獨(dú)活寄生湯在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用進(jìn)展

李蒙蒙，丁洪偉

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000 ；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以滑膜炎為病理基礎(chǔ)且病因未明的自身免疫性疾病。本病可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)內(nèi)表現(xiàn)可概括為四個(gè)字：僵、痛、腫、畸，即關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹、畸形。本病的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要為發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎以及其他器官病變[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”的范疇，隨著中醫(yī)幾千年來對(duì)痹證認(rèn)識(shí)了解的不斷深入，逐漸形成了獨(dú)特的辨證和治療體系[2]。對(duì)于痹證的病因，《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問· 痹證》中提出了“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[3]的觀點(diǎn)。明代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中針對(duì)痹證的治療，緊緊圍繞“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”這一病機(jī)，指出通過使用一些補(bǔ)血、寒涼以及善攻逐體內(nèi)瘀血的藥物來促進(jìn)氣血運(yùn)行，使風(fēng)邪向內(nèi)不能侵襲機(jī)體，且機(jī)體內(nèi)部也不會(huì)滋生風(fēng)邪，能起到較好的療效，并提出蠲痹湯可用于治療本病[4-5]。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要特征的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病[6]。現(xiàn)階段，西醫(yī)尚未徹底闡明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制。一些學(xué)者認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制可能是MHC- Ⅱ、趨化因子、各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子等產(chǎn)生自身抗體，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生及進(jìn)展[7]。另外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生也可能與遺傳因素、感染因素、內(nèi)分泌失調(diào)因素等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問· 痹證》中的“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”初步闡明了本病的病因病機(jī)?！栋Y因脈治·痹證》認(rèn)為本病的病因是：“營氣不足，衛(wèi)外之陽不固……則寒邪襲之而成?！笨傮w來說，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)可概括為：多種因素致陽氣虛衰，風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲關(guān)節(jié)，氣滯血瘀，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬變形。

2 祛風(fēng)除濕

自古以來，人們對(duì)于痹證的治療多集中于祛風(fēng)除濕和活血化瘀兩方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出所謂營氣就是我們所食五谷雜糧所化生的精氣，它能夠在五臟六腑之中自由運(yùn)行，以維持五臟六腑生理功能的協(xié)調(diào)和平和，然后再流入脈道，使五臟六腑之間的聯(lián)絡(luò)更加緊密；衛(wèi)氣是我們所食五谷雜糧所化生的悍氣，其運(yùn)行流動(dòng)慓疾滑利，不能流入脈道之中，故而只能在皮膚表淺部位如皮膚和肌肉之中流動(dòng)，輸布在胸腹之中。如果營氣和衛(wèi)氣在體內(nèi)恣意運(yùn)行，循行逆亂，就會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生；若營衛(wèi)之氣順從調(diào)和，則疾病自消。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也指出衛(wèi)氣能夠調(diào)節(jié)控制腠理的開闔，溫煦全身，防止外邪侵入。總體來說，營衛(wèi)失和以致腠理空虛，衛(wèi)氣不固，風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲肌膚，是引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要原因，故調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)除濕為本病的治則。獨(dú)活寄生湯是祛風(fēng)除濕的代表方劑。

3 獨(dú)活寄生湯的藥理作用與臨床應(yīng)用

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，可祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，主治肝腎兩虛，氣血不足之痹證。獨(dú)活寄生湯在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在祛風(fēng)除濕方面?，F(xiàn)就獨(dú)活寄生湯的藥理作用與臨床應(yīng)用進(jìn)行論述。

3.1 獨(dú)活寄生湯的藥理研究

3.1.1 抗炎、鎮(zhèn)痛 王愛武等[8]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，獨(dú)活寄生湯能夠明顯控制佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的原發(fā)性和繼發(fā)性足跖腫脹，抑制毛細(xì)血管通透性的增加，使小鼠耳廓的腫脹度降低，減少小鼠的扭體反應(yīng)次數(shù)，并減輕福爾馬林致痛試驗(yàn)時(shí)的第二時(shí)相疼痛強(qiáng)度。該實(shí)驗(yàn)表明獨(dú)活寄生湯具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎及抗佐劑性關(guān)節(jié)炎的作用。

