王力從濕瘀論治膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨證經(jīng)驗

★ 周海東 王力 盧姚宏 劉翔 陳虞文 涂遠智 汪巖巖（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）中醫(yī)可以參照痹證或痹病來治療，可稱為“膝痹病、骨痹病”［1］，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕邪三氣雜至，合而為痹也……榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則意，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為搏?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“肝藏血，其充在筋 ……腎藏精， 其充在骨?！惫时静∈窃诟文I虧虛、榮衛(wèi)不和的基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒濕邪侵襲而成，后世醫(yī)家對此病的認識多由此展開。而李東垣在《脾胃論》中認為：“胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣，則脾病體重痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹。”［2］王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“痹由瘀血致病”的觀點［3］，嶺南中醫(yī)世家甄氏在長期的臨床實踐中推崇絡(luò)病學(xué)派的理論［4］，在葉天士久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)等傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，對先人前輩治療“痹”“癆”之經(jīng)驗勤學(xué)不殆，結(jié)合自身對“痹”“癆”諸證之體會而立“痹癆必瘀，瘀去證消”的觀點，可見濕瘀也能致痹。王力教授是全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，在臨證時，認為KOA 以內(nèi)外濕相合為病機基礎(chǔ)，以因濕致瘀，濕瘀互結(jié)為病機關(guān)鍵，在治療上注重化瘀祛濕，療效頗佳，故總結(jié)其經(jīng)驗如下。

1 從濕瘀論治KOA 的病機

1.1 內(nèi)外濕相合為病機基礎(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”“人與天地相參”，故一方的地理環(huán)境會對人體的體質(zhì)產(chǎn)生重要影響，人體也容易感受外界風(fēng)寒暑濕燥火各氣不同的偏盛而發(fā)病，江西地區(qū)屬亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候，屬中國降雨較多的省份之一，空氣濕度大，冬春兩季寒冷多雨，人久居濕地，下肢關(guān)節(jié)受濕邪侵襲，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)重著不適，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！贝藶橥鉂?。

外濕入侵，困阻脾陽，脾陽不振，無法運化飲食水谷，則水濕內(nèi)生，加之現(xiàn)代人物質(zhì)生活條件豐富，過食油膩滋味，飲食自倍，脾胃乃傷，李東垣說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！比粝@些多余的飲食水谷，則會耗傷脾胃之氣，脾主運化的功能也會受影響，津液無法正常疏布到全身各組織器官去，脾虛內(nèi)濕由生，停聚于關(guān)節(jié)局部經(jīng)脈，氣血運行受阻，積聚于關(guān)節(jié)，發(fā)為腫脹，如《素問·六元正紀大論》曰：“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫?！贝藶閮?nèi)濕。內(nèi)外濕邪常交互影響，互為因果，兩者常相合為KOA患者的發(fā)病因素。

1.2 因濕致瘀，濕瘀互結(jié)為病機關(guān)鍵

津液與血液相互化生，津液的充足才能保障血脈充盈、運行通暢［5］，而血液的充沛和暢行才能促進津液充盛和流行，故津液和血液在人體各臟器功能正常時，二者在生理上相互協(xié)同，而當(dāng)津液輸布障礙，水液不歸正化，聚而為濕，血溢脈外，失于常道，變?yōu)轲鲅獣r，濕邪和瘀血作為病理產(chǎn)物又會相互影響。臨證時，可發(fā)現(xiàn)部分患者先有濕邪的病理基礎(chǔ)，如：全身困重，乏力，動則減輕，舌苔白膩，脈弦等表現(xiàn)，病程日久會有膝部夜間疼痛明顯，舌質(zhì)暗，或有瘀斑瘀點，脈澀或不流利等表現(xiàn)，王力教授認為這是因濕致瘀，因外感之濕以及脾虛無法運化產(chǎn)生的水濕，又會泛溢經(jīng)絡(luò)，氣血運行失暢，氣滯則血瘀；另外，濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣虛弱，無法推動血液運行，日久生瘀，濕邪重著黏滯，難以祛除，而瘀血阻滯，難以消散，濕邪和瘀血相互膠著，最終形成濕瘀互結(jié)之證。王力教授認為濕瘀互結(jié)一證是在多種病理因素下歷經(jīng)多個環(huán)節(jié)才能形成，這些病理因素會持續(xù)對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響，濕邪和瘀血在人體內(nèi)是動態(tài)發(fā)展、持續(xù)影響、互為因果的關(guān)系。

