另有學(xué)者報(bào)道，LPN治療早期腎癌的臨床效果較為理想，可減少對(duì)患者腎功能的損傷[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與LRN組比較，LPN組患者術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。這主要是由于LPN組患者術(shù)中完整腫瘤切除后，縫合創(chuàng)面時(shí)造成出血量增加；LPN組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)主要與術(shù)中需充分暴露腎動(dòng)脈并阻斷腎主動(dòng)脈，觀察腫瘤邊緣，術(shù)后創(chuàng)面縫合等操作有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，與LRN組比較，LPN組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較晚，這說(shuō)明LPN組患者術(shù)后恢復(fù)較LRN組更慢。但兩組患者引流管拔出時(shí)間及住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異，且兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，這說(shuō)明兩組治療T1期腎癌的臨床安全性均較高。王正等[11]研究報(bào)道，LPN治療完全內(nèi)生型腎腫瘤療效確切、安全可行。陳家財(cái)?shù)萚12]研究報(bào)道，LPN治療cT1期腎癌的安全性與LRN相當(dāng)，LPN可降低患者術(shù)后心血管疾病、慢性腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，與LRN組比較，LPN組患者術(shù)后eGFR較高，SCr水平較低。這提示，LPN可減少對(duì)腎功能的損傷，更多地保留患者腎單位。通過(guò)術(shù)后隨訪1年，本研究發(fā)現(xiàn)，LPN組中無(wú)患者死亡；LRN組中有1例死亡，主要原因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生心血管疾?。粌山M術(shù)后1年病死率比較無(wú)明顯差異。這提示，LPN和LRN治療T1期腎癌均安全、有效。既往研究顯示，LPN術(shù)后可能殘留腫瘤組織，這主要與手術(shù)切緣距腫瘤邊緣的距離有關(guān)[13]。一般認(rèn)為，手術(shù)切緣應(yīng)距腫瘤邊緣約1 cm，但有學(xué)者認(rèn)為，LPN術(shù)中過(guò)多地切除腎組織可能影響患者腎功能，導(dǎo)致腎部分切除術(shù)失去臨床意義，手術(shù)切緣距腎腫瘤邊緣0.5 cm可最大限度地保留腎功能，且術(shù)后腫瘤不易復(fù)發(fā)[14-15]。本研究中，LPN組手術(shù)切緣距腎腫瘤邊緣的距離為(0.61±0.07)cm，術(shù)后經(jīng)1年隨訪未見(jiàn)腫瘤殘留，提示以0.5～1.0 cm為手術(shù)切緣是安全的，但這也可能與LPN組腫瘤最大徑偏小有關(guān)。

綜上所述，LPN和LRN治療T1期腎癌安全、有效，與LRN相比，LPN可有效保留腎功能，降低術(shù)后心血管疾病及慢性腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者腫瘤狀態(tài)及機(jī)體條件選擇合適的術(shù)式。