無菌溶液灌注密封系統(tǒng)結(jié)合冰鹽混合物低共熔點(diǎn)快速制備無菌冰泥的應(yīng)用效果

梁燕聲，歐陽惠嫻

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 （廣東佛山 528308）

在低溫體外循環(huán)心臟手術(shù)及器官移植術(shù)中，無菌冰泥常用于局部組織降溫，進(jìn)而降低組織代謝，減少臟器耗氧量，延長臟器缺血耐受時間[1-3]。術(shù)中記憶金屬降溫、骨科手術(shù)等，也常使用無菌冰泥[4]。目前，臨床常用制冰機(jī)或傳統(tǒng)冰盒制冰兩種方法制備無菌冰泥，但兩者均操作復(fù)雜、制備時長，且制冰機(jī)投入成本大[5]。既往研究中的制備方法雖簡化了制備流程，但制備時間長的問題依然未能解決[6-9]。緊急情況發(fā)生時，無法在短時內(nèi)制備無菌冰泥，將影響手術(shù)的緊急開展。為應(yīng)對這種情況，目前無制冰機(jī)的醫(yī)院主要將普通袋裝0.9%氯化鈉溶液放冷藏室備用，使用前用消毒液消毒鹽水外包裝，護(hù)士取出后手工削成冰泥使用，但在此過程中無法檢測消毒效果。同時，臨床長時間冷藏后的0.9%氯化鈉溶液是否還適用于人體存在爭議[10]。因此，亟需一種安全有效且能緊急制備無菌冰泥的方法。冰與鹽按100‥33的比例混合時，冰鹽同時熔化吸收周圍熱量，冰鹽混合物的溫度可迅速降至-21.3 ℃，即冰鹽混合物的低共熔點(diǎn)。此過程制冷效果顯著，可快速使鹽水凝結(jié)成冰。但臨床中缺乏既能利用此原理快速制冰又能保持溶液無菌的裝置。本研究研制了無菌溶液灌注密封系統(tǒng)，將0.9%氯化鈉溶液灌注到雙層密封的儲液袋中，既不影響利用低共熔點(diǎn)快速制冰的效果，又能保證過程中無菌冰泥不被污染，可滿足臨床需求，減小護(hù)士工作量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月我院60名具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)室護(hù)士作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30名。根據(jù)課題組預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，對照組和觀察組的預(yù)試驗(yàn)制備成功率分別為73%和100%。采用SPASS 15.0軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算，設(shè)β≤0.1，把握度（power=1-β）=90%，顯著性水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05，計(jì)算后樣本量為每組29名?？紤]觀察組實(shí)際制備成功率可能達(dá)不到100%，結(jié)合本院手術(shù)室護(hù)士數(shù)量，最終每組納入30名。兩組性別、工齡、學(xué)歷方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)制備法：以無菌操作打開雙層無菌包布，向無菌冰盒內(nèi)倒入0.9%氯化鈉溶液500 ml，重新蓋上雙層無菌包布，避免污染，標(biāo)注制備時間，放入冰箱速凍室（調(diào)節(jié)至-24 ℃）內(nèi)制備成堅(jiān)硬冰塊，并手工將冰塊削成冰泥狀。

觀察組采用自制無菌溶液灌注密封系統(tǒng)結(jié)合低共熔點(diǎn)冰鹽混合的方法制備無菌冰泥。無菌溶液灌注密封系統(tǒng)包括穿刺器、入液管、入液管開關(guān)、硬質(zhì)膠管、雙螺旋接頭入液口、雙層密封袋、按壓式開關(guān)、儲液袋及儲液袋通氣閥（圖1）。制備步驟如下：非手術(shù)期間用冰格灌普通生活用水，容量約1 500 ml，冷凍成冰粒；取出滅菌的無菌溶液灌注密封系統(tǒng)，隔著雙層密封袋關(guān)閉儲液袋通氣閥，向儲液袋內(nèi)灌注無菌0.9%氯化鈉溶液500 ml，關(guān)閉入液管開關(guān)與按壓式開關(guān)，旋轉(zhuǎn)硬質(zhì)膠管分離入液管與密封袋，蓋上密封帽，觀察儲液袋是否滲漏；將上述冰粒與495 g 食鹽攪拌混合，并取一半鋪于塑料密封盒內(nèi)，將灌封好的無菌0.9%氯化鈉溶液平整放置在冰粒上，再將剩余的冰粒均勻鋪在灌封好的0.9%氯化鈉溶液上，注意操作過程中不要使冰粒覆蓋雙層密封袋的袋口，蓋上塑料密封盒的蓋子，靜置；每2～3分鐘晃動密封盒5～10次，至0.9%氯化鈉溶液冷卻為細(xì)軟冰泥狀；取出密封系統(tǒng)，觀察密封性能是否完好，雙層密封袋無破損滲漏；巡回護(hù)士按無菌操作，打開雙層密封袋。器械護(hù)士在無菌操作要求下，分離儲液袋與密封袋，并取出儲液袋，剪開，取出冰泥。

圖1 無菌溶液灌注密封系統(tǒng)結(jié)合低共熔點(diǎn)冰鹽混合的方法制備無菌冰泥材料示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）制備冰泥所需時間：觀察組從護(hù)士取引流袋灌注0.9%氯化鈉溶液開始計(jì)時，至取出無菌冰泥倒入碗中時結(jié)束；對照組從護(hù)士打開無菌包布開始計(jì)時，到護(hù)士削出500 ml 細(xì)軟冰泥時結(jié)束。（2）制備成功率：制備冰泥的過程中發(fā)生任何肉眼可判斷的破壞無菌發(fā)生污染的情況，均視為制備失敗。（3）無菌冰泥細(xì)菌培養(yǎng)合格率：對兩組成功制備的冰泥進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無菌生長為合格。（4）削冰泥所需時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料以±s描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2或T檢驗(yàn)。P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 制備冰泥所需時間與制備成功率的比較

