甘淳基于“形神一體觀”論治功能性胃腸病經(jīng)驗(yàn)

★ 許恬 甘淳 郝笑（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）是指由于社會、心理等多方面因素造成腦腸功能失調(diào)引起一系列表現(xiàn)為吞咽困難、腹痛或餐后不適、腹瀉或排便困難等，無器質(zhì)性異常的以胃腸道癥狀異常為主的一類疾病［1］。如今西醫(yī)治療功能性胃腸病常反復(fù)發(fā)作、療效甚微，而中醫(yī)學(xué)從“整體”出發(fā)，通過個體化辨證論治有較好效果。整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系中最基本的特征，其中包括“五臟一體觀”“形神一體觀”等，該觀念對于認(rèn)識人類自身及診斷和治療疾病有著至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。甘淳，主任中醫(yī)師、教授、江西省名中醫(yī)，全國第二批中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，專注于功能性胃腸病研究工作幾十載，博古通今。筆者有幸?guī)煆母蚀窘淌?，收獲頗豐?，F(xiàn)將甘淳教授基于“形神一體觀”治療功能性胃腸病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 形神一體觀內(nèi)涵

“形神一體觀”是中醫(yī)學(xué)整體觀念對人自身認(rèn)識中舉足輕重的一部分，其中“形”主要指構(gòu)成人的形體結(jié)構(gòu)，包括五臟、五體、氣血津液等［2］；“神”的含義較為寬泛，包括人之精神狀態(tài)、意識活動、思考智慧能力、情緒反應(yīng)等。

從起源看，神起源于形，無形則神無以生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述。如《靈樞·本神》曰：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！敝v述了神的起源，指出神為精所化生。《素問·宣明五氣》中“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”的“五神臟”之說也認(rèn)為五臟中所藏精氣即是“五神”化生的基本物質(zhì)，五神藏于五臟之中?！拔迳衽K”理論說明五臟的生理活動與人體的精神相互協(xié)調(diào)，臟盛則神充，此為形神觀的重要體現(xiàn)［3］。從支配作用看，形受到神的主宰，神的得失對人體的生命活動有支配作用，如《素問·湯液醪醴論》中有“神去之而病不愈也”的記載，《類經(jīng)》云：“雖神由精氣而生,然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾心之神?！敝嗅t(yī)診治疾病也以“望神”為首，將神的盛衰作為了解疾病及五臟氣血虧虛的重要標(biāo)志。神為形之主，形為神之舍，二者相互為用，相互依存［4］。神源于形，形體是人賴以從事生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)；神為主宰，神是形體的統(tǒng)帥，人體生命活動是形和神的辯證統(tǒng)一?！靶紊褚惑w”的整體觀強(qiáng)調(diào)人體物質(zhì)屬性及精神屬性密不可分，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，突出了形神兼養(yǎng)的疾病診療防治觀念，為中醫(yī)臨床辨證論治及疾病防治打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［5］。

