七氟烷+喉罩全麻管理方案在ROP激光光凝術(shù)中的應(yīng)用

成丹丹 馬黎娜 王殊秀 寧養(yǎng)紅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體重兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病。激光光凝術(shù)是臨床治療ROP的主要方式[1-2]，最早在單純表面麻醉下進(jìn)行，近年來(lái)逐漸被復(fù)合麻醉所取代。激光光凝術(shù)手術(shù)操作要求患兒全程制動(dòng)，術(shù)后快速蘇醒，早產(chǎn)兒因其本身的生理特點(diǎn)給麻醉帶來(lái)巨大困難和挑戰(zhàn)。本文主要觀察七氟烷+喉罩的全麻管理方案在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月本院兒科、眼科收治的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病患兒中選取40例?；純耗信藬?shù)比為22:18；平均出生孕周29.5周(27～34周)，手術(shù)時(shí)平均矯正胎齡(出生孕周+出生后周數(shù))37.8周(35～44周)；手術(shù)時(shí)體重平均2326 g(1 270～2 940 g)。納入患兒均為出生孕周<37周，矯正胎齡<60周的早產(chǎn)兒；根據(jù)患兒病情，經(jīng)由本院醫(yī)師建議，擬行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的患兒；患兒家屬愿意全程配合治療，簽署知情同意書(shū)。已排除家屬對(duì)視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的安全性有效性存疑，對(duì)全麻有抵觸心理的患兒；困難氣道病史的患兒；術(shù)前兩周有機(jī)械通氣或肺部活動(dòng)性病變的患兒；合并其他嚴(yán)重疾病的患兒；對(duì)本研究選用麻醉藥物過(guò)敏的患兒。

1.2麻醉方法 患兒的全麻管理均由具有5年以上小兒麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行管理。術(shù)前4 h禁乳制品，術(shù)前2 h禁水，避免患兒過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食水。入室前給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司，H11021793)充分散瞳處理，并使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，H20056587， 0.5 mL∶2.0 mg)進(jìn)行表面麻醉?；純喝胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖，血壓，脈搏氧飽和度(SpO2)，并進(jìn)行充分保溫。確認(rèn)監(jiān)測(cè)運(yùn)行良好后再開(kāi)始麻醉，所有病例采用喉罩全麻方式，體重低于5 kg患兒選擇1號(hào)喉罩(Proseal雙管喉罩，下同)并放置胃管，當(dāng)體重小于2 kg時(shí)，喉罩固定時(shí)需要確保對(duì)位良好。采用七氟烷(上海百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110142，規(guī)格為250 mL，下同)吸入誘導(dǎo)，氧流量3～6 L/min，誘導(dǎo)濃度6%～8%，吸入時(shí)間>4 min，喉罩置入前予以1%丙泊酚1～1.5 mg/kg單次靜脈注射，快速置入喉罩并連接呼吸回路，及時(shí)打開(kāi)七氟烷揮發(fā)罐，麻醉機(jī)呼吸模式采用PCV或PCV-VG模式，呼吸頻率20～30次/min，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末CO235～45 mmHg。術(shù)中維持采用3%～5%七氟烷持續(xù)吸入，氧流量1～2 L/min，氧濃度40%～50%，全程不再追加其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中液體輸注采用微量泵持續(xù)泵注。術(shù)中維持患兒心率波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值±20%，必要時(shí)給予阿托品0.01 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前5 min，改純氧通氣，待手術(shù)操作完全結(jié)束后，再關(guān)閉七氟烷，深麻醉下拔除胃管，并吸凈胃及口腔分泌物，防止誤吸。待患兒自主呼吸恢復(fù)且均勻有力，吞咽反射恢復(fù)，自主體動(dòng)明顯后拔除喉罩，及時(shí)予面罩吸氧，并送PACU繼續(xù)觀察1 h。

1.3觀察指標(biāo) 觀察4患兒能否在此全麻管理方案下順利完成手術(shù)。分別于術(shù)前安靜狀態(tài)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，檢測(cè)并記錄患兒的多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平。于相同時(shí)間點(diǎn)記錄患兒的心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)四項(xiàng)指標(biāo)。記錄圍術(shù)期不良事件。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)完成情況 40例患兒術(shù)中無(wú)異常體動(dòng)，均順利完成手術(shù)，成功率為100.00%。

