王瑞平教授治療放射性腸炎的經(jīng)驗(yàn)

包艷敏，邢 瑩，王丹丹，王昕月，王瑞平

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000 ；2. 江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

放射性腸炎亦稱放射性腸病、放射性黏膜炎、盆腔放射病，是腹盆腔、腹膜后腫瘤放射治療后導(dǎo)致的腸道最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，這在腹部和盆腔惡性腫瘤的放射治療過(guò)程中幾乎不可避免[1]。放射性腸炎患者的臨床癥狀主要為大便稀溏，排便次數(shù)增加，伴腹痛，甚則出現(xiàn)赤白膿血、里急后重等癥狀，不僅患者的生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響，如若放射性腸炎遷延不愈，還可能導(dǎo)致腸壞死、潰瘍、腸瘺等嚴(yán)重后果。同時(shí)，放射性損傷也是限制腫瘤治療、影響腫瘤控制率不可忽略的瓶頸。目前，西醫(yī)治療放射性腸炎主要以止瀉、抗感染、修復(fù)腸道黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理為主，但療效有限。中醫(yī)治療放射性腸炎的方法有中藥內(nèi)服、中藥灌腸、針灸、耳穴壓豆等方法，均能取得一定的療效[2]。中醫(yī)內(nèi)外兼治，能夠顯著改善放射性腸炎患者的癥狀，減輕其病痛，提高生存質(zhì)量。王瑞平教授系江蘇省名中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事腫瘤臨床工作40 余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，辨治放射性腸炎尤甚，廣受患者認(rèn)可。筆者伺診在側(cè)，觀吾師辨治放射性腸炎數(shù)得善效，茲搴擷王師治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 放射性腸炎的病因病機(jī)淺析

由于放射治療被應(yīng)用于臨床的歷史并不長(zhǎng)，因此在傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中并無(wú)“放射性腸炎”的病名記載，但根據(jù)本病的臨床特征可將其歸于“痢疾”“腸風(fēng)”“腸澼”“泄瀉”“便血”等范疇[3]。放射治療從中醫(yī)角度來(lái)看多屬“火”“熱”“毒”之邪[4]。王瑞平教授認(rèn)為，凡行放射治療者，常有火熱蘊(yùn)結(jié)于腸道，腸道感邪受累，疾病起初感受火熱毒邪，出現(xiàn)火熱之象，可見壯火之證，疾病入里，則煎熬陰液，致津液虧虛之象；火熱邪毒亦可直中營(yíng)血，灼其血絡(luò)，致血熱妄行，則致久瀉、便血、里急后重等癥；亦因患癌病人常常擔(dān)憂病情，并受病癥折磨，常伴焦慮抑郁，日久情志失和，加之癌瘤凝聚于體內(nèi)，瘀毒為患，火亦擾神，致肝郁氣滯，瘀熱互結(jié)于內(nèi)，氣血失于調(diào)達(dá)，加重腸腑負(fù)擔(dān)；此外，惡性腫瘤日久，不斷內(nèi)耗損傷機(jī)體，加之火熱之毒耗氣傷津，臟腑失于濡潤(rùn)，病程日久則傷及中焦、下焦多臟腑；放射線雖然可有效控制癌瘤的生長(zhǎng)，但本虛之體，邪氣直中入里傷于脾土，甚則直中骨髓，中焦失于健運(yùn)，脾失升清，中氣虧虛，下元不固，損傷先天之本，陰陽(yáng)俱虛，故本病病位在腸，病變涉及胃、脾、腎、肝等臟腑，多種因素發(fā)為本病，病機(jī)仍屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病勢(shì)若不加以干涉則易由輕轉(zhuǎn)重，重則威脅患者的生命安全。

2 臨證分型驗(yàn)治

王教授認(rèn)為臨證時(shí)既不能過(guò)分夸大中醫(yī)的療效，也不能忽視中醫(yī)藥在扶正祛邪、減毒增效及防治傳變中的作用[5]。放射性腸炎病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，王教授根據(jù)其病因病機(jī)，提出以下治療原則。