2 從形神一體論功能性胃腸病

功能性胃腸病包括癔球癥、功能性消化不良、功能性便秘等一類疾病，關(guān)于其發(fā)病原因有多種因素共同作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與腸道微生態(tài)環(huán)境的失衡、腸道黏膜免疫功能的改變、內(nèi)臟高敏性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道的調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂等相關(guān)［6］。中醫(yī)學(xué)對功能性胃腸病的治療，從癥狀學(xué)上可劃為“痞滿”“腹痛”“便秘”“泄瀉”等疾病加以辨證論治，從病因看多與飲食失調(diào)、精神情志等因素相關(guān)。據(jù)形神內(nèi)涵，胃腸病變?yōu)榕K腑功能失調(diào)屬“形”的范疇，精神情志不暢屬“神”的范疇，兩者相互作用，相互致病。功能性胃腸病多誤治失治，遷延不愈，病機(jī)較為復(fù)雜，往往互為因果，互相轉(zhuǎn)化，虛實(shí)兼夾?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“濁氣在上，則生?脹?！毙皻饫Ф?，脾不升清，胃不降濁，中焦氣機(jī)壅滯；或稟賦不足，脾胃虛弱，氣虛運(yùn)化無力，飲食不消，滯于中焦；或思慮傷脾，肝郁克脾，日久則脾胃虛弱，甚至脾陽不振，脾腎兩虛。脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水濕不化，土壅木郁，氣機(jī)阻滯，都可表現(xiàn)為脹滿、腹痛、便秘或泄瀉等癥，疾病日久，傷及心、腎兩臟，又有心神不安、虛煩少寐之情志改變?，F(xiàn)代不少研究表明精神情緒、心理應(yīng)激會導(dǎo)致腸道菌群失衡，或通過腦腸軸機(jī)制互相作用，這是導(dǎo)致功能性胃腸病發(fā)生的重要原因［7］。這與古代醫(yī)家思想基本符合。古人認(rèn)為情緒過激神氣受到了損傷則會在形體出現(xiàn)相應(yīng)疾病，同時疾病日久形體的受損也會有相應(yīng)的神志改變。如部分醫(yī)家研究認(rèn)為脾胃腸功能受損與抑郁發(fā)病有較大關(guān)系，脾失健運(yùn)是郁病的關(guān)鍵病機(jī)之一，脾胃氣機(jī)升降失常，氣機(jī)不暢可發(fā)為抑郁［8］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“五神臟”“九氣說”“形神一體”的相關(guān)理論為情志致病學(xué)說奠定了基礎(chǔ)，既肯定了精神情志平和在疾病發(fā)展、五臟安定中的重要性，又說明了情志過激會導(dǎo)致疾病發(fā)展，這也為中醫(yī)治療現(xiàn)代心身疾病提供了思路。如《素問·舉痛論》中記載：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下?！薄鹅`樞·本神》認(rèn)為：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止?！笨梢娗榫w若過分激動，心神受損，易致氣機(jī)紊亂、臟腑功能失調(diào)。脾藏意主思，與情志疾病關(guān)系密切［9］。這與情緒不暢易致胃腸道心身疾病的研究基本符合，且從臨床癥狀來看功能性胃腸病患者多有焦慮、情緒不佳等表現(xiàn)，這些情志失常表現(xiàn)可以通過影響臟腑氣機(jī)而影響其生理功能，如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！币虼?，在功能性胃腸病的診斷及治療上要基于“形神一體觀”，除注意治療形體癥狀以外，也應(yīng)注意患者是否有精神失調(diào)、神志異常。治形同時注意調(diào)神，促進(jìn)形神調(diào)暢。中醫(yī)對消化道癥狀與精神情志間的關(guān)系也有較早的研究，強(qiáng)調(diào)可以健脾運(yùn)胃為基礎(chǔ)，另外重視運(yùn)用解郁、安神等法，促進(jìn)形神和諧，同時改善胃腸道癥狀并改善情緒問題［10］。故甘師認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“形神一體觀”，對功能性胃腸病等心身疾病的診斷治療有十分必要的指導(dǎo)意義，在功能性胃腸病治療中倡導(dǎo)“調(diào)形以治神，調(diào)神以治形”的基本法則，遣方用藥上又以調(diào)脾胃、肝、心、腎為主，并喜采用心理干預(yù)言語開導(dǎo)之法，以循循善誘之多獲良效。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 健脾補(bǔ)氣，形充神安

