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    中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎的驗案一則

    2023-03-21 20:51:05齊文曉李淮安林憲華任樂榮
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年2期
    關(guān)鍵詞:胃脘脾胃患者

    齊文曉,李淮安,林憲華,任樂榮

    (1. 華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,河北 唐山 063210 ;2. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院,河北 秦皇島 066000;3. 河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院,河北 張家口 075000)

    慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)作為臨床較為常見的消化系統(tǒng)疾病和多致病因素性疾病之一,是指胃黏膜在反復(fù)受損后出現(xiàn)的黏膜萎縮、基層異常增生,伴或不伴腸上皮化生的一種慢性胃部疾病[1]。本病是一種不可忽視的癌前病變[2],嚴(yán)重影響患者的健康,部分患者甚至?xí)M(jìn)一步發(fā)展成胃癌。研究指出,CAG 患者經(jīng)胃鏡檢查和病理組織活檢確診后,其5 年內(nèi)發(fā)展成胃癌的概率是0.1%[3]。CAG 的致病因素及發(fā)病機(jī)理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍尚未明確,一般認(rèn)為與幽門螺桿菌感染、免疫功能異常、膽汁反流、飲食習(xí)慣不良、個人體質(zhì)及遺傳因素等關(guān)系密切[4]。臨床上多認(rèn)為CAG 具有胃黏膜上皮和腺體萎縮變小、黏膜變薄、肌層增厚,伴或不伴腸上皮化生、不典型增生等特征。CAG 患者的臨床表現(xiàn)主要有腹痛脹滿、反酸噯氣、食欲減退等。CAG 進(jìn)展緩慢,治愈的難度較大。目前西醫(yī)在CAG 的治療上尚無特效藥及特殊療法,多針對病因采取抗幽門螺桿菌、抑酸、保護(hù)胃黏膜、減少膽汁反流、促進(jìn)胃腸蠕動、調(diào)節(jié)腸道菌群、改善胃腸功能紊亂等方法進(jìn)行治療。上述治療方法只能對患者當(dāng)下的不適癥狀起到暫時的緩解作用,一旦停藥患者的病情又會復(fù)發(fā),且長期用藥可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)。至于此類治療方法能否阻止或逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮、腸上皮化生甚至異型增生等病理改變,查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外目前還沒有確切的證據(jù)支持。因此,這也就不難理解CAG 的顯著特點之一是遷延不愈及反復(fù)發(fā)作。CAG 的長期慢性病程使患者的身心都受到了較大的傷害。中醫(yī)根據(jù)CAG 的癥狀將其歸于“胃痛”“胃痞病”等范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病行》中說:“胃病者,腹?脹,胃脘當(dāng)心而痛?!标P(guān)于CAG,眾多中醫(yī)學(xué)者均認(rèn)為本病病程較長,致病原因和病證較為復(fù)雜,應(yīng)綜合考慮多方面因素,而不是用單一病癥來概括,臨床治療時病程不同、階段不同,辨證依據(jù)亦有所不同。在李淮安主任醫(yī)師和林憲華主任中醫(yī)師的悉心指導(dǎo)下,同時在其辨證論治、遣方用藥思路的引導(dǎo)下,筆者以常用經(jīng)驗方加減治療1例CAG 患者,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