3.1.2 擴(kuò)張血管、改善微循環(huán) 朱自平[9]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，獨(dú)活寄生湯能明顯增加毛細(xì)管的管徑，加大毛細(xì)血管的開放度，延長腎上腺素引起血管收縮的潛伏期，從而可對(duì)抗腎上腺素引起的毛細(xì)血管閉合。許青媛等[10]研究表明，獨(dú)活寄生湯能顯著增加麻醉貓、狗的腦血流量。

3.1.3 改變滑膜組織的病理形態(tài) 王愛武等[8]研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯配方顆粒及其飲片湯劑能有效抑制膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎大鼠病變周圍組織炎性細(xì)胞的浸潤和纖維組織增生，改變滑膜組織的病理形態(tài)，從而可有效緩解關(guān)節(jié)炎癥。

3.2 獨(dú)活寄生湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

王淑娟[11]將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組每天口服美洛昔康片（15 mg/ 次，1 次/d）治療，同時(shí)采取其他一些對(duì)癥治療方法，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯（方劑組成：獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、桑寄生、茯苓、人參、杜仲、細(xì)辛、牛膝、甘草、肉桂心、干地黃、芍藥、川芎、當(dāng)歸，小火煎熬直到藥液剩余200 mL，1 劑/d，分早晚2 次服用）治療，兩組均連續(xù)治療12 周，且治療期間均需停止使用可能對(duì)本研究產(chǎn)生干擾作用的其他藥物，且保證充足的休息時(shí)間，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；治療的結(jié)果顯示，觀察組的有效率達(dá)90.2%，高于對(duì)照組的65.9%（P＜0.05），且觀察組的關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)時(shí)間、20 m 步行時(shí)間、雙手握力、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示采用獨(dú)活寄生湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著。本方中獨(dú)活、桑寄生、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、肉桂心等皆為辛溫之品，可溫經(jīng)散寒，通利血脈，升舉肝脾之氣，肝脾之氣生舉，則寒痹得消，癥狀得減。方中的當(dāng)歸、干地黃、杜仲、牛膝均為滋補(bǔ)養(yǎng)陰之品，既可滋補(bǔ)肝腎之陰，又能養(yǎng)血和血、健脾益氣；人參、茯苓、甘草均為益氣之品，可滋補(bǔ)各個(gè)臟器的陽氣，陽氣滋生則冷痹自除。本方以獨(dú)活為君藥，輔以細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、肉桂心等中藥，可祛風(fēng)寒濕邪[12]。在采用獨(dú)活寄生湯治療各類痹證時(shí)，可根據(jù)患者的具體病情加減用藥。例如，對(duì)于疼痛嚴(yán)重者可酌加制川烏、制草烏、白花蛇等中藥，以活血止痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)患者的日常生活和工作影響很大，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者殘疾[13]。目前西醫(yī)多采用來氟米特片配合止痛藥治療本病，但患者長期服用這些藥物會(huì)出現(xiàn)較多的副作用，存在一定的局限性[14]。中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著，其中獨(dú)活寄生湯可通過祛風(fēng)除濕有效改善本病患者的病情，提高其生活質(zhì)量。

3.3 獨(dú)活寄生湯治療其他疾病

3.3.1 獨(dú)活寄生湯治療腰肌勞損 劉雪鋒[15]以慢性腰肌勞損患者為研究對(duì)象，采用獨(dú)活寄生湯配合艾灸對(duì)患者進(jìn)行治療，獨(dú)活寄生湯的方劑組成是：木香、秦艽、甘草、細(xì)辛、桑寄生、當(dāng)歸、桑枝、桂枝、獨(dú)活等，水煎服，1 劑/d，分兩次服用（早晚溫服），共服藥4周；艾灸的操作方法：選擇合適的體位（頭后仰坐位或仰臥位），用艾條或艾柱對(duì)委中穴、腰痛穴、承山穴、腰陽關(guān)穴等穴位進(jìn)行艾灸，在艾灸的過程中，將艾條或艾柱的一端點(diǎn)燃，對(duì)準(zhǔn)患者的上述穴位（切忌太過于靠近皮膚表面，距離皮膚至少1.5 ～3 cm，若治療過程中患者無法承受艾條或艾柱燃燒產(chǎn)生的高溫，則需要在穴位上墊硬紙片）進(jìn)行灸治；治療的結(jié)果顯示，患者的疼痛癥狀、日常生活能力、單項(xiàng)功能及個(gè)人綜合功能均得到有效改善。提示采用獨(dú)活寄生湯配合艾灸治療慢性腰肌勞損療效較佳。

