孤獨(dú)癥評(píng)估工具的應(yīng)用比較及研究進(jìn)展

劉靜怡 宋博海 何木葉 劉電芝

一、引言

《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第五版）》（DSM-5）將孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders，ASD）定義為一種在嬰幼兒時(shí)期發(fā)作，以“社會(huì)交往損傷”與“行為和興趣異?！眱纱蠛诵陌Y狀為特征的廣泛性發(fā)育障礙［1］。由于沒有特異性生物學(xué)指標(biāo)能夠明確診斷孤獨(dú)癥，臨床醫(yī)生對(duì)孤獨(dú)癥的評(píng)估和診斷除了參考DSM-5外，還需要借助一種甚至多種評(píng)估工具，才能準(zhǔn)確全面地作出判斷。目前，量表是運(yùn)用最為普遍的孤獨(dú)癥評(píng)估工具。國內(nèi)外的相關(guān)量表種類繁多且各具特色，能為孤獨(dú)癥篩查、診斷、針對(duì)性教育提供重要依據(jù)。同時(shí)，隨著科技的發(fā)展，人機(jī)交互技術(shù)等被應(yīng)用于孤獨(dú)癥評(píng)估，有望突破量表工具的局限性，為孤獨(dú)癥評(píng)估提供更加客觀、精確的測量和分析結(jié)果。本研究對(duì)孤獨(dú)癥評(píng)估的主要工具和發(fā)展進(jìn)行介紹，圍繞現(xiàn)有量表的用途梳理、揭示各量表的特點(diǎn)和差異，方便相關(guān)人員選擇適宜量表，并介紹了人機(jī)交互技術(shù)、重復(fù)刻板行為評(píng)估工具等的最新研究進(jìn)展，以期為孤獨(dú)癥的相關(guān)研究和教育實(shí)踐提供借鑒。

二、孤獨(dú)癥評(píng)估量表的類型及應(yīng)用比較

從評(píng)估方式來看，孤獨(dú)癥評(píng)估量表包括父母或主要養(yǎng)育者填寫的量表、專業(yè)人員對(duì)父母或主要養(yǎng)育者訪談獲取信息的訪談量表、專業(yè)人員直接觀察兒童獲取信息的觀察者量表，以及結(jié)合多種方式的綜合評(píng)估量表。根據(jù)施測目的與用途，孤獨(dú)癥評(píng)估量表可分為篩查、輔助診斷和教育評(píng)估3類。

（一）孤獨(dú)癥篩查量表

孤獨(dú)癥篩查量表能快速地對(duì)兒童情況進(jìn)行有效判斷，在大范圍篩查中迅速找出疑似孤獨(dú)癥兒童。早期篩查對(duì)孤獨(dú)癥兒童的預(yù)后極為重要。2歲以內(nèi)兒童的問題并不明顯，憑借其強(qiáng)大的神經(jīng)可塑性，早期治療可以有效改善其認(rèn)知、語言及適應(yīng)問題。孤獨(dú)癥篩查主要由父母或主要養(yǎng)育者填寫量表，如《社會(huì)反應(yīng)量表》（Social Responsiveness Scale，SRS，2005）、《孤獨(dú)癥兒童社會(huì)技能評(píng)定量表》（Autism Social Skills Scale，ASSS，2017）及《孤獨(dú)癥兒童行為量表》（Autism Behavior Checklist，ABC，1978）。孤獨(dú)癥篩查量表能夠快速有效、簡單易行地評(píng)估兒童的狀況。父母對(duì)孩子有深入的了解，篩查時(shí)不易遺漏信息，但父母可能回避或者遮掩孩子的問題，導(dǎo)致量表填寫出現(xiàn)偏差。將父母或主要養(yǎng)育者填寫量表與觀察者量表結(jié)合，如《幼兒孤獨(dú)癥篩查量表》（Checklist for Autism in Toddlers，CHAT，1992），能更全面準(zhǔn)確地進(jìn)行早期篩查。