2.1 益氣健脾，扶正補(bǔ)虛

針對(duì)臨床上放射治療后以長(zhǎng)期腹瀉、水樣便、便血表現(xiàn)為主證，伴乏力體倦、納差食少、形體消瘦、面色晄白等癥狀的放射性腸炎，王教授辨證分型為氣血虧虛型。惡性腫瘤病程日久的患者正氣已虛，長(zhǎng)時(shí)間的惡性消耗使臟腑失養(yǎng)，出現(xiàn)諸多久病后氣血虧虛之象，加之放射治療雖然可控制腫瘤的發(fā)展，但隨著放療劑量和次數(shù)的不斷累積，會(huì)更加耗傷機(jī)體機(jī)能。脾胃為后天之本，故放療者（尤其是以腹盆腔為照射區(qū)的放療者）常以腸胃受損為主要表現(xiàn)，致脾運(yùn)失常，中氣虧損，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，腸道傳導(dǎo)失司，清濁不分，諸多因素?fù)p傷脾胃，精微無(wú)以運(yùn)達(dá)，水濕無(wú)以化，濕濁內(nèi)生，混雜而下，泄瀉以成[6]。在治療上，王師秉承“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理念，認(rèn)為在放射性腸炎的治療中，正氣虧損是諸癥之源，顧護(hù)脾胃、扶正健脾應(yīng)貫穿于本病治療的始終。脾胃為氣血生化之源，脾喜燥惡濕，易為濕邪所犯，內(nèi)生濕邪困遏脾陽(yáng)，則氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，而脾虛益甚，虛實(shí)夾雜，互為因果。針對(duì)氣血虧虛型放射性腸炎，王師常以健益脾氣、扶正補(bǔ)虛為治療原則，選方常以參苓白術(shù)散為基，健益脾氣與滲利濕濁同用。多項(xiàng)臨床研究表明，參苓白術(shù)散可有效提升直腸癌放療后患者的免疫功能，改善臨床癥狀[7]。土旺則健運(yùn)升清，故本方取黨參、白術(shù)、茯苓以健脾，白術(shù)也有雙向調(diào)節(jié)腸道功能的作用，合黃芪補(bǔ)氣之效為君；山藥、薏苡仁及白扁豆健脾滲濕為臣，茯苓可利水滲濕，與白術(shù)相伍主治脾虛泄瀉，中土旺則脾氣健運(yùn)，后天之氣乃生；加用陳皮、綠萼梅花行開郁理氣燥濕之功，理氣則后重自除；佐以訶子肉澀腸、芡實(shí)補(bǔ)脾止瀉，諸藥共施，使正氣漸復(fù)，邪不可干。

2.2 清熱解毒，養(yǎng)陰生津

對(duì)于主證為腹痛時(shí)作，里急后重，便下鮮血，肛門墜脹，或大便黏膩不爽帶血，伴口干欲飲，小便黃赤，皮膚干燥，時(shí)有低熱及手足心熱，舌紅紫少苔，脈細(xì)數(shù)的放射性腸炎，王師辨證分型為熱毒傷陰型，正如吳瑭所說(shuō)：“溫?zé)?，?yáng)邪也，陽(yáng)盛傷人之陰也”。放射治療即為外邪由外侵犯人體，且溫?zé)嵝再|(zhì)顯著銳利，可直中臟腑。放射性損傷隨著照射劑量的加大，可愈加嚴(yán)重，熱象愈烈，則陰液損耗愈重，陰液虧虛為放射線致病有后期效應(yīng)的主要因素[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！狈派渚€實(shí)為壯火[9]。經(jīng)放射治療后，患者機(jī)體正邪交爭(zhēng)，雖有效減少了腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，但壯火食氣，隨著照射次數(shù)和劑量的不斷增加，火熱之毒可由表及里、由淺入深，日久致陰液損耗，則出現(xiàn)陰虛之象，因此顧護(hù)陰液至關(guān)重要?？紤]陰液耗損往往伴隨熱毒內(nèi)壅，因此王師認(rèn)為治療熱毒傷陰型放射性腸炎時(shí)急需清熱解毒、養(yǎng)陰生津。在治療上，常以沙參麥冬湯化裁，重用南、北沙參、天冬、麥冬為君藥，以養(yǎng)陰生津，清降虛火；玉竹、石斛共為臣藥發(fā)揮其養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥之功用，并予黃芩、牡丹皮苦寒直折，清瀉熱毒，予醋鱉甲滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)，予女貞子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰；在清熱養(yǎng)陰的同時(shí)仍需顧護(hù)胃氣，稍佐山藥、茯苓健脾，養(yǎng)陰的同時(shí)防止滋膩礙胃，養(yǎng)陰與解毒并進(jìn)，大幅增益清熱之功，使邪退正安，陰液得復(fù)。

