從脾論治消瘦型2型糖尿病

祝雯莙，冉穎卓

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000 ；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)成年人群中的糖尿病患病率在快速增長(zhǎng)，已經(jīng)嚴(yán)重影響到他們的身體健康和生活質(zhì)量[1]。大部分糖尿病患者在確診時(shí)，其胰島β細(xì)胞功能已經(jīng)下降了二分之一[2]，與肥胖患者相比，消瘦型糖尿病患者的胰島細(xì)胞功能更差[3]。

消渴是指以多飲、多尿、多食及消瘦、尿甜為典型表現(xiàn)的疾病?！端貑?wèn)·奇病論》中最早出現(xiàn)消渴之名，《金匱要略》首先提出其治法?！妒酚洝け怡o倉(cāng)公列傳》一書中有“肺消癉”醫(yī)案記載，可視為本病最早的病案記錄。本病名稱眾多，除“消渴”外，還有“消癉”“肺消”“膈消”“消中”等名稱，這是消渴病根據(jù)病位、病機(jī)及癥狀不同之稱謂。消渴從脾論治之說(shuō)始于唐、宋，到了明清之際才逐漸成熟，此后歷代名醫(yī)對(duì)此展開了激烈的爭(zhēng)論與分析。此后各大醫(yī)家對(duì)此進(jìn)行了大量的討論分析。當(dāng)今在臨床上所見到的糖尿病患者普遍肥胖，一般無(wú)典型消渴病“三多一少”癥狀，但人們?cè)趯?duì)肥胖癥與糖尿病患者的關(guān)注度相對(duì)較高的同時(shí), 也不能忽略消瘦型糖尿病患者。

一般情況下，葡萄糖是人體最重要的能量來(lái)源。然而，在胰島素缺乏或胰島素抵抗的糖尿病患者群體中，身體不能吸收和使用足夠的葡萄糖，不得不分解脂肪和蛋白質(zhì)來(lái)獲取能量，導(dǎo)致消耗大量的脂肪和蛋白質(zhì)，從而使患者變得更加消瘦。同時(shí)，因?yàn)榛颊叩难请S著尿液流失，導(dǎo)致身體失去了太多的熱量和水分，從而開始日益消瘦，長(zhǎng)此以往就有可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生身體疲勞無(wú)力、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降等問(wèn)題。有調(diào)查指出, 與BMI 為20 ～24.9kg/m2的人群對(duì)比，體重過(guò)低人群患阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)增加了30% ～40%[4]。亦有數(shù)據(jù)表明，在確診為罹患肺動(dòng)脈高壓的退伍軍人中，存在糖尿病和較低體重情況的患者其死亡率明顯增加[5]。錢衛(wèi)沖等[6]的研究表明，體重指數(shù)過(guò)低是死亡率增長(zhǎng)的高危因素之一。

1 從脾論治糖尿病的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

消渴的典型癥狀為“多飲、多食、多尿、消瘦”，核心病機(jī)為 “陰虛燥熱”。隨著現(xiàn)代飲食、生活方式和體質(zhì)改變的日漸影響，傳統(tǒng)的三消辨證論治已經(jīng)不能很好地適應(yīng)糖尿病患者的辨證論治，“脾虛致消”和“肝郁致消”理論近幾年來(lái)被人們廣泛接受。

仝小林院士對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中“脾癉”和“消癉”的相關(guān)論述進(jìn)行了深入解讀，從而確定了脾癉或消癉是消渴的前期[7]，并將其劃分為肥胖型（脾癉）和消瘦型（消癉）[8]。此二者病因、發(fā)病特點(diǎn)和預(yù)后有一定差異，但隨病程發(fā)展而轉(zhuǎn)入消渴階段時(shí)，其主要病機(jī)及其之后的病程發(fā)展則歸于一致。消瘦型糖尿病顯著特點(diǎn)為消瘦，此類型患者普遍體質(zhì)偏虛，整個(gè)發(fā)病過(guò)程不會(huì)出現(xiàn)肥胖，按西醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分，包括1 型糖尿病和部分2 型糖尿病?！跋D”之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《說(shuō)文解字》將“消”譯為“盡也，從水”，將“癉”釋為“勞病也，從疒”，意為水液消耗性疾病。消中者，“善食而瘦”。《類經(jīng)十六卷》中張介賓云：“消癉者，三消之總稱……而肌膚消瘦也?！笨梢姟跋D”的臨床特征是多食、肌膚消瘦等。在糖尿病范圍內(nèi)來(lái)說(shuō)，消癉與現(xiàn)代臨床的消瘦型糖尿病有很多相似之處，因而也可把消瘦型糖尿病歸屬于消癉一類。