SRS能對(duì)4—18歲個(gè)體的社交問題行為進(jìn)行評(píng)估，跟蹤過去6個(gè)月的病情進(jìn)展，可用于孤獨(dú)癥篩查。該量表施測時(shí)間約20分鐘，共65個(gè)項(xiàng)目，主要考察社交問題行為的3個(gè)方面，包括社會(huì)意識(shí)、信息處理過程及反應(yīng)互動(dòng)能力。該量表信效度良好，不僅在全世界廣泛應(yīng)用，還被支持成為中國孤獨(dú)癥篩查的家長報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)［2］。該量表綜合考察兒童社交行為問題，并非僅針對(duì)孤獨(dú)癥兒童群體。

ASSS針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的社交技能進(jìn)行評(píng)估，為4—16歲孤獨(dú)癥兒童篩查提供支持。該量表施測時(shí)間約15分鐘，共50個(gè)項(xiàng)目，依據(jù)孤獨(dú)癥兒童社會(huì)缺陷理論進(jìn)行建構(gòu)，包括社會(huì)性趨向、認(rèn)知、溝通、參與及自我調(diào)控5個(gè)因子，所包含的社會(huì)技能維度較全面，涵蓋了社會(huì)反應(yīng)過程和結(jié)果。該量表信效度良好，內(nèi)部一致性系數(shù)和重測信度均達(dá)到0.9以上，能較全面反映孤獨(dú)癥兒童的社交問題。

ABC能對(duì)18個(gè)月齡以上孤獨(dú)癥兒童行為進(jìn)行綜合評(píng)估。該量表施測時(shí)間約20分鐘，共57個(gè)項(xiàng)目，包括感覺、語言、軀體運(yùn)動(dòng)、交往、生活自理5個(gè)因子，能提醒家長關(guān)注某些被忽視的癥狀，并幫助醫(yī)生全面了解兒童整體發(fā)育狀況和心理特征。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.78—0.95，信效度良好，在各級(jí)醫(yī)院和專業(yè)機(jī)構(gòu)中被廣泛使用。但該量表對(duì)4歲以下孤獨(dú)癥兒童的早期診斷篩查存在不確定性。

CHAT能對(duì)18個(gè)月齡及以上幼兒進(jìn)行孤獨(dú)癥早期篩查。量表施測僅需5—10分鐘，共14道題目，第一部分9道題目由家長填寫，第二部分5道題目由醫(yī)生對(duì)幼兒進(jìn)行現(xiàn)場觀察后填寫。量表評(píng)估了幼兒的假裝游戲、聯(lián)合注意、社會(huì)興趣、社會(huì)游戲以及元陳述性指向，這些關(guān)鍵心理指標(biāo)缺損的幼兒后續(xù)有可能被診斷為孤獨(dú)癥［3］。研究者還進(jìn)一步開發(fā)了適用于中國的CHAT-23。該量表特異性很高（0.912），但由于篩查用時(shí)短，兒童在不熟悉的環(huán)境中的表現(xiàn)可能和正常情況下存在差異，導(dǎo)致敏感性不高（0.853）。而后發(fā)展出的《改良的幼兒孤獨(dú)癥檢查表-有修訂的后續(xù)隨訪》（M-CHAT-R/F）結(jié)合了問卷法和訪談法，是目前最具潛力的孤獨(dú)癥篩查工具之一。

除此之外，可用于孤獨(dú)癥早期篩查的量表還包括《克氏行為量表》（Clancy Autism Behavior Scale，CABS，1969）、《孤獨(dú)癥篩查量表》（Autism Screening Questionnaire，ASQ，1999）、《嬰幼兒孤獨(dú)癥特質(zhì)篩查問卷》（Baby and Infant Screen for Children with a Utism Traits，BISCUT，2009）等。

