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    旴江名醫(yī)龔?fù)①t《萬病回春》痛風(fēng)診治思路初探

    2023-03-22 16:27:52李潤洲黃嘉莉謝強(qiáng)江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院南昌0004贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院江西贛州4000江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科南昌0006
    江西中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:龔氏羌活蒼術(shù)

    ★ 李潤洲 黃嘉莉 謝強(qiáng)(.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 0004;.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 江西 贛州 4000;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科 南昌 0006)

    龔?fù)①t,字子才,號(hào)云林山人,江西金溪人,是明代旴江名醫(yī)之一。龔氏享譽(yù)杏林,又著作等身,其代表作有《萬病回春》《壽世保元》《古今醫(yī)鑒》等,當(dāng)中最負(fù)盛名者則是《萬病回春》。

    關(guān)于對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí),因古代醫(yī)家對(duì)疾病的命名多以病機(jī)或臨床表現(xiàn)為依據(jù),故常把痛風(fēng)歸屬于“痹病”“走注風(fēng)”“歷節(jié)病”等范疇。楊士瀛《仁齋直指方論》在“歷節(jié)風(fēng)方論”記載:“蓋由飲酒當(dāng)風(fēng),汗出入水,或體虛膚空,掩護(hù)不謹(jǐn),以致風(fēng)寒濕之邪,遍歷關(guān)節(jié)。”[1]而痛風(fēng)作為獨(dú)立病名,始見于元代朱丹溪的《格致余論》,其載:“痛風(fēng)者大率因血受熱己自沸騰,熱血得寒……寒涼外轉(zhuǎn),污濁凝澀,所以作痛?!逼湔J(rèn)為痛風(fēng)乃血虛生熱,復(fù)感外邪,合而為?。?]。而龔?fù)①t則提出了自己的見解,認(rèn)為:“夫痛風(fēng)者,皆因氣體虛弱,調(diào)理失宜,受風(fēng)、寒、暑、濕之毒,而四肢之內(nèi),肉色不變。”[3]指出痛風(fēng)是由內(nèi)外兩方面因素引起,在肝腎失健、血?dú)馓澨?、痰瘀?nèi)結(jié)的基礎(chǔ)上外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪,屬本虛標(biāo)實(shí)證。本文就龔氏所著《萬病回春》中痛風(fēng)一病的診療及用藥特點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要探析。

    1 診療特點(diǎn)

    1.1 診脈象,辨證型

    《萬病回春》論述疾病大多先言此病脈象。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰:“寸口脈沉而弱……沉則為腎,弱則為肝?!保?]以脈辨證,脈證相合,才可正確施治。龔氏沿襲仲景之言,認(rèn)為其脈若為沉弦則可定為肝腎失健,濕邪侵襲。沉脈主腎臟,乃邪郁于內(nèi),加之弦脈乃肝膽病之主脈,主肝臟、疼痛;若脈為弱浮則可定為血?dú)獠蛔?,風(fēng)邪入體?!督饏T要略》又曰:“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相摶,即疼痛如掣?!保?]弱脈乃血?dú)馓?,主血虛,浮脈為風(fēng)邪外襲,主表證;若為澀小脈乃酒后痰食生濕,再與外風(fēng)相合致使痛風(fēng),澀脈乃痰食內(nèi)停?!睹}理求真》言:“小……主氣虛,亦主內(nèi)實(shí)?!惫市∶}與澀脈相兼亦可由濕邪內(nèi)聚所致。龔氏認(rèn)為痛風(fēng)脈象,不離浮、澀、弦三脈。