3.3.2 獨(dú)活寄生湯治療骨質(zhì)增生 骨質(zhì)增生也叫骨關(guān)節(jié)病，是骨關(guān)節(jié)病的一種臨床表現(xiàn)。骨質(zhì)增生是關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損后繼發(fā)的關(guān)節(jié)周圍骨贅形成，其實(shí)質(zhì)是人體的代償性變化。當(dāng)軟骨退變后，關(guān)節(jié)局部受力增大、不穩(wěn)定性增加，此時(shí)人體就會(huì)通過自身的代償作用讓病變周圍長出一些骨刺，增生一些骨贅，以此達(dá)到維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、分散關(guān)節(jié)應(yīng)力的目的。目前臨床上治療骨質(zhì)增生的方法包括按摩與牽引療法、直流電藥物離子導(dǎo)入法、針灸療法、紫外線療法等[16]。在我國，按摩和針灸是多數(shù)骨質(zhì)增生患者的首選方法[17]。此外，臨床上治療骨質(zhì)增生的方法還包括一些中醫(yī)及西醫(yī)的對(duì)癥治療手段等。獨(dú)活寄生湯主要由獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、人參等中藥材組成，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功效。臨床上有用獨(dú)活寄生湯治療骨質(zhì)增生的報(bào)道。有研究用獨(dú)活寄生湯配合中西藥外敷治療骨質(zhì)增生癥，結(jié)果顯示治療后患者的疼痛程度明顯減輕。提示在骨質(zhì)增生癥的治療中應(yīng)用獨(dú)活寄生湯可取得顯著療效。這與孫立鵬等[18]的報(bào)道大致相符。研究指出，獨(dú)活寄生湯可祛風(fēng)除濕、緩解疼痛，能用于治療外邪侵襲經(jīng)絡(luò)所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腰膝痿軟疼痛、風(fēng)寒挾濕頭痛以及少陰伏風(fēng)頭痛等[19]。方中的獨(dú)活性辛、溫，味苦，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，可祛風(fēng)濕、解表、通痹止痛。桑寄生可祛風(fēng)除濕、滋補(bǔ)肝腎、消腫利水，主治腰膝疼痛、筋骨肌肉痿軟、小兒發(fā)育遲緩、行走緩慢、身體虛弱瘦小、疲乏無力、肢體水腫、偏癱以及風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)所導(dǎo)致的各種病癥[20]。

4 其他祛風(fēng)除濕方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

4.1 羌活勝濕湯

羌活勝濕湯屬于祛濕劑，具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、止痛等功效[21]。其方劑組成是：羌活、甘草、川芎、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、蔓荊子等。文獻(xiàn)報(bào)道，羌活勝濕湯可用于治療由風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)閉塞不通[22]。肩膀后背疼痛導(dǎo)致頭不能扭轉(zhuǎn)，頭痛，四肢困重?zé)o力，腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)身，舌苔白，脈象浮等，皆可用羌活勝濕湯治之[23]。臨床上常用羌活勝濕湯治療骨質(zhì)增生癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等骨科疾病。

4.2 蠲痹湯

蠲痹湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，由海風(fēng)藤、甘草、當(dāng)歸、肉桂、秦艽、羌活、桑枝、獨(dú)活、川芎、乳香、木香等多種中藥材組成，主要用于治療中風(fēng)后身體疼痛不能屈伸，頸項(xiàng)肩背活動(dòng)受限，手足冷痹，腰腿沉重，筋脈無力等病癥?！邦谩痹诠盼闹杏腥コ囊馑?，故蠲痹湯可有效治療風(fēng)濕痹證，緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀。本方有治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之意，也含氣通則血活，血活則風(fēng)散之意，用藥后可使風(fēng)痹癥狀得到迅速緩解。

5 小結(jié)

本文通過梳理中西醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，總結(jié)了本病的病因病機(jī)及治法治則。獨(dú)活寄生湯具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、止痹痛之功效，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中可發(fā)揮顯著作用，值得進(jìn)一步推廣使用。