（二）孤獨(dú)癥輔助診斷量表

臨床診斷中需借助綜合性、標(biāo)準(zhǔn)化的孤獨(dú)癥評(píng)估工具，了解孤獨(dú)癥兒童癥狀特點(diǎn)和病情嚴(yán)重程度。不同于篩查量表的簡易快捷，輔助診斷量表用時(shí)更長，對(duì)各類癥狀評(píng)定更加詳細(xì)全面。既有針對(duì)孤獨(dú)癥所有癥狀的綜合評(píng)定量表，如《孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版》（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R，1989）、《孤獨(dú)癥診斷觀察量表》（Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS，1999）和《兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表》（Childhood Autism Rating Scale，CARS，1980）等；也有對(duì)某一孤獨(dú)癥癥狀進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估，為孤獨(dú)癥診斷提供輔助信息的量表，如《早期社會(huì)交流量表》（Early Social Communication Scale，ESCS，2003）、《非語言準(zhǔn)確性診斷分析量表第二版》（Diagnostic Analysis of Nonverbal Accuracy 2，DANVA2，1994）等。

ADI-R能對(duì)2歲以上孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行輔助診斷。該量表是訪談量表，施測時(shí)間約2小時(shí)，共56個(gè)項(xiàng)目，包括社會(huì)交互作用，質(zhì)的缺陷，語言及交流方面的異常，刻板、局限、重復(fù)的興趣與行為4個(gè)方面。該量表能夠?qū)陋?dú)癥癥狀進(jìn)行綜合全面的評(píng)估，并能了解孤獨(dú)癥兒童的一些特殊天賦。該量表要求專業(yè)人員為家長解讀量表，在評(píng)定過程中要求家長根據(jù)每個(gè)題項(xiàng)向醫(yī)生提供兒童的具體行為細(xì)節(jié)，最大程度消除因家長對(duì)癥狀不熟悉及主觀感受帶來的誤判。另外，該量表采用多名專家同時(shí)進(jìn)行評(píng)估的方式，能夠有效消除診斷人員專業(yè)素質(zhì)差異帶來的評(píng)估差異。該量表效度較好，信度較高。但該量表刻板行為相關(guān)部分達(dá)不到滿意的鑒別診斷效度，使用時(shí)此部分項(xiàng)目應(yīng)修改或刪除。

ADOS適用于從2歲兒童到成人的孤獨(dú)癥核心癥狀整體評(píng)估。該量表為觀察者量表，專業(yè)人員與孤獨(dú)癥患者直接互動(dòng)，觀察評(píng)分，施測需30—60分鐘，觀察重點(diǎn)包括溝通、社會(huì)互動(dòng)、刻板行為、局限興趣等領(lǐng)域［4］。該量表有較好的敏感性（0.90—0.97）和特異性（0.87—0.94），與ADI-R結(jié)合可以作出更全面完整的診斷。該量表近年來已被廣泛用于孤獨(dú)癥相關(guān)的科學(xué)研究中，并協(xié)助進(jìn)行臨床診斷，是孤獨(dú)癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一。但該量表在我國目前處于漢化階段，且專業(yè)人員較難取得施測資質(zhì)和授權(quán)，價(jià)格相對(duì)高昂，故尚未在國內(nèi)廣泛使用。

CARS能對(duì)2歲以上孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行輔助診斷。該量表為觀察者量表，為了能在結(jié)構(gòu)化場景中觀察兒童行為，采用單面玻璃分隔兒童和觀察者。施測時(shí)間在20分鐘內(nèi)，共15個(gè)項(xiàng)目，包括情感反應(yīng)、視覺反應(yīng)、聽覺反應(yīng)、近處感覺反應(yīng)、焦慮反應(yīng)、智力功能、模仿、軀體應(yīng)用能力、與非生命物體的關(guān)系、語言交流、非語言交流、活動(dòng)水平、人際關(guān)系、對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)和總的印象等。根據(jù)評(píng)分可將被評(píng)估者初步判斷為無孤獨(dú)癥、有孤獨(dú)癥、輕到中度孤獨(dú)癥、重度孤獨(dú)癥。該量表有較好的信效度，目前在國內(nèi)被廣泛用于孤獨(dú)癥輔助臨床診斷以及研究工作。但由于觀察時(shí)間有限，不易收集完整數(shù)據(jù)，該量表較ADOS的敏感性及特異性要差一些。