1.1 從“消癉”認(rèn)識(shí)消瘦型2 型糖尿病的病因

1.1.1 稟賦不足 《靈樞·五變》曾云：“五藏皆柔弱者，善病消癉”。張志聰《靈樞集注》曰：“蓋五臟主藏精者也，五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣”。先天氣血虧虛，稟賦不足，致后天失養(yǎng)，而脾之運(yùn)化，化生氣血，有賴于先天的溫煦。加之內(nèi)熱傷陰，陰津虧損，臟腑失于濡養(yǎng)，而見形體消瘦。

1.1.2 內(nèi)熱熾盛 《靈樞·師傳》指出：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”?！端貑?wèn)·氣厥論》中有云：“大腸移熱于胃, 善食而瘦”。胃的受納、腐熟水谷功能，須與脾之運(yùn)化功能相配合，納運(yùn)協(xié)調(diào)才能化水谷為精微，進(jìn)而營(yíng)養(yǎng)全身。大腸移熱于胃，胃熱則腐熟功能過(guò)亢，則見消谷善饑、形體消瘦。

1.1.3 情志失調(diào) 《靈樞·本藏》中說(shuō)：“五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病?。五臟虛，則其外泄也。《靈樞·壽夭剛?cè)帷分^：“憂恐忿怒傷氣，氣傷藏，乃病藏”。情志受到突然、過(guò)度或長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)刺激，會(huì)導(dǎo)致人體的氣機(jī)紊亂，使得陰陽(yáng)氣血失衡，臟腑受損，無(wú)法化生和儲(chǔ)存精氣。

1.2 消瘦型糖尿病的發(fā)病機(jī)制與脾相關(guān)

近代許多學(xué)者認(rèn)為，糖尿病發(fā)生的主要原因?yàn)槠⑻摚镜牟±頇C(jī)制在于脾的運(yùn)化功能失常，使得水谷精微不能正?；洼敳?，水液轉(zhuǎn)輸受限?！鹅`樞·本藏》指出：“……脾脆則善病消癉易傷”，認(rèn)為脾虛是消癉發(fā)生的根本原因[9]。劉完素有云，“今消渴者，脾胃極虛?！逼⑽改苓\(yùn)化水谷，化生精微，供養(yǎng)全身，是糖尿病發(fā)展過(guò)程中的重要因素。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，著名醫(yī)家張錫純提及：“消渴有上中下之分……下追至病及于脾……則小便無(wú)節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！薄栋Y因脈治》說(shuō)：“思慮傷脾，脾陰損傷……此精虛三消之因也?！彼紕t氣結(jié)，過(guò)度思慮會(huì)導(dǎo)致中焦氣滯，氣郁化火，損及脾陰，從而導(dǎo)致消渴的發(fā)生?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！彼喝胛敢院?，游溢布散其精氣，上行輸送與脾，經(jīng)脾對(duì)精微的布散轉(zhuǎn)輸，上歸于肺，肺通調(diào)水道，下輸于膀胱。如此則水精四布，外而布散于皮毛，內(nèi)而灌輸于五臟之經(jīng)脈。 脾虛則四肢肌肉失于榮養(yǎng)，則見形體消瘦、乏力自汗、四肢麻木等癥狀，水谷精微不能上濟(jì)，故見口干、多飲；脾虛不能為胃行其津液，使得胃陰虧虛，陰不制陽(yáng)。胃火熾盛，而見消谷善饑；水谷精微不能上輸而趨下，隨小便排出體外，故小便量多而味甘；精微物質(zhì)結(jié)聚血中而致血糖升高。

