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    趙琦教授運(yùn)用升陽益胃湯治療腹瀉型腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)

    2023-04-15 16:21:32郭震凡楊梅趙琦李開楊石慧楊月月
    貴州醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:升陽運(yùn)化脾虛

    郭震凡 楊梅 趙琦 李開楊 石慧 楊月月

    (1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550003)

    腸易激綜合征(IBS)在功能性腸病中較為常見,它是以慢性或反復(fù)性腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣改變及大便異常為主要臨床特征得一種綜合征,其胃腸道結(jié)構(gòu)及生化等實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常[1]。根據(jù)糞便的性狀不同可以分為四類:便秘型、腹瀉型、混合型、未分類型。目前對于IBS的發(fā)病機(jī)制尚不明確,當(dāng)前研究認(rèn)為主要與腸功能紊亂、 應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)臟敏感性、炎癥、腸道菌群失調(diào)、腦-腸軸、遺傳等因素有關(guān)。近年來,由于人們生活方式及飲食多樣化的改變,IBS的發(fā)病率逐漸上升,有研究表明,IBS在全球的發(fā)病率為 10%~20%[2],有研究發(fā)現(xiàn)我國IBS的發(fā)病率與年齡有關(guān),主要好發(fā)于 20-59歲之間的人群[3];其中有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-type irritable bowel syndrome,IBS-D)是發(fā)病率最高的一種分型,約占總發(fā)病率的40%[4-5]。西醫(yī)目前主要是以止痛、止瀉等對癥處理,療效欠佳,且復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)藥在具有獨(dú)特優(yōu)勢,由于中藥具有多成分、多靶點(diǎn)等作用,對治療IBS療效顯著,復(fù)發(fā)率低。

    趙琦(1974-01),女,主任醫(yī)師,教授,研究生導(dǎo)師,長期致力于消化系統(tǒng)疾病的診治,尤為擅長運(yùn)用經(jīng)方辨證論治治療胃腸道疾病,憑借著20余年臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷累積以及對學(xué)術(shù)的不斷探索研究,對IBS-D的診治有著自己獨(dú)到的見解,臨床療效顯著,復(fù)發(fā)率低,深受患者的愛戴。筆者在跟診趙琦教授門診過程中,協(xié)助問診了較多的IBS-D患者,現(xiàn)將趙琦教授治療IBS-D經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)古籍中并無“腹瀉型腸易激綜合征”這一病名的記載。據(jù)其臨床特點(diǎn)可以將其歸納為“泄瀉”范疇?!靶篂a”一詞,最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其關(guān)于“泄瀉”的記載較為多見,有“泄”、“后泄”、“下泄”、“泄注”、“洞泄”、“濡瀉”、“飧泄”、“溏泄”、“暴注下迫”等?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“濕盛則濡泄”,《素問》云:“歲火不及,寒乃大行……泄注腹痛”;“濕勝則濡瀉”; “春傷于風(fēng),邪氣留連,乃為洞泄”;“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,饗泄食不化”,認(rèn)為感受外邪、飲食所傷、脾虛濕盛、肝脾不調(diào)等為主要致病因素。其病位主要在腸,與脾、胃有密切關(guān)系。其致病關(guān)鍵在于脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。胃主受納,脾主運(yùn)化,脾胃虛弱,升降失和、濕邪內(nèi)生,則可見泄瀉、腹痛等。其中濕氣內(nèi)客于脾,不能助胃氣,腐熟水谷,致清濁不分,故洞泄如水,隨氣而下,謂之濡泄。泄瀉脾虛濕盛證的基本病機(jī)主要為脾虛則失健運(yùn),濕氣內(nèi)生,腸腑傳導(dǎo)失司,故而發(fā)生泄瀉。其中《醫(yī)宗必讀》中有論述脾虛生濕導(dǎo)致的泄瀉:“脾土強(qiáng)者,自能勝濕,無濕則不泄”?!峨s病源流犀燭·泄瀉源流》中言:“泄瀉,脾病也。脾受濕不能滲泄……是泄固由于濕矣”,總而言之,泄瀉為病,是以“濕”為因,亦或濕邪侵襲,阻遏脾胃,運(yùn)化失常而致泄瀉;或有脾胃虛弱,水濕內(nèi)生,發(fā)為泄瀉。除此之外,外感邪氣、飲食起居失調(diào)、情志不暢、肝氣郁結(jié)、臟腑失調(diào)均是導(dǎo)致脾虛運(yùn)化無力,內(nèi)生水濕的原因。