    1 病例資料

    患者王某某,男,45 歲。2021 年10 月16 日初診?;颊叻磸?fù)胃脘疼痛20 余年。其因工作性質(zhì)長期飲食不規(guī)律,20 余年前在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)胃脘疼痛,呈持續(xù)性脹痛,伴反酸,自行服用胃藥后癥狀稍緩解,但上述癥狀常有反復(fù),每遇飲食不規(guī)律即發(fā)作?;颊? 周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示:“慢性萎縮性胃炎”,今為求進(jìn)一步診療,遂來我院就診。刻下:胃脘疼痛,呈脹痛,持續(xù)性痞悶不適,燒心反酸,有上頂感,口干口苦,心煩易怒,納寐欠,小便正常,大便秘結(jié),解不凈感,舌淡苔白厚,脈沉。此為中虛氣滯熱結(jié)、寒熱錯雜之胃痛,治當(dāng)寒熱同調(diào),理氣止痛。方用經(jīng)驗方養(yǎng)胃和中飲,具體方藥如下:旋覆花30 g、赭石10 g、姜半夏12 g、黃連9 g、黃芩12 g、黃芪20 g、砂仁(后下)6g、木瓜12 g、木香6 g、蘇梗12 g、枳實12 g、厚樸12 g、白術(shù)12 g、火麻仁15 g、五靈脂6 g、甘草10g。水煎服,1 劑/d,分兩次服用,分別于早餐、晚餐后40 min 溫服,共服7 劑。二診(2021年10 月23 日):患者訴服藥后癥狀緩解,胃痛、痞悶均明顯減輕,反酸好轉(zhuǎn),口干口苦有所減輕,大便量少而干,余證皆緩;舌淡苔黃,脈沉。將上方中白術(shù)加量至20 g,并加石斛6 g、大黃6g,繼續(xù)服用14劑,煎服法同前。三診(2021 年11 月6 日):患者訴服藥后胃痛、痞悶基本緩解,唯飲食不慎導(dǎo)致胃脘悶痛發(fā)作一次,口干口苦較前減輕,仍有噯氣,食欲可,寐尚安,二便調(diào);舌淡苔白,脈沉。在二診方中加萊菔子12g,煎服法同前。再服7 劑后,患者胃脘疼痛未再發(fā)作,納可寐安,余證皆除。告知患者CAG為胃癌癌前病變,雖癥狀緩解,但仍需堅持服藥以鞏固療效,后長期于門診復(fù)診。予上方加減調(diào)治3 個月,3 個月后隨訪顯示,患者上述癥狀未見明顯發(fā)作。

    2 討論

    CAG 是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)疾病,具有病因復(fù)雜、病程長、易復(fù)發(fā)等特點。近年來隨著生活節(jié)奏的加快、社會壓力的增加以及人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變,CAG 的發(fā)病率逐年升高,且患者的發(fā)病年齡趨于年輕化。CAG 作為胃癌的癌前病變,一直受到醫(yī)學(xué)界的高度重視。研究中醫(yī)藥對于本病的治療作用既能為廣大患者創(chuàng)造福祉,又可以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展、進(jìn)步?,F(xiàn)階段很多醫(yī)家以辨證施治為原則,采用中醫(yī)療法治療CAG,均取得了不錯的療效,且有機(jī)會使部分胃腺體萎縮、腸上皮化生及異型增生逆轉(zhuǎn)[5]。2017 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化病學(xué)分會制定的《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017)》[6]中將CAG 的中醫(yī)證型分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證等,其中以脾胃虛弱證、肝胃氣滯證為多見。