2 治法及用藥特色

2.1 注重化瘀祛濕，兼以清熱涼血、益氣補血

因濕致瘀，濕瘀互結(jié)，濕不去則瘀易生，瘀不去則濕難化，故王力教授主張化瘀和祛濕并重，標本同治，多用澤蘭、川牛膝、雞血藤、薏苡仁等以化瘀祛濕。澤蘭可祛瘀兼利水，雞血藤可通絡(luò)不傷血，川牛膝可逐瘀利水，載藥下行，薏苡仁可滲濕除痹；臨床上可見濕瘀互結(jié)的患者有膝關(guān)節(jié)腫脹或變形的表現(xiàn)，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，濕和水會引起膝關(guān)節(jié)腫脹，若水濕進一步發(fā)展可成痰，痰瘀互結(jié)則引起膝關(guān)節(jié)變形，故早期祛濕化瘀顯得尤為重要，此時澤蘭、牛膝利水消腫之力恐不足，可加防己，痰瘀互結(jié)者可于前基礎(chǔ)上再加半夏、白芥子、僵蠶、土鱉蟲等以散痰結(jié)，化瘀血。

濕瘀互結(jié)一證若不及時治療，濕邪和瘀血阻滯日久，則會有化熱的表現(xiàn)，如口苦，口中黏，口中潰瘍，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，在某些體質(zhì)陽氣偏旺，陽明燥金偏盛的患者更為明顯，則加入清熱化濕或涼血活血之品，多用萆薢、丹皮、赤芍、茜草；而濕邪和瘀血相搏日久，耗傷氣血，會表現(xiàn)出局部膝關(guān)節(jié)肌肉萎縮，肌力下降，乏力，容易自汗出，則加入益氣補血之品，多用當(dāng)歸、白扁豆等藥，當(dāng)歸可養(yǎng)血而不助濕，白扁豆又可益氣除濕，若氣虛甚者則加入黃芪，根據(jù)體質(zhì)情況酌加麥冬、桑葚等滋陰之品以防溫燥。臨床中，也可結(jié)合實際靈活加減：肝腎不足者，選用補骨脂、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、巴戟天等藥；風(fēng)濕甚者加入徐長卿、千年健、伸筋草。

2.2 健脾運脾，溫陽散寒

脾主四肢，脾為胃行其津液，為生痰之源，脾失健運，水谷入胃后不能運化，而釀生痰濕，脾為陰土，其性喜燥而惡濕，濕為陰邪，濕邪更易傷脾，兩者共同參與疾病的病機，故王力教授認為，祛濕的同時也要健脾，脾健則濕去，多用白術(shù)、茯苓、山藥等。結(jié)合KOA 的發(fā)病人群特點和治療現(xiàn)狀以及臨床詳細問診所得，部分患者少時貪涼喜冷飲或一直喜生冷水果，容易傷脾胃之陽氣，也容易產(chǎn)生內(nèi)生濕邪，女性患者若多著短裙，不注意膝部的保暖，加上空調(diào)制冷，膝部極易受寒邪侵襲，形成寒濕，日久化瘀，從而為該病埋下體質(zhì)和病理基礎(chǔ)，在臨床實踐中，若KOA 患者疼痛加重住院治療，一般會予以西藥靜滴，多屬消炎止痛藥等之類，患者會覺癥狀好轉(zhuǎn)，但靜滴的藥物需要大量鹽水配制，過多的稍偏涼的水液短時間大量參與人體水液代謝，肺脾腎為了將它們代謝出去，會消耗大量的陽氣，尤其是脾陽，如果難以代謝，水濕又困脾，故王力教授觀察發(fā)現(xiàn)許多住院患者在住院前后多有舌苔的變化，會由黃苔轉(zhuǎn)為白膩苔，或本來苔薄白轉(zhuǎn)為苔白厚膩，故治療上會加入溫陽散寒、健脾化濕之藥，如炮姜、肉桂、蒼術(shù)等，并叮囑患者預(yù)防調(diào)護，少食用生冷水果，注意膝部保暖，以更好地發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，實現(xiàn)患者的長久健康。