ESCS評(píng)估孤獨(dú)癥兒童8到30個(gè)月之間的早期溝通行為，輔助孤獨(dú)癥兒童的早期診斷。該量表為觀察者量表，施測需25—35分鐘，要求兒童在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中與測試者完成游戲互動(dòng)，內(nèi)容包括孤獨(dú)癥兒童非語言共同注意力行為、行為要求和社會(huì)互動(dòng)行為等溝通行為。共同注意是早期社會(huì)交流發(fā)展可靠和有效的衡量標(biāo)準(zhǔn)。該量表通過對(duì)共同注意這一特定癥狀進(jìn)行評(píng)估，為孤獨(dú)癥兒童早期診斷提供借鑒。該量表具有良好的信效度，但由于游戲時(shí)間短，可能會(huì)有一些眼神交流、自發(fā)行為指向和接觸不能被捕捉，從而影響評(píng)估結(jié)果。

DANVA2能對(duì)3歲以上個(gè)體非語言溝通能力進(jìn)行評(píng)估，也可用于輔助孤獨(dú)癥兒童的早期診斷。該量表為觀察者量表，共包括4個(gè)分量表，分別為成人面部表情和副語言、兒童面部表情和副語言，分別測量個(gè)體識(shí)別面部情緒和聲音表達(dá)的能力，因此不受性別、種族、文化背景、智力水平和心理調(diào)節(jié)能力影響。非語言溝通能力缺陷也是孤獨(dú)癥兒童的核心缺陷之一，在一定程度上可以預(yù)測他們今后語言能力的發(fā)展。該量表對(duì)兒童非語言溝通能力評(píng)估具有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.69—0.81，可以作為孤獨(dú)癥早期診斷的輔助指標(biāo)。

除此之外，可用于孤獨(dú)癥輔助診斷的量表還包括《孤獨(dú)癥和異常兒童行為評(píng)定工具》（Behavior Rating Instrument for Autistic and Atypical Children，BRIAAC，1991）、《Gilliam孤 獨(dú) 癥 評(píng) 定 量 表》（Gilliam Autism Rating Scale，GARS，1995）、《廣泛發(fā)育障礙評(píng)定量表》（Pervasive Developmental Disorders Rating Scale，PDDRS，2002）等。

（三）孤獨(dú)癥教育評(píng)估量表

教育評(píng)估重點(diǎn)針對(duì)孤獨(dú)癥兒童發(fā)展不均衡的狀況，客觀、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估兒童的強(qiáng)項(xiàng)、弱項(xiàng)及天賦，幫助定制特殊化、針對(duì)性的教育計(jì)劃。目前教育評(píng)估量表主要有《交往和交流障礙診斷訪談量表》（Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders，DISCO，1990）以及一直發(fā)展的《心理教育量表》（Psycho-Educational Profile，PEP，1979）。針對(duì)個(gè)體差異進(jìn)行系統(tǒng)的教育評(píng)估對(duì)后續(xù)干預(yù)意義重大。

DISCO能對(duì)兒童交往和交流的發(fā)展與需求情況進(jìn)行評(píng)估，為制訂教育干預(yù)計(jì)劃和開展臨床工作提供有力幫助。該量表采用訪談方式，訪談時(shí)長為2—4小時(shí)，包括300多個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)兒童成長時(shí)間線，縱向調(diào)查所有臨床表現(xiàn)，涵蓋從最常見癥狀到少見癥狀的評(píng)定，涉及嬰兒期情況、醫(yī)療史和鑒定信息、家庭狀況、發(fā)展性技能、情感、重復(fù)刻板行為、適應(yīng)不良行為等，評(píng)估立體而完整。該量表信效度良好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91。