    本案患者長期飲食不規(guī)律,脾胃受損,日久累及脾陽,而致中焦虛寒;脾胃中焦乃氣機(jī)升降之樞紐,脾胃虛弱,胃氣失和,氣機(jī)升降失司,氣滯中焦,不通則痛,故見胃痛、痞悶;脾虛肝乘,肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,易化火生熱,火熱上炎,出現(xiàn)口干口苦、心煩易怒之癥?!蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》中有云:“大凡積滯中焦,久郁成熱,則木從火化,因而作酸。”肝為剛臟,主升、主動,其味為酸,遂火熱上逆,故見胃中酸水上泛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“胃不和則臥不安”,故本案患者見夜寐欠安。氣郁于胃而化熱,陽明熱化,邪熱與大腸的糟粕搏結(jié),津液被耗,故大便秘結(jié)。四診合參,可見此案患者乃中虛氣滯熱結(jié)之寒熱錯雜證,治當(dāng)寒熱同調(diào)、理氣止痛,方予養(yǎng)胃和中飲。養(yǎng)胃和中飲是由旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減化裁而來?!秱摗け嫣柌∶}證并治》中說:“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭湯主之。”半夏瀉心湯出自《傷寒論》,該方主要用于治療柴胡湯證誤下后出現(xiàn)的痞證,但臨床上該方的使用又不局限于此。后世醫(yī)家多根據(jù)半夏瀉心湯寒熱并調(diào)、辛開苦降的功效來治療飲食損傷、痰濕瘀滯、氣郁不舒等內(nèi)傷雜病,凡符合寒熱互結(jié)胃腸,清濁升降失常之病機(jī)者皆可用之。方中旋覆花味辛、苦,可除痞降氣,《本草匯言》曰:“旋覆花……主心肺結(jié)氣,脅下虛滿,胸中結(jié)痰,嘔吐,痞堅噫氣”;代赭石質(zhì)重性降,可降逆和胃,兩者配伍以降胃氣、止噯氣。《湯液本草》言:“代赭石入手少陰足厥陰經(jīng),怯則氣浮,重所以鎮(zhèn)。代赭之重以鎮(zhèn)虛逆,故張仲景治傷寒吐下后心下痞鞕?quán)鏆獠怀?,旋覆代赭湯主之?!狈街薪胂奈缎列詼兀缮⒔Y(jié)消痞、降逆止嘔,《藥性論》曰:“(姜半夏)消痰涎,下肺氣,開胃健脾,止嘔吐,去胸中痰滿”;黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞,《別錄》曰:“黃芩療痰熱,胃中熱”“黃連主五臟冷熱……調(diào)胃厚腸,益膽,療口瘡”,二者配伍可除中焦郁熱,泄熱堅陰;黃芪味甘性溫,可益氣、補(bǔ)脾虛,《珍珠囊》曰:“黃芪甘溫純陽,其用有五:補(bǔ)諸虛不足,一也;益元氣,二也;壯脾胃”;伍以砂仁,可化濕開胃,《藥性論》言砂仁可消化水谷,溫脾胃之陽而散寒,又有理氣化濕開胃之功;脾虛肝乘,則氣機(jī)郁滯,方中木瓜、木香、蘇梗三者可平肝和胃、理氣寬中、行氣止痛,木瓜還可舒經(jīng)活絡(luò),以解胃痛痙攣之弊?!侗静菥V目》言:“木香乃三焦氣分之藥,能升降諸氣”,兼可疏肝利膽。方中白術(shù)可益氣健脾,《珍珠囊》曰:“(白術(shù))除濕益氣,補(bǔ)中補(bǔ)陽,消痰逐水,生津止渴……得枳實消痞滿,佐黃芩清熱”;火麻仁可潤腸通便,《藥品化義》言:“麻仁能潤腸,體潤能去燥,專利大腸氣結(jié)便閉”;配伍枳實、厚樸,可行氣破結(jié)、消痞除滿,《別錄》言:“枳實除胸脅痰癖,逐停水,破結(jié)實,消脹滿,心下急痞痛”;厚樸可消痰下氣,兩者配伍可增降泄通便之力;氣行血行,氣滯血瘀,不通則痛,故本方在疏肝理氣的基礎(chǔ)上加少許活血止痛藥——五靈脂,《本草綱目》中說五靈脂可治“男女一切心腹、胸脅,少腹諸痛”;《本草衍義補(bǔ)遺》中說:“(五靈脂)能行血止血,治血氣刺痛等證”;甘草味甘性溫,配伍黃芪可健脾益氣補(bǔ)中以實中土,恢復(fù)中焦升降之職,同時還可緩急止痛,調(diào)和諸藥,使各味藥協(xié)同發(fā)揮作用。二診時,患者訴服藥后癥狀緩解,胃痛、痞悶均明顯減輕,反酸好轉(zhuǎn),口干口苦,大便量少而干,此時中焦氣機(jī)郁滯漸開,然仍有邪熱結(jié)于里而耗傷津液,故在上方基礎(chǔ)上加石斛以益胃養(yǎng)陰生津,并予大黃苦寒泄熱,祛瘀通便,蕩滌腸胃邪熱積滯,白術(shù)加量以加強(qiáng)益氣健脾除滿之功。三診時,患者胃脘疼痛、痞悶已基本緩解,口干口苦亦較前緩解,此時氣機(jī)升降得以復(fù),郁滯邪熱亦得清,但仍有噯氣,故加萊菔子以下氣除滿。本病病程已久,清代《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中有“久痛入絡(luò)”之說,故今藥已中的,仍宗上法,守方加五靈脂以活血化瘀。服上藥后,患者胃脘疼痛未再發(fā)作,納可寐安,余證皆除,療效頗佳。