2.3 調(diào)節(jié)血行，涼血散瘀

對(duì)于主證為腹部刺痛或肛周疼痛，疼痛部位固定不移，入夜尤甚，便血或大便黏膩不爽帶血，伴面色晦暗黧黑，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀的放射性腸炎，王師辨證分型為血瘀陰傷型。葉天士云：“毒火盛而蔽其氣瘀其血?！睔鉁?，血瘀則氣愈閉[10]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》載：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢?！蹦[瘤患者機(jī)體本處于高凝狀態(tài)，感大量火熱之毒后，邪氣直中營(yíng)血，疾病向血熱瘀滯演變，發(fā)展至中后期則毒邪瘀結(jié)于臟腑，阻礙氣機(jī)，瘀滯復(fù)增。在治療上，葉天士云：“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。”治宜調(diào)節(jié)血行，涼血散瘀?；钛鲋肪哂幸种颇[瘤血管生成、改善微循環(huán)及血液高凝狀態(tài)的作用，與放療相結(jié)合，可減輕放療不良反應(yīng)，并有增敏作用[11]。王師常以血府逐瘀湯隨證加減治療血瘀陰傷型放射性腸炎。方中車前草清熱涼血、赤芍涼血散瘀，二者相需為用，共為君藥；川芎、懷牛膝活血化瘀，以調(diào)節(jié)血行，共為臣藥；本證邪入營(yíng)血，故予地榆炭涼血止血，紫草清熱涼血；除涼血散血外，仍需“透熱轉(zhuǎn)氣”，故佐生地、玄參、麥冬以滋陰降火、清熱涼血；莪術(shù)、延胡索可通血行氣。諸藥合用，清血分熱毒，化血中之瘀，調(diào)和臟腑，使陰平陽(yáng)秘，氣血調(diào)和。全方共奏調(diào)血行氣、涼血散瘀之功，既無(wú)助邪之嫌又無(wú)傷正之弊。

3 驗(yàn)方舉隅

周某，女，49 歲，因“宮頸癌放療后，便血半年余”于2021 年7 月11 日初診。現(xiàn)病史：患者于2019 年7 月確診宮頸鱗癌，建議行子宮全切術(shù)，患者拒行手術(shù)，予放射姑息治療，遂行盆腔照射25 f，放射治療總劑量為52 Gy，并予多周期同步化療等治療，現(xiàn)治療已結(jié)束，無(wú)特殊處理。近半年來(lái)，患者時(shí)常大便帶血，點(diǎn)滴而出，腹痛時(shí)作，可見黏液膿血便，常伴有肛門灼熱不適感。自行服用蒙脫石散+ 思連康，療效微末，遂來(lái)就診?？滔拢捍蟊銕а?，血色鮮紅，量少，每日1 行，伴見肛門處疼痛，無(wú)法久坐久立；自感身熱，情緒焦躁，言語(yǔ)激進(jìn)，納少，不欲飲食，喜冷飲，時(shí)有口干乏力，小便色黃，失眠多夢(mèng)，夜寐不安。查體：患者取被動(dòng)俯臥位，下腹壓痛（+），余（-）；四診合參：患者慢性疼痛病容，難以久坐，形體消瘦，口有異味，舌質(zhì)干色暗紅，苔少而黃，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)：紅細(xì)胞（+++）/HP，隱血（+++）。西醫(yī)診斷：放射性腸炎（宮頸癌放療后）；中醫(yī)診斷：便血（熱毒傷陰證）。治療上，王師認(rèn)為此證乃火熱毒邪侵犯腸道日久，耗竭陰液所致，急需清熱解毒、養(yǎng)陰生津，擬方如下：南北沙參各15 g、天冬麥冬各15 g、山藥20 g、枸杞子15g、茯苓15 g、玉竹10 g、石斛10 g、醋鱉甲12g、女貞子10 g、酸棗仁15 g、蜜遠(yuǎn)志10g、地榆炭10 g、車前草10 g、赤芍10g。水煎服，每日2 劑，共14 劑。并予黃芩油膏外用于肛周，囑患者平素需清淡飲食，避免辛辣刺激，宜情志平和舒達(dá)，如有不適隨診。