3 病案舉隅

患者劉某，女，65 歲，2022 年2 月10 日初診。主訴：左膝疼痛伴屈伸不利10 年余，加重1 月?；颊咦栽V10 年前因扭傷致左膝疼痛，無外出血，但皮下瘀青，關(guān)節(jié)活動稍受限，曾自行外用云南白藥膏藥貼敷后疼痛減輕，1 月前因天氣驟冷，受風(fēng)寒致左膝疼痛加重，自覺關(guān)節(jié)重著、酸楚，繼用云南白藥膏藥貼敷，效果不明顯，現(xiàn)癥見：自覺左膝疼痛重著、酸楚，屈伸不利，肌膚不仁，晨起后減輕，勞累后加重，夜間疼痛明顯。全身困重，容易生氣，腰膝酸軟，乏力，不欲飲食，大便偏稀，1 日2～3 次，小便顏色如啤酒黃，晨起口干口苦，自覺口中黏膩，睡眠差，多夢，以噩夢為主，舌質(zhì)暗，舌邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲粗大色紫，舌苔白底，中心黃微膩，脈弦細澀。查體：左膝內(nèi)外膝眼壓痛試驗陽性，局部膚溫正常，左膝周圍肌肉萎縮，肌力Ⅳ級，左下肢末梢感覺血運正常。左膝DR 片示：左膝關(guān)節(jié)退行性改變，骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎（左）。中醫(yī)診斷：膝痹；證型：脾腎虧虛，濕瘀互結(jié)證。治以健脾補腎、化瘀祛濕。處方：薏苡仁30 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝15 g，木香10 g，木瓜15 g，茯苓15 g，黨參10 g，續(xù)斷10 g，白術(shù)15 g，丹參15 g，澤蘭10 g，連翹10 g，首烏藤15 g，徐長卿20 g，千年健10 g。7 劑，水煎服，1 日2 劑，分早晚2 次溫服。二診：2022 年2 月17 日，患者服上方后，左膝疼痛重著，酸楚，屈伸不利，肌膚不仁改善，夜間疼痛改善，全身困重減輕，大便稍成形，轉(zhuǎn)為1 日2 次，小便顏色正常，食欲及睡眠較前改善，晨起無口苦，口干口黏癥狀改善。身體仍乏力，容易生氣，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗，舌邊有齒痕，舌下脈絡(luò)粗大色紫，舌苔白膩，脈弦細澀，但較前稍流利，處方：上方去連翹，加白扁豆30 g，雞血藤15 g，桃仁15 g，川芎12 g，白芍12 g。繼服14 劑，水煎服，1 日1 劑，分早晚2 次溫服。三診：2022 年3 月3 日，患者服上方后，以上癥狀皆有所改善，周身清爽，精神轉(zhuǎn)旺，大便基本成形，轉(zhuǎn)為1 日1 次，偶有1 日2 次，舌質(zhì)稍暗，舌苔薄白，舌中部微膩，舌下脈絡(luò)基本正常，脈弦細，處方：守方繼服14 劑，水煎服，1 日1 劑，分早晚2 次溫服。半個月后打電話隨訪，患者諸證基本消失，左膝疼痛未再復(fù)發(fā)，睡眠可，囑患者避風(fēng)寒，調(diào)飲食，不吃生冷水果及奶制品，適當(dāng)鍛煉，不適隨診。