    吾師認(rèn)為中焦寒熱錯雜是CAG 常見的證型和重要的發(fā)病機(jī)理之一,病程綿延的患者往往呈現(xiàn)出寒熱錯雜的復(fù)雜證候。臨床癥狀多見心下痞滿或痛,脘腹脹滿,噯氣,惡心嘔吐,腸鳴下利,納呆,舌淡,苔白膩或微黃,脈弦細(xì)數(shù)等。寒熱錯雜證的外因包括外界環(huán)境刺激等,內(nèi)因包括臟腑功能失調(diào)、自身體質(zhì)問題、失治誤治等,在內(nèi)外因素的共同作用下導(dǎo)致脾胃陰陽失調(diào)、升降失職,造成寒熱之邪并存于體內(nèi),從而形成本證。寒熱錯雜證不論是因內(nèi)有虛寒,而復(fù)外感熱邪,或外感寒邪,郁久化熱所致,其特點均為寒熱兼顧,但臨床治療時要善于抓住疾病的主要矛盾,通過仔細(xì)分析患者的癥狀及舌象、脈象來判斷寒熱的多少。寒多熱少者,治寒為主,兼顧熱證;反之,則以治熱為主,兼顧寒證。對于病程長的患者,宜用半夏瀉心湯治之,寒熱互用、辛苦并進(jìn)、補(bǔ)瀉兼施,以和陰陽、調(diào)升降、顧虛實。因一些CAG 患者病程較長,加之受多因素(如外邪、飲食等)的影響,臨床以寒熱錯雜、虛實相兼的證型為多見,故用半夏瀉心湯治療時應(yīng)以胃脘脹滿而痛為辨證要點。臨床常根據(jù)“理法”對方藥進(jìn)行適當(dāng)加減化裁。兼氣陰不足者,加石斛、玉竹等;兼血瘀者,加丹參、五靈脂;兼肝郁者,加合歡花、玫瑰花;兼大便秘結(jié)者,加火麻仁等;兼氣虛者,加黃芪、白術(shù)、太子參、黨參等;兼氣滯者,加枳殼、木香;兼口臭、口苦口干者,加黃芩、黃連、石膏等;兼胸悶者,加薤白;兼反酸者,加海螵蛸、赭石;若胃痛癥顯,可加芍藥、甘草,二藥相伍,取芍藥甘草湯調(diào)和肝脾、緩急止痛之意,《醫(yī)學(xué)心悟》謂其“止腹痛如神”,此時芍藥用量需大?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),芍藥甘草湯具有解痙止痛、保肝、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動等作用[7],可以保護(hù)胃黏膜,改善消化性潰瘍,減輕炎癥反應(yīng)[8]。