二診：2021 年8 月6 日，患者自訴近半月來(lái)大便帶血次數(shù)較前減少，大便帶膿血明顯好轉(zhuǎn)，肛周疼痛好轉(zhuǎn)，身熱漸退，口干好轉(zhuǎn)，食欲欠佳，夜臥不安；舌暗紅苔薄黃，脈細(xì)。治療初見成效，擬方在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減：去地榆炭，加紫草8 g、炒雞內(nèi)金15 g、焦楂曲15 g、陳皮10 g、綠萼梅花6g，酸棗仁量增至30g，水煎服，每日2 劑，共14 劑。

三診：2021 年8 月21 日，患者此次就診自行坐立，未見疼痛面容，訴服藥半月來(lái)，再無(wú)黏液膿血便排出，腹痛緩解，體重較前增加1kg，無(wú)口干口臭，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，食欲漸復(fù)，夜寐少夢(mèng)，睡眠時(shí)長(zhǎng)較前增多1 ～2h，仍有疲乏，下肢乏力；舌質(zhì)淡紅，苔少色白，右脈稍弱。繼續(xù)予上方加減：去天冬、麥冬、車前草、赤芍，加太子參15g、黨參15 g、炒白術(shù)15g、酒萸肉10g。水煎服，每日2 劑，共14 劑。2022 年3 月隨訪后得知：三診服藥后，患者乏力明顯好轉(zhuǎn)，情志得舒，近半年未見便血，日常生活可自理，并至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期復(fù)查。這不失為王教授治療放射性腸炎的又一成功案例。

按：患者放療后便血，色鮮紅，伴膿血便，點(diǎn)滴而出，辨病屬放射性腸炎范疇；伴自感身熱，情志焦慮，口干，舌質(zhì)干，色暗紅，脈細(xì)，提示火熱傷陰，辨證為熱毒傷陰證，予沙參麥冬湯加減。重用養(yǎng)陰生津藥物，佐醋鱉甲潛陽(yáng)散結(jié)，女貞子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰，治標(biāo)宜止血，予地榆炭涼血止血，車前草、赤芍清熱涼血，山藥、茯苓健脾，養(yǎng)陰的同時(shí)防止滋膩礙胃，患者夜寐不安，予酸棗仁、蜜遠(yuǎn)志寧心安神。二診時(shí)見患者便血癥狀好轉(zhuǎn)，已無(wú)血便，去地榆炭，考慮到患者食欲欠佳，予炒雞內(nèi)金、焦楂曲健脾和胃增進(jìn)食欲，雖然養(yǎng)陰療效初見，但熱勢(shì)仍存，王師在原來(lái)養(yǎng)陰藥物的基礎(chǔ)上，加紫草，取其清熱涼血之功，使?fàn)I分之熱轉(zhuǎn)氣外達(dá)，并見患者情志不舒，仍有焦慮等情緒，予陳皮、綠萼梅花，倍用酸棗仁，三藥互用，以達(dá)理氣疏肝、開郁安神之功。三診可見患者養(yǎng)陰效佳，目前滋陰藥物偏重，而患者癥見疲乏，舌脈均有脾虛之象，易內(nèi)生濕邪，故去天冬、麥冬、車前草等寒涼之品，為振脾陽(yáng)，調(diào)理全身陰陽(yáng)平衡，予太子參、黨參、炒白術(shù)和中健脾，配伍酒萸肉壯元興陽(yáng)，先后天并補(bǔ)，調(diào)整機(jī)能，以至陰平陽(yáng)秘，氣血乃還。

4 結(jié)語(yǔ)

放射性腸炎是腹部及盆腔腫瘤放療后的常見并發(fā)癥，中醫(yī)藥在本病的治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠很大程度上減輕病痛，提高患者的生存質(zhì)量。本文總結(jié)了王瑞平教授治療放射性腸炎的經(jīng)驗(yàn)，王師認(rèn)為本病病位在腸，病變涉及胃、脾、腎、肝等臟腑，多種因素發(fā)為本病，病機(jī)仍屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治療上，提出益氣健脾、扶正補(bǔ)虛、清熱解毒、養(yǎng)陰生津、調(diào)節(jié)血行、涼血散瘀的治法，以經(jīng)方為基礎(chǔ)，靈活運(yùn)用各類藥物，虛實(shí)兼顧，陰陽(yáng)并調(diào)，為臨床上放射性腸炎的治療開拓了新的思路。王教授也常常給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)，合理疏導(dǎo)情志，幫助患者解除緊張感，積極配合治療，其醫(yī)術(shù)醫(yī)德都值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。