“形”指五臟及氣血精微物質(zhì)，其中氣是人體構(gòu)成的最基礎(chǔ)物質(zhì)，也是構(gòu)成生命活動的最基本物質(zhì)。李東垣在《脾胃論》提出：“氣乃神之祖，精乃氣之子。”說明精氣充足才能保證神的供養(yǎng)。脾胃在中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，主升清；胃主受納、腐熟水谷，主通降。健運(yùn)脾氣可使形充，脾胃運(yùn)化有常，氣血得生，則神有所養(yǎng)［11］，另有“土可通神”之說［12］?！鹅`樞·決氣》曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居?！奔凑J(rèn)為形為神之宅，無形，則神無以依附，形的強(qiáng)弱直接決定神的盛衰，形的生理活動協(xié)調(diào)，可使邪氣不得入，精神得養(yǎng)，正所謂“四季脾旺不受邪”，這強(qiáng)調(diào)需健脾補(bǔ)氣，強(qiáng)壯形體。甘師認(rèn)為功能性胃腸病患者臨床多反復(fù)遷延不愈，患者就診時多有脾氣虧虛，脾胃之氣升降失調(diào)之表現(xiàn)，多從中焦脾胃論治，部分因先天稟賦不足脾氣虛化源不足，運(yùn)化失職，或后天飲食失調(diào)傷及于脾胃致脾胃虧虛，或因疾病反復(fù)發(fā)作久病體虛，思慮過度損及脾胃，致使脾胃虧虛推動無力運(yùn)化不足，或脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，臨床常出現(xiàn)噯氣、腹部脹滿、腹部疼痛不適或排便不暢、泄瀉等癥狀遷延不愈，《脾胃論》云：“善治者，唯有調(diào)和脾胃?！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟者，皆稟氣于胃”“脾胃為氣血生化之源，五臟六腑之海”。健脾氣可使形充，而“氣為神母，神為氣子”，氣血充盈才能使神得安。因此，甘師在辨證遣方用藥之時多用四君子湯為基礎(chǔ)方，以黨參代替人參，特別對于脾胃虧虛明顯、腹部脹滿者加大黨參、白術(shù)等用量；若有腹脹滿重墜表現(xiàn)，加用黃芪、升麻等升提之藥，同時可用炒谷麥芽、山藥等藥食同源之品鼓動胃氣，通過健脾養(yǎng)胃之法充養(yǎng)脾胃化氣生血促進(jìn)形神協(xié)調(diào)。脾氣不行，水濕內(nèi)生，水濕之氣太強(qiáng)，則會殃及脾土，寒濕內(nèi)生，運(yùn)化水濕功能下降，則可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)為痰飲、泄瀉、脘腹冷痛等病癥。濕邪為患，多用茯苓健脾利濕。部分患者常自訴咽中如有異物感明顯，吞吐不移，此時為脾失健運(yùn)，聚濕生痰，阻于喉間，可用半夏、陳皮消痰。另有脘腹冷痛者可加高良姜、砂仁、豆蔻等溫中化濕之品；兼有食滯之人，可加用焦三仙及雞內(nèi)金。其中焦神曲、麥芽消米面食積；山楂消滋膩之物；雞內(nèi)金為“雞之脾，消化水谷之所”健胃消積之力強(qiáng)，甚有化石消瘀之效，臨床可消一切積滯，少量可助運(yùn)，不可久用。若有噯氣頻，胃失和降者，甘師多用炒萊菔子使胃氣通降。脾腎相互資生，脾主運(yùn)化，依賴腎火的溫煦；脾氣不行，病變?nèi)站?，易影響及腎，致脾腎兩虛?！跋忍鞛楹筇熘?，臨床癥狀上若有泄瀉日久、腸鳴腹痛、腹部喜暖喜按、形寒肢冷、腰膝酸軟等表現(xiàn)，除補(bǔ)脾氣外酌加用山茱萸、五味子、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎陽之物，以先天助后天。

3.2 疏肝理氣，形神調(diào)暢

氣的運(yùn)動稱為氣機(jī)，氣的運(yùn)動調(diào)暢才能保持形神協(xié)調(diào)、平衡。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，胃腸疾病除自身病變外，亦可受它臟影響，如肝木疏土，可助運(yùn)化之功；脾土營木，利其疏泄之用。肝主疏泄可調(diào)脾胃之升降、情志之舒暢、膽汁之排泄［13］。若肝失疏泄，則致脾失健運(yùn)；肝喜條達(dá)而惡抑郁，能調(diào)暢情志。若肝郁氣滯，則影響形神調(diào)暢，肝郁氣滯，乘侮脾胃，致肝胃不和，脾氣不健，出現(xiàn)腹痛、痞滿、便溏等病癥。甘師臨床觀察多數(shù)功能性胃腸病患者多有肝郁氣滯、肝胃不和之證。若患者有腹部脹滿、疼痛、嘆氣后舒等癥狀，此為氣機(jī)郁滯，多與肝氣不舒相關(guān)，治宜疏肝解郁行氣，“木郁達(dá)之”，甘師多選用柴胡、香附、川楝子等疏肝暢達(dá)，增佛手、木香、枳殼等行氣，又加玫瑰花、綠梅花、合歡花等花藥加強(qiáng)解郁之效。部分患者或有噯氣、惡心嘔吐、脅痛不適等癥狀，為氣機(jī)上逆、肝胃不和之表現(xiàn)，重在調(diào)達(dá)肝之氣機(jī)。如胸脘痞悶、噯氣可增香附、佛手、蒼術(shù)，有惡心嘔吐者可酌加厚樸、旋覆花等下氣之品，若患者惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重者，可用代赭石等金石類藥重鎮(zhèn)降逆。李東垣《脾胃論》曰：“肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故令脾胃先受之?！毖悦鞲螝膺^郁日久易化火傷及脾胃［14］。臨床上功能性胃腸病有肝郁化火之象，可見噯腐吞酸、胃脅脹悶、心煩易怒、口苦嘈雜、大便難出便秘等癥，此時可用左金丸加減。反酸明顯者加用烏賊骨、煅瓦楞子，便秘者加用火麻仁、柏子仁。