    現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快,工作、學(xué)習(xí)、生活壓力較大,人們多飲食失節(jié)、情緒失控、生活習(xí)慣改變,長此以往易造成脾胃受損,進(jìn)而導(dǎo)致脾胃虛弱,引起氣血運(yùn)行受阻,氣血瘀滯;且脾胃虛弱后還易造成濕阻中焦、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、胃陰不足等兼證,進(jìn)而加重胃體失養(yǎng)、胃絡(luò)不通,最終形成氣虛血瘀的證型。臨床上CAG 氣虛血瘀證也較常見,針對此證益氣活血為主要治法。臨床上治療CAG 時若不重視辨證施治及藥味配伍,則患者的療效必定不甚理想。

    CAG 是較為復(fù)雜的消化道疾病之一,遷延難愈,病程一般較長,久病必虛且多瘀。脾胃為氣血生化之源,脾胃同居中州,燥濕相濟(jì),陰陽相合,共司受納、腐熟、運(yùn)化水谷之職。脾胃之氣充足才能運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)全身?!毒霸廊珪酚性疲骸巴翞槿f物之源……胃強(qiáng)則強(qiáng),胃弱則衰?!蔽附?jīng)口腔與外界相連,多種因素皆可傷胃,如飲食、情志、外邪傷胃、肝氣犯胃等。日久則脾胃虛弱,運(yùn)化失司,造成氣血不足,胃絡(luò)失于濡養(yǎng),進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜腺體萎縮?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速,可采用中西醫(yī)結(jié)合的手段來治療CAG。中醫(yī)診斷本病時,除了望聞問切外,還要參考胃鏡檢查及病理組織學(xué)檢查結(jié)果,以中醫(yī)四診合參為主,西醫(yī)檢查結(jié)果為輔來辨證論治。人眼觀察有限,可充分利用西醫(yī)檢查,將其看作是中醫(yī)望診的深入,通過儀器看到內(nèi)部病所,是眼睛的“透視儀”。吾師在治療脾胃系統(tǒng)疾病時,尤喜參考胃鏡檢查結(jié)果,正所謂“見微知著”。吾師教導(dǎo)臨證時既要以中醫(yī)理論為指導(dǎo),四診合參,宏觀辨證,又要在此基礎(chǔ)上結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果以微觀辨證,將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合才能使疾病的本質(zhì)顯露無遺,以利于臨床更準(zhǔn)確地把握病證,遣方用藥。此外有學(xué)者認(rèn)為,CAG 患者在日常生活中應(yīng)注意情緒的調(diào)節(jié)、飲食的控制和不良生活習(xí)慣的改正[9]。因此,本病患者要盡量糾正不良的生活習(xí)慣,注重飲食控制(如保持清淡飲食,忌濃茶、咖啡及辛辣刺激之品,飲食有節(jié)制并規(guī)律)和情緒調(diào)節(jié),并加強(qiáng)身體鍛煉,以增強(qiáng)免疫力,提高機(jī)體對疾病的防御能力。王燕昌在《王氏醫(yī)存》中說:“三分醫(yī)治,七分調(diào)養(yǎng)。”這一思路在脾胃病的治療中尤為適用。

    中醫(yī)學(xué)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),它承載著我國古代勞動人民同疾病作斗爭過程中積累的豐富經(jīng)驗和理論知識。近些年,中醫(yī)學(xué)理論不斷得到發(fā)展和完善,中醫(yī)療法也在諸多領(lǐng)域展現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢和魅力。而這些都離不開人民群眾對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識的不斷深入及高度認(rèn)可,同時黨和國家也出臺了很多鼓勵和支持中醫(yī)學(xué)發(fā)展的政策,使更多的中醫(yī)藥學(xué)者和臨床工作者不斷投入和奉獻(xiàn)到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中,并為之不懈努力,不斷對復(fù)雜病證發(fā)起挑戰(zhàn),使得中醫(yī)學(xué)的前途更加光明。相信隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,其在CAG 的治療中將會得到更加廣泛的應(yīng)用,為更多的CAG 患者減輕痛苦,帶來福音。

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