1.3 從脾論治糖尿病的臨床應(yīng)用

由脾臟著手診斷消渴病是有其現(xiàn)代病理生理基礎(chǔ)的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島β 細(xì)胞的胰島素分泌和（或）胰島素生物學(xué)作用的欠缺是糖尿病的根本病理變化。大量資料證實(shí)，中醫(yī)所說(shuō)的脾，不僅在解剖學(xué)上與西醫(yī)所說(shuō)的脾和胰有很大的相似性，脾臟的運(yùn)化功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中胰的內(nèi)分泌功能也有密切聯(lián)系。綜上可知，糖尿病的發(fā)病關(guān)鍵在于胰，因此，中醫(yī)治療糖尿病的重點(diǎn)應(yīng)在脾。清代《侶山堂類辨》有云：“脾不能為胃行其津液……而為消渴者……以健脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。”從脾治療糖尿病應(yīng)據(jù)證立法，或補(bǔ)氣，或養(yǎng)陰，或化濕，或?yàn)a熱，或溫陽(yáng)，也可與潤(rùn)肺、益腎等相兼，恢復(fù)脾之運(yùn)化功能，使水谷精微得以正常轉(zhuǎn)輸?，F(xiàn)代藥理研究表明，健脾益氣中藥能促進(jìn)肝細(xì)胞膜分泌更多的胰島素介體，降低腺苷酸環(huán)化酶活性，提高胰島素敏感性。有研究[10]已經(jīng)證實(shí)人參、黃芪、茯苓、蒼術(shù)、山藥、白術(shù)、天花粉等健脾益氣中藥能夠顯著降低血糖。王雪楠等[11]觀察施今墨對(duì)藥配方對(duì)2 型糖尿病大鼠血糖等指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示施今墨之升陽(yáng)健脾、清肺瀉熱對(duì)藥配方可以明顯消除2 型糖尿病大鼠的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。郭媛[12]運(yùn)用健脾化濕法治療糖尿病前期，發(fā)現(xiàn)健脾化濕方能顯著降低患者的血糖，較好地改善胰島素抵抗，改善患者的預(yù)后。周國(guó)英[13]認(rèn)為糖尿病的病機(jī)為脾虛失運(yùn)，故在治療上常選用益氣健脾之黨參、黃芪、茯苓等健脾升陽(yáng)，并輔芳香化濕藥以清化痰濁、助脾氣散精，效果尤佳。

2 病案舉隅

患者孔某，男，69 歲，身高167cm，體重51kg，BMI:18.28kg/m2。2020 年6 月22 日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高23 年?；颊咴V近來(lái)無(wú)明顯誘因下體重減輕8kg，一直服用“拜糖平50mg tid，格華止tid”控制血糖，夜尿3 ～4 次，無(wú)尿急尿痛，飲食睡眠尚可。舌淡，苔白膩，脈緩。辨證屬“消癉”之脾虛濕盛證。予檢查腫瘤全套（男10 項(xiàng)）：非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原:6.08ng/mL ↑; 神經(jīng)特異性烯醇化酶:30.89ng/mL ↑。1 年間多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肺部CT、神經(jīng)特異性烯醇化及腫瘤全套等，未見明顯異常。二診時(shí)，患者體重仍較輕，體重52kg，BMI:18.6kg/m2。當(dāng)時(shí)降糖方案為：拜糖平50mg tid，二甲雙胍0.5g bid，沙格列汀 5mg qd，卡格列凈100mg qd。訴咽干咽癢，夜尿1 ～2 次，小便味重，大便自調(diào)?？紤]二甲雙胍、卡格列凈有減重作用，遂修改降糖方案為：拜糖平50mg tid，沙格列汀 qd，諾和平14 Uqn。并予中藥治療，患者辨屬脾虛濕熱證，治以益氣健脾、清熱燥濕。予資生丸加減，具體藥物：太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒白扁豆10 g，桔梗6 g，炒薏苡仁10 g，蓮子心5 g，山藥10 g，澤瀉10 g，芡實(shí)10 g，麥冬10 g，玄參10 g，豆蔻2 g，木蝴蝶6 g，荊芥6 g。15 劑，每日1 劑，水煎取汁約250 mL，早晚各溫服1 次。三診時(shí)患者體重稍有上升，體重53kg，計(jì)算BMI ：19.00 kg/m2，余癥同前，原方基礎(chǔ)上，加用知母10g，黃柏6g。繼服15d。四診時(shí)患者體重為56kg，較前明顯增長(zhǎng)，計(jì)算BMI 為20.07kg/m2。訴血糖控制良好，無(wú)明顯不適，精神狀態(tài)佳，繼服原方15 劑以鞏固療效。