    2 脾虛為本,制濕為關(guān)鍵

    趙琦教授認(rèn)為本病病機(jī)為脾虛濕盛。其中脾為后天之本,屬土,脾主運(yùn)化,喜燥惡濕,脾主升清降濁,運(yùn)化水谷。脾屬中焦,為人體水液代謝升降之樞紐。脾胃虛弱,則脾失健運(yùn),大腸傳導(dǎo)失司,升降失調(diào),不能運(yùn)化水谷,久而久之,水濕停聚在體內(nèi),濕濁不能宣化,導(dǎo)致清陽下陷,則生飧瀉。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道……合于四時五藏陰陽,揆度以為常也。(《素問·經(jīng)脈別論》)若脾胃虛弱,脾失健運(yùn),水液停滯體內(nèi),脾虛則水濕生,濕邪滯留,阻滯氣機(jī),升降失調(diào),胃不降濁,脾不升清,濁氣在上,清氣在下,故見泄瀉腹脹,此乃脾虛生濕所致。濕盛可致泄瀉,濕邪可分內(nèi)濕、外濕,其中外濕多因外感風(fēng)、寒邪氣兼濕邪,或因季節(jié)性侵襲人體,《素問·六元正紀(jì)大論》指出外感寒濕可導(dǎo)致腹瀉,寒濕侵入人體,脾胃功能受損,脾虛濕盛則瀉。趙琦教授指出本病雖以脾虛為本,但在臨證往往濕邪是誘發(fā)該病發(fā)生的關(guān)鍵因素,其中外感濕邪易傷脾,而脾虛又會導(dǎo)致濕氣內(nèi)生,兩者互為因果,最終導(dǎo)致該病的發(fā)生?!夺t(yī)宗必讀》提到無濕不成泄,脾虛不制濕。因此濕祛方可健脾,脾強(qiáng)則濕無處可生,此謂之正氣內(nèi)存,邪不可侵。

    3 升陽益胃湯方義及運(yùn)用

    升陽益胃湯見于《內(nèi)外傷辨惑論》,主治脾胃虛弱,清陽不升,濕氣內(nèi)生,阻滯氣機(jī),內(nèi)生濕熱之證。書中描述有“脾胃之虛,怠惰嗜臥,時值秋燥令行,濕熱可退,體重節(jié)痛,口苦伴舌干,不欲飲食,食而不知其味,大便不調(diào),小便頻數(shù);兼見肺病,灑淅惡寒,慘慘不樂,乃陽氣不升也,當(dāng)以升陽益胃,謂之曰升陽益胃湯。原方中重用黃芪,配伍白術(shù)、人參、甘草補(bǔ)中益氣,健脾養(yǎng)胃;防風(fēng)、柴胡、獨(dú)活、羌活升陽氣,祛風(fēng)濕;半夏、陳皮、黃連、茯苓、澤瀉清熱祛濕;白芍和營養(yǎng)血。各代醫(yī)家在總結(jié)及臨床應(yīng)用此方時,并不局限于原文描述的一些癥,主要以抓病機(jī)、辯證候,凡是脾胃氣虛導(dǎo)致的諸多病癥,均可靈活加減應(yīng)用。