PEP-3由PEP發(fā)展而來，能對(duì)2—7歲半的孤獨(dú)癥兒童的發(fā)展及病理行為進(jìn)行評(píng)估，是標(biāo)準(zhǔn)的教育診斷量表。該量表兼顧專業(yè)人員觀察與主要養(yǎng)育者報(bào)告這兩類信息來源，施測時(shí)間為45分鐘至1.5小時(shí)，包括13個(gè)子測驗(yàn)。觀察者量表部分通過對(duì)孤獨(dú)癥兒童游戲的觀察，評(píng)估7大功能領(lǐng)域（95項(xiàng)）的發(fā)展水平，包括知覺、精細(xì)動(dòng)作和粗大動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知表現(xiàn)、口語認(rèn)知及模仿等；對(duì)5個(gè)領(lǐng)域（44項(xiàng)）的病理行為或精神變態(tài)的嚴(yán)重程度進(jìn)行識(shí)別，包括情感、感覺模式和語言、人際關(guān)系及合作行為、游戲及材料的喜好等。該量表在計(jì)分方面保留初版PEP的彈性評(píng)分，并增加了量化評(píng)分（2、1、0），統(tǒng)計(jì)更加精確；在溝通和體能方面對(duì)不同月齡的兒童分別計(jì)分，能更準(zhǔn)確評(píng)估其發(fā)展?fàn)顩r；根據(jù)特有的“中間反應(yīng)”和發(fā)展水平，識(shí)別孤獨(dú)癥兒童發(fā)展的強(qiáng)項(xiàng)和弱項(xiàng)；根據(jù)兒童目前的發(fā)展水平和“中間反應(yīng)”項(xiàng)目，指出其偏離正常發(fā)展的特征與程度，為個(gè)別化教育方案的制訂提供科學(xué)依據(jù)。該量表信效度較高，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.90以上［5］。PEP量表進(jìn)行了多次修訂，《心理教育量表（修訂版）》（PEPR，1990）增加了適合2歲半兒童的測試項(xiàng)目，國內(nèi)修訂后的C-PEP也得到廣泛應(yīng)用。

《青少年和成人心理教育量表》（Adolescent and Adult Psycho-Educational Profile，AAPEP，1989）作為PEP延伸，對(duì)青少年和成人的生活技能水平進(jìn)行評(píng)估。該量表由觀察、家庭和學(xué)校工作3份量表組成，共144個(gè)項(xiàng)目，主要評(píng)估6項(xiàng)功能領(lǐng)域的能力，包括獨(dú)立生活、休閑技能、功能性溝通、人際互動(dòng)行為、職業(yè)技能、職業(yè)行為等。該量表信效度良好，評(píng)分者一致性系數(shù)為0.86。

三、孤獨(dú)癥新型評(píng)估工具

（一）基于人機(jī)交互技術(shù)的評(píng)估

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人機(jī)交互（Human-Computer Interaction，HCI）等現(xiàn)代化技術(shù)在特殊教育領(lǐng)域得到創(chuàng)新應(yīng)用。人機(jī)交互技術(shù)主要研究人和計(jì)算機(jī)之間的信息交互，孤獨(dú)癥兒童可通過專門設(shè)計(jì)的人機(jī)交互游戲，實(shí)現(xiàn)對(duì)其相關(guān)能力的評(píng)估。相較于傳統(tǒng)的量表評(píng)估，人機(jī)交互技術(shù)強(qiáng)調(diào)自然交互，將評(píng)估和游戲深度融合，符合兒童認(rèn)知特點(diǎn)，能減少兒童與人交流的恐慌感，在評(píng)估中更好地吸引其注意，且能對(duì)兒童的互動(dòng)行為進(jìn)行自動(dòng)測量和記錄，可重復(fù)性強(qiáng)，數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確。

目前，已有研究驗(yàn)證了人機(jī)交互技術(shù)作為孤獨(dú)癥評(píng)估工具的可行性和有效性。國外研究者利用小型人形機(jī)器人，通過互動(dòng)程序捕捉兒童和機(jī)器人的互動(dòng)視頻，并創(chuàng)建算法來評(píng)估兒童的孤獨(dú)癥癥狀，輔助臨床醫(yī)生診斷。例如，Anzalone等使用深度攝像頭結(jié)合計(jì)算機(jī)視覺技術(shù)分析兒童與社交機(jī)器人的互動(dòng)，對(duì)兒童行為（包括頭部姿態(tài)、眼睛注視幅度及方向）進(jìn)行分析，以此對(duì)其共同注意進(jìn)行評(píng)估，輔助孤獨(dú)癥診斷［6］。