3.3 養(yǎng)心安神，形神協(xié)調(diào)

人體生命活動是形和神的辨證統(tǒng)一。在病理上“形”與“神”相互影響，可從“神”的盛衰觀測形體之病候；在診斷上，甘師尤注重望“神”，多注意患者眼神、神態(tài)表現(xiàn)及精神情緒等，其觀察功能性胃腸病者多有眼神黯淡、思慮過度、心神不安、自言自語之癥狀?；颊叱Ｗ栽V有夜不能寐、多夢易醒、煩躁、心慌心悸、健忘之癥候。功能胃腸病患者常因情志郁滯日久傷及心、腎二臟，臨床癥狀可見心神不寧、多疑多慮、悲憂易驚、喜怒不定等心神失養(yǎng)之證，以及易驚易恐、虛煩少眠、健忘夢多、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰膝酸軟等心腎陰虛之證。“心者，君主之官也，神明出焉。”《類經(jīng)》云：“人身之神，唯心所主?！毙氖浅休d人類思維意識情志活動的中心。心與胃之間位置相鄰、經(jīng)絡(luò)相通且生理相關(guān)，并有“心胃相關(guān)”之說，其指心胃生理及病理上均互相影響，可解釋臨床脾胃病的患者常出現(xiàn)心神失養(yǎng)的癥狀［15］。心主神志與脾胃相關(guān)，《吳醫(yī)匯講》言：“況思雖為脾志，而實(shí)本乎心，心者，脾之母也?！睆?qiáng)調(diào)了脾胃病可應(yīng)用養(yǎng)心之法［16］?！毒霸廊珪氛J(rèn)為“蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”故甘師在辨證治療的基礎(chǔ)上常加用養(yǎng)心安神之藥；心神不安者常配伍茯苓、茯神、遠(yuǎn)志等寧心安神之藥；心血不足，精神欠安者選柏子仁，另有甘潤滑腸之功；煩躁寐差多夢者多用黃連清心安神；心肝血不足多用酸棗仁，郁悶甚者用合歡皮、合歡花、百合等解郁安神；心腎不交失眠多夢加夜交藤，對于癥狀明顯者予珍珠母、磁石等重鎮(zhèn)之藥。勞神過度，則心血暗耗；心血虧虛，則神志不寧。臨床見部分女性患者常兼有血虛癥狀，面色口唇蒼白，且自訴有頭暈?zāi)垦?、健忘癥狀，常用歸脾湯加減健脾補(bǔ)血養(yǎng)心，尤其對于更年期婦女宜多加養(yǎng)陰血之品，如當(dāng)歸、熟地、白芍，舌紅口干者加麥冬、沙參、石斛滋陰，其余臨癥加減。

3.4 心理干預(yù)，調(diào)暢情志

甘師臨床善用心理疏導(dǎo)，注重“問診”，對患者循循善誘，曉之以理，以足夠耐心傾聽患者訴求，進(jìn)行健康宣教，開解苦悶之處。中醫(yī)的心理干預(yù)療法常倡導(dǎo)尋找疾病產(chǎn)生的病因進(jìn)行治療，找出患者心理壓力來源，運(yùn)用語言、行為等方式干預(yù)患者想法改變其對疾病的恐懼、生活消極情緒，可促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，獲得較好的療效［17］。早在《靈樞·師傳》中便記載以語言開導(dǎo)的心理治療方法，提出“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！备嬖V醫(yī)家需以心理干預(yù)糾正患者心身異常，促進(jìn)患者消極情緒釋放［18］。甘師多年診治功能性胃腸病患者過程中發(fā)現(xiàn)病患多有緊張焦慮情緒，常因?yàn)榘Y狀遷延不愈求醫(yī)無數(shù)做較多檢查卻發(fā)現(xiàn)未有明顯器質(zhì)性疾病，心存疑慮，當(dāng)不適癥狀發(fā)作，帶有較為嚴(yán)重的焦慮情緒，常易影響患者正常生活。此時，需通過心理干預(yù)幫助患者了解疾病，找出癥結(jié)，除通過藥物消除癥狀外，面對焦慮不安患者以言語開導(dǎo)，進(jìn)行情緒安慰，教導(dǎo)病人調(diào)暢情志。一方面調(diào)神以治形，先讓患者通過靜心養(yǎng)神，心神平和，情緒平穩(wěn)則氣機(jī)通暢，百脈調(diào)和；平復(fù)心情后囑患者可通過氣功練神。研究認(rèn)為，氣功可促進(jìn)人體的生理和心理健康，并能調(diào)節(jié)情緒，還具有保精養(yǎng)氣存神的效果［19］。如可通過吐納、太極、八段錦等運(yùn)動方式調(diào)整身心，促進(jìn)心身俱健。另可修性怡神，積極參與文體活動，培養(yǎng)個人愛好，修身養(yǎng)性，并鼓勵患者多與家人溝通交流。另一方面，胃腸病患者多有飲食不節(jié)，需囑患者調(diào)整飲食，日常飲食做到營養(yǎng)適中保證形體充盈，少食產(chǎn)氣多、不易消化食物，做到飲食有度，忌酒、忌辛辣刺激、寒涼食物。甘師臨床觀察部分患者能配合做到生活方式、情緒調(diào)整者，對其精神面貌有較為積極的改變，且預(yù)后效果較好。通過及時心理干預(yù)可增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者提升康復(fù)信心，增加醫(yī)患關(guān)系和諧。