    趙琦教授秉承先賢經(jīng)典,深研醫(yī)理,認(rèn)為論治IBS-D應(yīng)以“補(bǔ)氣健脾、祛濕止瀉”為治則。而升陽益胃湯功效作用又恰好切中IBS-D的病機(jī),在臨床當(dāng)中,趙琦教授運(yùn)用升陽益胃湯治療BS-D患者療效頗佳。趙琦教授在治療IBS-D十分注重細(xì)節(jié),認(rèn)為一般的脾胃之病,每位醫(yī)者所開的方子基本上都是相差不大的,但是每個人的療效卻有很大的差別,這是因?yàn)榇蟛糠秩Q患者在平時的飲食以及生活習(xí)慣。俗話說:“ 胃病三分治,七分養(yǎng)”,可見在脾胃病當(dāng)中平時的飲食、生活作息也是占據(jù)著很大一部分原因,趙琦教授就比較注重飲食起居的細(xì)節(jié),常囑患者少食辛辣油膩之品,否則容易傷及脾胃,加之脾胃本就虛弱,則易生痰濕;飲水適量,脾胃本身虛弱,加之飲水過多,脾胃運(yùn)化水濕失調(diào),脾胃虛弱,水濕難化,易留濕。只有在注重生活習(xí)慣,才能從根本上防治疾病。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者韓某某 ,女 ,52歲 ,因“間斷腹瀉10+年 ”于2021年3月17日就診。 患者為中年女性 , 長期居住于濕氣較重的環(huán)境當(dāng)中,平素嗜食肥甘厚味 ,飲食不節(jié),10+年前患者因飲食不節(jié)出現(xiàn)大便次數(shù)增多,日行3~5次,大便質(zhì)黏,難排,排便后時感肛門墜脹感,腹痛,無腹脹、燒心、反酸,無惡心、嘔吐,無惡寒、發(fā)熱,無黏液膿血便。當(dāng)時患者未予重視,自行予口服藥物止瀉(具體不詳),癥狀稍緩解,此后上述癥狀時有出現(xiàn),每次自行予止瀉藥物口服后都可自行緩解,但仍有反復(fù)發(fā)作,未予系統(tǒng)診治??滔掳Y:大便時溏時瀉,可見完谷不化,日行3~5次,偶有腹部隱痛,面色萎黃、神疲倦怠、納眠差,入睡困難,多夢,舌淡胖邊有齒痕,苔白膩,脈弱。胃腸鏡檢查、血常規(guī)、大便+OB均未見明顯異常。結(jié)合患者癥狀、體征及輔查結(jié)果,目前中醫(yī)診斷:泄瀉病 脾虛濕盛證;西醫(yī)診斷:IBS-D。應(yīng)以“健脾益氣、清熱祛濕”為治則。予升陽益胃湯加減,處方:黃芪(20 g)、法半夏(15 g) 、人參(15 g)、 獨(dú)活(10 g)、白芍(10 g)、 羌活(10 g)、 陳皮(10 g)、 茯苓(15 g)、 柴胡(10 g)、 澤瀉(10 g) 、炒白術(shù)(10 g) 、黃連(6 g)、炙甘草(6 g)、炒酸棗仁(20 g)、遠(yuǎn)志(10 g)7劑,水煎服,1劑/d。囑患者飲食清淡,忌辛辣油膩,飯后及服藥后適當(dāng)休息。7劑服盡后患者復(fù)診訴腹部隱痛減輕,疼痛可耐受,大便次數(shù)較第1次減少,日行2~3次,偶有成形,精神狀態(tài)較前改善,飲食尚可,睡眠質(zhì)量也較前好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,舌邊齒痕不明顯,苔薄白稍膩,脈細(xì),遂去黃連、獨(dú)活 、人參,加黨參(15 g)繼服7劑 。 三診:服藥后大便成形 ,1~2次/d ,其他癥狀均消失,繼續(xù)上方服7劑,并囑患者飲食宜清淡有節(jié)制 ,忌生冷油膩 ,調(diào)情志 。