    1.2 分證型,明治法

    對(duì)于治療痛風(fēng),龔氏認(rèn)為不能一概而治,臨證當(dāng)審辨,還需根據(jù)患者的證型不同,而采用不同的治法。龔氏從風(fēng)寒、痰濕考慮:如患者遍身疼痛,風(fēng)寒者宜散寒解表、濕痰者宜除濕化痰。也從氣血經(jīng)絡(luò)來進(jìn)行分析:如患者遍身走痛如刺、日輕夜重者宜疏經(jīng)活血行濕,如患者肢節(jié)腫痛、痹阻經(jīng)絡(luò)者宜清熱除濕通絡(luò)。還從疼痛部位進(jìn)行論治:如患者雙手疼痛麻痹者宜祛風(fēng)化痰,如患者兩足疼痛麻木者宜清熱除濕。龔氏治療痛風(fēng)條理清晰,審證細(xì)致,以肝腎失健、血?dú)獠蛔銥楸?,痰濕?nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)、外感風(fēng)寒濕熱之邪為標(biāo),屬本虛標(biāo)實(shí)證;治則明確,祛邪固本為特點(diǎn);治法靈活,補(bǔ)虛以養(yǎng)肝補(bǔ)腎,益氣補(bǔ)血為主,配以解表散寒、溫散、除濕化痰、清熱等攻邪治法。龔氏臨證治則可概括為:(1)活血疏風(fēng)、消痰祛濕。龔氏認(rèn)為:“遍身骨節(jié)疼痛者,皆是血?dú)?、風(fēng)濕、痰火也。”[5]175其治痛風(fēng)基本方為羌活湯,散風(fēng)行濕,補(bǔ)血行氣,使全身血行氣通,外邪祛除,祛濕止痛。龔氏常以此方治療痛風(fēng),隨寒熱偏勝加減,療效顯著。(2)養(yǎng)肝補(bǔ)腎、益氣補(bǔ)血。龔氏常用六味丸加山梔、柴胡治療肝腎不足,氣血虧虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)也,癥見全身疼痛,瘙癢難耐,并伴有口干眼赤、頭暈眼花、尿短赤等,龔氏以六味丸滋補(bǔ)肝腎,藥到病除。

    1.3 重飲食,知調(diào)攝

    龔氏治療痛風(fēng)時(shí),注重調(diào)攝患者飲食,從而達(dá)到更好的療效。龔氏在《萬病回春》中曰:“一切痛風(fēng),肢節(jié)痛者,痛屬火,腫屬濕,不可食肉……內(nèi)有痞塊,雖油炒熱物魚面,切宜戒之?!保?]176龔氏同時(shí)指出不同體質(zhì)的患者,也與飲食息息相關(guān)。如肥胖之人,多因過食肥甘導(dǎo)致脾失運(yùn)化、痰濕內(nèi)蘊(yùn);體瘦之人,常因脾胃積熱導(dǎo)致飲食不佳、痰火熾盛,兩者皆由飲食失調(diào)、脾胃受損所致。龔氏指出:“膏粱之人,多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑,所以,患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多?!保?]176故須調(diào)攝飲食,預(yù)防痛風(fēng)發(fā)生。此外,龔氏認(rèn)為飲食有助于藥力的發(fā)揮,如風(fēng)寒痛風(fēng)者,方選解表升麻湯用姜蔥水煎服,出微汗,增其散寒之功;濕熱流注經(jīng)絡(luò)痛風(fēng)者,方選清濕化痰湯入姜汁同服,增強(qiáng)除濕之效。龔氏一方面通過飲食忌口,去除痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的誘因,另一方面通過飲食幫助發(fā)揮藥力,增強(qiáng)療效。

    2 用藥特點(diǎn)

    2.1 諳熟藥性,熟練配伍

    龔氏在《萬病回春》中言:“凡治痛風(fēng),用蒼術(shù)、羌活、酒芩三味散風(fēng)行濕之妙藥耳?!保?]175蒼術(shù)和羌活同是辛苦而溫的藥物,而酒黃芩,味苦性寒,三者皆味苦,古人有言“苦能燥濕”,這類藥物能夠祛除濕邪,且苦味藥有寒溫之別,如蒼術(shù)、羌活苦溫,可祛風(fēng)散寒勝濕,酒芩苦寒,可瀉熱除濕,可針對(duì)風(fēng)寒、濕熱之別選擇。龔氏治痛風(fēng)基本方為羌活湯:羌活、蒼術(shù)、黃芩、當(dāng)歸、芍藥、茯苓、半夏、香附各一錢半,木香、陳皮各七分,甘草三分。方中羌活祛風(fēng)勝濕,通利關(guān)節(jié),能升太陽經(jīng)和督脈的陽氣,為治太陽風(fēng)寒濕邪之要藥,蒼術(shù)可散寒除濕,為祛太陰寒濕的主要藥物,二者共奏燥濕止痛之功;配伍性寒之黃芩清熱燥濕,以防溫燥傷陰;當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血;茯苓利水滲濕;半夏燥濕化痰;香附、木香、陳皮行氣止痛,縱觀全方諸藥,燥濕類居多。再如龔氏以靈仙除痛飲治骨節(jié)腫痛,濕熱流注遍身痛風(fēng)者,此方用羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、威靈仙、黃芩等藥燥濕,配合防風(fēng)、枳實(shí)、川芎等藥行氣,歸尾、赤芍養(yǎng)血活血共行祛濕止痛之效。通過龔氏用藥可知,其治療痛風(fēng),在明辨病性的基礎(chǔ)上,使燥濕藥物和祛風(fēng)清熱、活血通經(jīng)、養(yǎng)血滋陰等藥相輔相成,增加臨床療效。