按語：本案為KOA 的患者，中醫(yī)辨病為膝痹，患者年過六旬，肝腎不足日久，筋骨失于濡養(yǎng)，膝為筋之府，故腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)疼痛；風(fēng)寒濕邪殘留阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，故肌膚不仁；脾失健運，繼而生濕，濕性趨下，故左膝疼痛酸楚重著，屈伸不利，全身困重，晨起口干、口黏，舌苔膩，脈弦，晨起后減輕則是因為動則生陽，稍微活動后可調(diào)動人體陽氣來祛除濕邪，故可減輕；濕邪阻滯氣機，氣血不暢，瘀血阻滯，故膝部夜間疼痛明顯，舌暗，舌下脈絡(luò)迂曲粗大色紫，脈澀；濕邪困脾，故舌邊有齒痕，不欲飲食，大便偏稀，1 日2～3 次；舌苔黃，小便顏色如啤酒黃，晨起口苦，睡眠差，多夢，以噩夢為主為濕邪瘀血互結(jié)日久，郁而化熱之象；病程遷延日久，耗傷氣血，故乏力，脈細，肌肉萎縮，肌力下降，勞累后加重則是因為氣血虛難以濡養(yǎng)維持；容易生氣則是血不養(yǎng)肝及濕邪阻滯氣機所致，綜上所述，可辨證為“脾腎虧虛，濕瘀互結(jié)”證。治以健脾補腎，化瘀祛濕。本病虛實夾雜，現(xiàn)以濕邪和瘀血為標實，方中重用薏苡仁、茯苓、白術(shù)以健脾化濕；木瓜化濕和絡(luò)，瘀血不去，新血不生，用當(dāng)歸、丹參、澤蘭、川牛膝以化瘀；千年健、徐長卿以散寒除濕；川牛膝、續(xù)斷以補肝腎；當(dāng)歸、黨參、白術(shù)以補氣血；首烏藤以養(yǎng)血安神；木香行氣止痛；連翹清郁熱。二診中，患者左膝疼痛重著，酸楚，屈伸不利，肌膚不仁改善，夜間疼痛改善，全身困重減輕，大便稍成形，轉(zhuǎn)為1 日2 次，小便顏色正常，食欲及睡眠較前改善，無口苦，口干口黏癥狀改善，說明辨證準確，用藥恰當(dāng)，由于患者身體仍乏力，且勞累后加重，容易生氣，說明正邪相搏日久，氣血已虛，則重用白扁豆補氣祛濕，白芍補血柔肝，肝血足則肝氣疏泄正常，患者氣血已虛，但此處不選用黃芪來補氣，其一因患者有大便偏稀的癥狀，白扁豆更為適宜，二則因患者氣血虛乃因濕邪阻滯，白扁豆祛濕之力強于黃芪，濕邪瘀血一去，氣血隨之生化；舌脈也仍為瘀阻之象，故加雞血藤、桃仁、川芎以化瘀；郁熱已去，故去連翹。三診中，患者正氣已復(fù)，精神佳，諸證皆有所改善，但舌質(zhì)仍稍暗，舌中部微膩，脈弦細，表明仍有瘀血濕邪殘留，為鞏固療效，繼續(xù)守方服用14 日，后電話回訪諸證基本消失，左膝疼痛未再復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

隨著我國老年人口增加，KOA 患病率增加，醫(yī)療負擔(dān)加重，但是單純西醫(yī)治療方式局限，中藥早期全程干預(yù)不僅可減輕患者痛楚，對節(jié)約國家醫(yī)療支出也大有裨益，歷代醫(yī)家經(jīng)驗認為膝痹與肝脾腎等臟腑密切相關(guān)，病位在肢體經(jīng)筋及骨，但總由氣血經(jīng)脈痹阻不通或筋脈不榮所致，王力教授結(jié)合患者發(fā)病特點及臨床證候總結(jié)得出，本病以內(nèi)外濕相合為病機基礎(chǔ)，以因濕致瘀，濕瘀互結(jié)為病機關(guān)鍵，治療上注重化瘀祛濕，適當(dāng)清熱涼血、益氣補血，健脾運脾，溫陽散寒，將化瘀祛濕法貫穿疾病的始終，并著眼于個人體質(zhì)及生活飲食習(xí)慣等，進行細致的辨證論治，從濕瘀論治KOA 可取得較好療效，可為其他醫(yī)家治療該病提供一些思路。