2.2多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平比較 在全麻狀態(tài)下，手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 h，患兒各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯高于術(shù)前安靜狀態(tài)，P<0.05；術(shù)后24 h時(shí)，患兒各項(xiàng)指標(biāo)水平與術(shù)前安靜狀態(tài)比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平的比較

2.3HR、SpO2、RR、MAP指標(biāo)比較 患兒手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、SpO2、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較有差異(P<0.05)；術(shù)后1 h時(shí)，HR、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較有差異(P<0.05)；術(shù)后24h，HR、SpO2、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、RR、MAP指標(biāo)的比較

2.4不良事件情況 患兒術(shù)中均未出現(xiàn)低氧血癥，1例患兒(2.5%)術(shù)中呼氣末CO2突然下降，考慮喉罩漏氣，重新調(diào)整喉罩位置良好后繼續(xù)手術(shù)。1例患兒(2.5%)拔除喉罩后出現(xiàn)一過(guò)性低氧(SpO289%)，仰頭抬頦開(kāi)放氣道后恢復(fù)。余無(wú)不良事件發(fā)生。

3 討 論

ROP激光光凝術(shù)最初采用表面麻醉，然后由助手固定患兒頭部，但術(shù)中因鎮(zhèn)痛不全患兒哭鬧、掙扎等應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)極大[3-4]。有研究[5-6]顯示，全身麻醉在激光治療量、治療總時(shí)間、激光誤打總數(shù)、角膜水腫和安全性等方面均優(yōu)于表面麻醉。七氟烷作為吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)迅速、消除迅速、麻醉效能強(qiáng)、可控性好、對(duì)氣道刺激小等優(yōu)點(diǎn)，較其他吸入麻醉藥更適用于新生兒和早產(chǎn)兒的麻醉。而放置喉罩與氣管插管相比，不僅可以減少氣道損傷，還可大大降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究使用0.4%奧布卡因表面麻醉后，七氟烷+喉罩的全麻管理方案，誘導(dǎo)采用七氟烷+單次丙泊酚靜注，保證喉罩置入時(shí)的麻醉深度，防止麻醉過(guò)淺置入喉罩后發(fā)生喉痙攣，全程不使用肌松藥和其他鎮(zhèn)痛藥物。此全麻方案優(yōu)點(diǎn)在于：麻醉深度、患兒清醒速度都容易調(diào)控，對(duì)肝腎功能影響小，有助于維持患兒的血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。本文結(jié)果顯示，40例患兒術(shù)中無(wú)異常體動(dòng)，手術(shù)均順利完成。手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 h，患兒的多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平均高于術(shù)前安靜狀態(tài)，提示即使接受了全麻，ROP激光光凝術(shù)依然會(huì)使患兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，與研究[7]結(jié)果一致。術(shù)后24 h時(shí)，患兒體內(nèi)兒茶酚胺水平恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)。

本研究考慮到單純七氟烷吸入維持，停藥后患兒會(huì)迅速蘇醒(<5 min)，所以手術(shù)結(jié)束時(shí)才停止七氟烷，并維持純氧通氣，故手術(shù)結(jié)束時(shí)間點(diǎn)患兒HR、SpO2、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較有差異(P<0.05)，這可能與七氟烷剛停藥及純氧通氣模式影響有關(guān)?；純盒g(shù)后1 h時(shí)HR、RR、MAP與術(shù)前安靜狀態(tài)比較有差異(P<0.05)，可能與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。本研究圍術(shù)期不良事件發(fā)生率較低，與參與全麻管理的麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，注重麻醉細(xì)節(jié)有關(guān)。七氟烷+喉罩的全麻管理方案，安全有效，與研究[8]結(jié)果一致。

綜上所述，七氟烷+喉罩的全麻管理方案更適合早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，安全有效，還可以控制患兒應(yīng)激水平，具有臨床可行性，值得推廣。