人機(jī)交互技術(shù)能夠長期記錄兒童與計(jì)算機(jī)的互動(dòng)情況，對(duì)兒童的發(fā)展情況進(jìn)行整體評(píng)估，但也存在一些不足：尚無規(guī)范的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)估功能項(xiàng)較少；游戲種類不夠豐富，難以滿足孤獨(dú)癥兒童的個(gè)性化需求；等等。目前人機(jī)交互技術(shù)對(duì)孤獨(dú)癥的評(píng)估只能作為一種輔助參考，并不能取代專業(yè)人員的評(píng)估。如果能解決包括處理視頻、標(biāo)記適當(dāng)?shù)男袨?、最小化假陽性和假陰性等技術(shù)挑戰(zhàn)，人機(jī)交互技術(shù)將為孤獨(dú)癥評(píng)估帶來革新性的發(fā)展。

（二）重復(fù)刻板行為的評(píng)估工具

重復(fù)刻板行為頻率可用于評(píng)估孤獨(dú)癥兒童癥狀的嚴(yán)重程度。在采用量表評(píng)估時(shí)，由于無法對(duì)孤獨(dú)癥兒童行為進(jìn)行跟蹤，可能會(huì)漏掉其重復(fù)刻板行為。隨著科技發(fā)展，重復(fù)刻板行為的鑒別和測量領(lǐng)域增添了很多新技術(shù)，如加速度測量（accelerometry）、眼動(dòng)追蹤（eyetracking）等。

1.利用加速度測量工具監(jiān)測重復(fù)刻板行為

加速度測量需要在兒童的左右手腕和胸部佩戴測量儀器，通過模式識(shí)別，監(jiān)測和識(shí)別重復(fù)刻板動(dòng)作（如拍手等），重復(fù)刻板行為的測出正確率在90%左右［7］。加速度測量工具能在日常生活中對(duì)重復(fù)刻板行為進(jìn)行長期跟蹤測量，但僅針對(duì)身體刻板動(dòng)作。

2.利用眼動(dòng)追蹤工具測量異常視覺偏好

眼動(dòng)追蹤工具能夠使用注視偏好范式，評(píng)估孤獨(dú)癥患者的特殊視覺偏好，特別是對(duì)重復(fù)運(yùn)動(dòng)物體的偏好。Pierce等發(fā)現(xiàn)，比起社會(huì)刺激，孤獨(dú)癥兒童更喜歡看重復(fù)運(yùn)動(dòng)的幾何圖形，并且注視時(shí)間占據(jù)總注視時(shí)間的69%以上，這種偏好對(duì)孤獨(dú)癥的預(yù)測有效性達(dá)到100%［8］。另外，Jones等對(duì)2個(gè)月大的嬰兒進(jìn)行追蹤研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)重復(fù)運(yùn)動(dòng)刺激的視覺偏好能用于對(duì)孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行早期篩查［9］。

使用新型評(píng)估工具測量重復(fù)刻板行為，雖然結(jié)果更加客觀、精確，測量和分析方法更加省時(shí)、靈活，但在方法上仍存在一些問題：孤獨(dú)癥兒童在測量時(shí)需要佩戴多個(gè)儀器，會(huì)造成感覺過度敏感兒童的不適和拒絕；儀器佩戴位置等也會(huì)影響測試結(jié)果的準(zhǔn)確性等。如果能夠解決這些問題，相信重復(fù)刻板行為測量工具會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

我國采用的孤獨(dú)癥評(píng)估工具主要來自國外。對(duì)于孤獨(dú)癥，我國迫切需要更適合中國社會(huì)文化背景的診斷評(píng)估方法，應(yīng)在借鑒國外研究成果的同時(shí)，加強(qiáng)本土化研究探索，兼顧篩查、診斷和教育評(píng)估的應(yīng)用，構(gòu)建更完善全面的孤獨(dú)癥診斷評(píng)估體系。