    2.2 內(nèi)外兼顧,劑型多變

    龔氏治療痛風(fēng),擅長(zhǎng)根據(jù)病性、病位靈活運(yùn)用不同的劑型,如內(nèi)服丸劑乳香定痛丸(蒼術(shù)、川烏、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、丁香),原文提到:“上為細(xì)末,棗肉為丸,如梧桐子大。每服五六十丸,黃酒送下。”[5]176方中乳香、沒藥活血祛瘀定痛,配以川芎、當(dāng)歸行氣活血止痛,佐以蒼術(shù)、川烏祛風(fēng)除濕,再加丁香辛溫散寒,全方合用共行散寒除濕,活血止痛之功。而方中川烏有毒,且諸藥偏辛燥,易傷脾胃,故龔氏用棗肉為丸,緩解毒性,顧護(hù)脾胃,再以黃酒引藥入經(jīng)。再如外用膏劑神應(yīng)膏(乳香、沒藥),原文提到:“先將生姜汁以砂鍋內(nèi)煎數(shù)沸,入皮膠化開,將鍋取下坐灰上,方入乳、沒末,攪勻成膏……時(shí)時(shí)在膏藥上運(yùn)動(dòng)熨之,神效。”[5]177方中兩味活血止痛之藥,看似簡(jiǎn)單,但龔氏將其攪勻成膏,再以熨法施于患處,使藥性透皮毛、達(dá)腠理。龔氏靈活思變,匠心炮制的用藥方式值得后世學(xué)習(xí)。

    3 典型病案

    原文:太仆睛巖張公,每患天陰則遍身痛如錐刺,已經(jīng)數(shù)年。予診左脈微數(shù),右脈洪數(shù),乃血虛有濕熱也。以當(dāng)歸拈痛湯加生地黃、白芍、黃柏,去人參,數(shù)劑而痊[5]177。

    按語:張公此癥緣由陰晦時(shí)日風(fēng)濕邪重,侵襲入體濕濁羈滯,郁久化熱易傷津損血,而病癥纏綿,致體虛血虧;再審其脈象,主脈為數(shù),主熱證、里虛證。龔氏脈證相參,認(rèn)為是血虛津虧,濕熱內(nèi)蘊(yùn)而作痛,方選當(dāng)歸拈痛湯加減,此方由張?jiān)貏?chuàng)制,載于《醫(yī)學(xué)啟源》[6],方中重用羌活、茵陳為君,以祛風(fēng)清熱、除濕止痛;豬苓、澤瀉為臣,利水滲濕,除下焦之濕,加防風(fēng)、升麻、葛根祛風(fēng)升陽解表,散上焦之濕;苦參、白術(shù)、蒼術(shù)清熱健脾燥濕,利中焦之濕;佐以當(dāng)歸、知母補(bǔ)血養(yǎng)陰,龔氏再臨證化裁,去人參,防止助陽太過,易白芍、生地滋陰生津,養(yǎng)血清熱,再加黃柏清熱燥濕,諸藥合用,既祛散風(fēng)祛濕解表,令流注遍身濕熱之邪,透表而出,又養(yǎng)血滋陰清熱,使祛邪不傷正,正邪兼顧。

    4 小結(jié)

    龔?fù)①t所撰《萬病回春·痛風(fēng)》對(duì)痛風(fēng)的辨治作了詳細(xì)論述,闡述了痛風(fēng)的發(fā)生是以肝腎不足、氣血虧虛、痰濕血瘀為基礎(chǔ),由風(fēng)、寒、濕、熱之邪引起。其論治以脈診為先、脈癥相參,明辨證型,巧妙施治。相較于一般治療,龔氏在治療痛風(fēng)時(shí)不僅提出了辨證當(dāng)以本虛標(biāo)實(shí)為總綱,治法以祛邪除濕、培補(bǔ)肝腎為主,還特別重視飲食調(diào)攝,配合食療調(diào)理,增強(qiáng)臨床療效。在痛風(fēng)治療用藥上,明晰痛風(fēng)乃風(fēng)濕之邪侵襲為主,是故用藥多取燥濕之品,再輔以祛風(fēng)清熱、活血通經(jīng)、養(yǎng)血滋陰之品,龔氏選藥精當(dāng),兼顧整體,針對(duì)不同證型,巧妙運(yùn)用多種劑型,內(nèi)外合治,是故藥到病除。本文對(duì)龔氏痛風(fēng)的診治思路進(jìn)行簡(jiǎn)要的梳理提煉,望能為后世醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的治療提供新的思路與方法。

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