    按語:本案例患者反復(fù)性腹瀉10余年,病程漫長,檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性的病變,故明確診斷:腸易激綜合征;結(jié)合患者大便情況,可歸納為腹瀉型,根據(jù)患者四診,可歸于“泄瀉病”范疇,證型屬脾虛濕盛證。治療應(yīng)以健脾益氣除濕為治則。該患者居住的地理環(huán)境濕氣較重,平素飲食方面不規(guī)律,喜食肥甘厚味、生冷辛辣之品,加之患者本身脾胃虛弱,脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn),脾胃的運(yùn)化功能就受到損傷,從而對食物的消化和吸收變?nèi)酰瑒t出現(xiàn)納差、腹部飽脹感明顯;飲食不潔,喜食生冷刺激之品,濕邪內(nèi)生,脾虛濕困,脾失升清,胃失和降,胃不和則臥不安,故可出現(xiàn)寐差、多夢;脾胃升降功能失調(diào),大腸傳導(dǎo)失司,故見大便質(zhì)稀,次數(shù)增多;脾為氣血生化之源,脾虛則氣血生化不足,不榮則通,可出現(xiàn)腹部隱痛;氣虛則清陽不能充達(dá)、上升,不能載血以濡養(yǎng),故可見面色萎黃、神疲倦怠。方以升陽益胃湯加減。其方中半夏、陳皮、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、人參取六君子湯之意以健脾益氣除濕,以復(fù)脾胃運(yùn)化受納之功,重用黃芪輔以人參、白術(shù)加強(qiáng)益氣之功;羌活、獨(dú)活連用配以柴胡、除濕止痛;黃連、澤瀉、茯苓三者合用祛濕熱,降濁陰;白芍味苦、酸,酸主收斂,泄肝脾,養(yǎng)陰血,緩中止痛加用炒酸棗仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)血安神,改善失眠。二診當(dāng)中,患者情況較前改善,濕熱明顯減輕,故在原方上去掉獨(dú)活、黃連,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),故去人參改用黨參,適當(dāng)補(bǔ)氣。三診患者癥狀明顯緩解,擬二診方繼續(xù)鞏固,叮囑患者飲食有節(jié),調(diào)節(jié)情志。

    5 升陽益胃湯現(xiàn)代藥理研究

    當(dāng)前對于升陽益胃湯整體方的藥理研究仍處于不斷摸索階段,關(guān)于單個中藥的研究比較熱門。方中大部分藥物對于消化系統(tǒng)都有一定的作用,具有改善胃腸道功能、保護(hù)胃腸道黏膜、或者殺滅細(xì)菌等作用。其中黃芪、白術(shù)不但具有調(diào)節(jié)免疫力,并且還可以殺菌;有研究表明茯苓、澤瀉具有利尿調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[6],可以減輕機(jī)體水腫,起到調(diào)節(jié)全身水液代謝,機(jī)體水液代謝平衡則脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常;防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡都具有退熱、抗炎、止痛的作用,根據(jù)其藥理研究,對于IBS-D導(dǎo)致的腹痛、腹脹等不適具有作用。羌活、黃連具有抗菌、抗腹瀉等作用;陳皮具有調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌、解痙的作用;白芍都具有保肝、抗抑郁的作用,可通過肝臟來保護(hù)脾胃的功能。方中大多數(shù)的藥物都有調(diào)節(jié)免疫的功效。諸藥合用,具有調(diào)節(jié)胃腸道功能、抗炎殺菌、調(diào)節(jié)免疫力、解痙止痛、止瀉等作用,從而達(dá)到治療效果。

    6 總 結(jié)

    近年來,腸易激綜合征的發(fā)病率逐漸升高,西醫(yī)對這類藥物雖然控制效果可觀,但容易復(fù)發(fā),隨著用藥頻率的提升,易產(chǎn)生耐藥性;中藥對功能性疾病療效顯著。趙琦教授在臨證時,重視辨證論治,以脾胃為中心,抓住“脾虛濕盛”為主要病機(jī),辨證論治當(dāng)以“補(bǔ)氣、健脾、祛濕、止瀉”為法,并且根據(jù)不同癥狀靈活運(yùn)用升陽益胃湯進(jìn)行加減,中藥治療的同時配合飲食方面忌辛辣油膩生冷,調(diào)情志,適當(dāng)運(yùn)動出汗,意在調(diào)動身體陽氣生發(fā)振奮脾陽,兩者相結(jié)合??梢姌O佳效果反應(yīng)。

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