按：患者糖尿病病史已有23 年，血糖控制尚可，出現(xiàn)體重?zé)o明顯誘因下減輕8kg，細(xì)致詢問(wèn)病史，患者不存在飲食控制過(guò)嚴(yán)、運(yùn)動(dòng)量過(guò)大的問(wèn)題，結(jié)合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，也排除了糖尿病并發(fā)癥或合并癥（如甲亢、胃輕癱、感染等），不排除腫瘤引起體重下降的可能，遂予檢查腫瘤全套，結(jié)果示：非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原:6.08ng/mL ↑; 神經(jīng)特異性烯醇化酶:30.89ng/mL ↑。一段時(shí)間后復(fù)查：非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原:5.96ng/mL ↑。查胸部CT 未見明顯異常。1 年來(lái)又多次復(fù)查相關(guān)腫瘤指標(biāo)及胸部CT，未見明顯腫瘤指征。綜上，考慮為單純糖尿病引起的體重下降?；颊吣昀希又嗜站?，脾氣漸虛，脾胃運(yùn)化功能失司，不化水谷，不分清濁，致濕邪伏里，膏脂厚濁蘊(yùn)積體內(nèi)。舌淡、苔白膩、脈緩皆為脾虛濕盛的表現(xiàn)。治宜以健脾為主，兼以滲濕。選用以甘淡之品為主要藥物的資生丸加減。太子參甘苦平，既補(bǔ)脾氣，又養(yǎng)胃陰，為清補(bǔ)之品。白術(shù)、茯苓合用健脾益氣滲濕。白扁豆、薏苡仁、澤瀉助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕。山藥、蓮子心健脾益氣，桔梗有載藥上行的功能，與甘草同行，為舟楫之劑，張?jiān)卣J(rèn)為諸藥有此一味，即不能下沉。患者消渴日久，恐傷腎氣，芡實(shí)即可益氣健脾除濕，又可固腎填精?；颊咝”阄吨兀紤]為濕熱下注引起，故去砂仁，予溫燥之性較弱之豆蔻化濕行氣。患者熱象不顯，去清熱除濕之黃連，以防損傷陽(yáng)氣?；颊邿o(wú)食積癥狀，去麥芽、神曲、山楂等消食之品?；颊哐矢裳拾W，予玄參、麥冬滋陰生津，木蝴蝶利咽，荊芥祛風(fēng)。綜觀全方，補(bǔ)其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣，兩和脾胃，濕邪得去，則諸癥自除，使脾胃升降有序，清氣上升，濁陰下降，則營(yíng)衛(wèi)化生，氣血有源。三診時(shí)體重有所上升，仍咽干，在原方基礎(chǔ)上，加知母10g、黃柏6g，以改善咽干。

3 結(jié)語(yǔ)

消瘦型2 型糖尿病的發(fā)生與脾緊密相關(guān)，人體臟腑百骸皆賴脾以濡養(yǎng)，先天稟賦不足、后天情志失調(diào)、加之內(nèi)熱熾盛等病因, 皆可傷及脾臟。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化無(wú)力、水液則無(wú)法正常代謝，在上不能升清，在中則影響胃之腐熟功能，在下會(huì)無(wú)法固攝精微，以致消渴“多飲、多食、多尿”。同時(shí)由于脾虛致運(yùn)化無(wú)力，肢體肌肉失以濡養(yǎng)而出現(xiàn)形體消瘦。另外，臨床對(duì)于消瘦型2 型糖尿病的論述較少，中醫(yī)治療雖然在從脾論治消瘦型2 型糖尿病方面有辨證論治的優(yōu)勢(shì)，但當(dāng)前仍缺乏高級(jí)別循證研究證據(jù)，仍需加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)研究予以支持。