4 病案舉隅

患者劉某，男，45 歲，2021 年11 月30 日初診。患者自訴近一年有胃脘部脹滿，食后脹滿尤明顯，胃脘部有隱痛，情緒不暢時癥狀明顯加重，無明顯惡心嘔吐，有噯氣，善太息，嘆氣后舒，有心神不安，時有心慌心悸，時有頭暈頭痛，口干稍苦，胃口欠佳，夜寐差，夜間胃部脹滿時難以入睡，小便基本正常，矢氣頻，大便難以解出，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。外院電子胃鏡提示：非萎縮性胃炎；心電圖提示：無明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性胃腸病。中醫(yī)診斷：胃痞，辨證為脾虛氣滯。治法：健脾理氣和胃。處方：黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，柴胡10 g，制香附 10 g，枳殼 10 g，佛手10 g，川芎6 g，夜交藤 12 g，合歡花10 g，柏子仁8 g，炙甘草6 g，炒雞內(nèi)金6 g，炒谷、麥芽各10 g。水煎服，每日1 劑，早晚餐后半小時各溫服1 次。

2021 年12 月14 日復(fù)診：腹部脹滿疼痛減輕，進(jìn)食油膩后不舒，睡眠有明顯改善，口稍干，大小便基本正常。守上方加北沙參10 g、淮山藥15 g、炒山楂10 g，半個月后復(fù)診，上述癥狀基本減輕，繼服半月，囑患者保持心情舒暢，少服生冷不易消化之物，晚飯休息后進(jìn)行散步等活動，睡前自行摩腹5～10 min，后癥狀基本緩解，停服中藥。半年后電話隨診，癥狀未見復(fù)發(fā)。

本患者中醫(yī)診斷為“胃痞病”，由于病程較長，為虛實(shí)夾雜之證，有胃脘部脹滿不適、噯氣、善太息、胃部隱痛、睡眠較差、大便難以解出等癥狀，根據(jù)癥狀、舌脈辨為脾虛氣滯證；治宜健脾理氣和胃?；颊呔貌√搶?shí)夾雜，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，飲食積滯，困阻中焦，升降失職，氣滯不行，發(fā)為胃痞。部位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。故以黨參、茯苓、白術(shù)等健脾為要。該病治療尤注重調(diào)暢氣機(jī)，添柴胡、香附、佛手等行氣調(diào)肝，又因患者情志不暢、夜寐欠安擬加柏子仁、夜交藤、合歡花等安神解郁之藥，佐雞內(nèi)金、山楂、山藥、炒谷麥芽等藥食同源之品健脾消食和胃，加以指導(dǎo)調(diào)暢情志，踐行健康生活方式，促使形神調(diào)暢，使疾病不易復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

形神一體，相輔相成。形神一體觀在疾病的病因、診治、預(yù)后等指導(dǎo)上都有重大的臨床意義［20］。從功能性胃腸病的論治過程中若能基于“形神一體觀”辨證治療做到形神共治，通過藥物、心理干預(yù)及早使患者形神調(diào)暢，相信對減少功能性胃腸病發(fā)生發(fā)展及對該病的預(yù)后和病人生活質(zhì)量都將有一定正向的效果。