兩種制冰方法制備冰泥所需時間與制備成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 兩組制冰方法制備冰泥所需時間與制備成功率的比較

2.2 削冰泥所需時間的比較

對照組削成冰泥所需時間為（4.48±0.99） min，觀察組因制成即為泥沙狀，不需要削制，所需時間為0 min。對照組平均削冰時間長于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。

2.3 冰泥細(xì)菌培養(yǎng)合格率

對兩組制備成功的冰泥進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，均顯示無菌生長，合格率均為100%。

3 討論

目前，臨床所用的各種冰泥制備方法，平均制備時間為1.5～12.5 h[5-10]。制冰時間最短的制冰機(jī)（約1.5 h），因應(yīng)用成本較高，普及率并不高[11]。傳統(tǒng)制冰法所需時間最長，秦曉云[5]的研究中，制備平均時長約12.5 h，本研究中對照組的制備時間與其接近。但臨床外科手術(shù)中，需要緊急快速制備無菌冰的情況時有發(fā)生，如緊急體外循環(huán)低溫心臟大血管手術(shù)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)無菌冰被污染需要臨時緊急制備等，其中急診心臟手術(shù)中體外循環(huán)的建立時間僅0.25～0.41 h[12]。現(xiàn)有的制冰方法均不能滿足短時間內(nèi)制備無菌冰的需求。且傳統(tǒng)制備方法步驟復(fù)雜，制備過程容易發(fā)生污染無菌物品而無法察覺的情況。在秦曉云[5]的研究中傳統(tǒng)方法制備的冰泥，雖然沒有發(fā)生肉眼可見的破壞無菌的情況，但仍然可以在制備的無菌冰泥上培養(yǎng)出細(xì)菌; 冰泥需在無菌包打開后24 h 內(nèi)使用[13]，如實(shí)際手術(shù)時間超過無菌冰的有效期，無菌冰被污染的風(fēng)險會增高；為了滿足急診需要，只能將袋裝0.9%氯化鈉溶液放置在冷藏室備用，使用時以消毒液消毒鹽水外包裝，剪開外包裝取出冰塊即用，過程中無法檢測消毒效果，導(dǎo)致無菌冰被污染的風(fēng)險增加。

冰鹽混合物是一種有效的制冷劑。冰鹽混合時，發(fā)生雙重作用：一是鹽加速冰的溶化，冰溶化吸收大量熱；二是鹽溶解也吸收溶解熱。因此，冰鹽混合能在短時間內(nèi)吸收大量熱量，使冰鹽混合物溫度迅速下降，利用冰鹽混合的低共熔點(diǎn)物理現(xiàn)象，可使溶液快速降溫，凝結(jié)成冰。無菌溶液灌注密封系統(tǒng)可以將醫(yī)用無菌0.9%氯化鈉溶液灌注到帶雙層密封的引流袋中，既保證0.9%氯化鈉溶液在制備過程中不被污染，又不影響0.9%氯化鈉溶液利用低共熔點(diǎn)快速冷卻結(jié)冰的效果。相較傳統(tǒng)制冰方法，以無菌溶液灌注密系統(tǒng)結(jié)合冰鹽混合物的低共熔點(diǎn)制備無菌冰泥，能降低無菌冰泥被污染的風(fēng)險：（1）30 min 內(nèi)制備，制備時間短，可通過多次制備，滿足長時間手術(shù)需求，確保制備的無菌冰都在有效使用期內(nèi)；（2）采用無菌溶液灌注密封系統(tǒng)，將無菌0.9%氯化鈉溶液引流到引流袋中，通過旋轉(zhuǎn)硬質(zhì)膠管，即可分離入液管與密封袋，整個制備過程無菌0.9%氯化鈉溶液均與外界隔絕，避免了無菌0.9%氯化鈉溶液被污染。本研究中，觀察組均無肉眼可判斷的污染情況發(fā)生，全部制備成功，對照組有6例因發(fā)生污染導(dǎo)致制備失敗，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），表明觀察組的制備方法可以提高制備的成功率。

本研究中，觀察組采用無菌溶液灌注密封系統(tǒng)結(jié)合冰鹽混合低共熔點(diǎn)制備無菌冰泥的平均制備時間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。平均0.32 h 的制備時間能滿足急診體外循環(huán)手術(shù)緊急用冰的需求，有利于相關(guān)手術(shù)的開展，解決臨床術(shù)中無菌冰泥緊急制備的難題。不同的削冰方法及熟練度對削冰時間的影響較大。如楊艷等[7]的相關(guān)研究中，平均削冰時間為15 min。本研究中，對照組采用濕化冰塊，手工利用湯匙削冰，削冰效率雖有所提高，但平均仍需時（4.48±0.99）min。手術(shù)護(hù)士需要花費(fèi)大量時間削冰，工作量大，甚至由此導(dǎo)致手術(shù)配合度降低。本研究觀察組制備的無菌冰泥，制備完成即成細(xì)膩泥沙狀，無須削冰，減少了護(hù)士的工作量；對觀察組制備的的冰泥取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，100%無菌生長，符合術(shù)中無菌要求。

目前，臨床對采用傳統(tǒng)方法制冰冰塊的適宜硬度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。而冰塊的硬度決定了冷卻的時間。本研究對照組冰塊硬度由護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)主觀判斷確定。主觀衡量指標(biāo)的差異可能對本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，利用無菌溶液灌注密封系統(tǒng)結(jié)合冰鹽混合物的低共熔點(diǎn)制備的無菌冰泥符合無菌要求，與傳統(tǒng)制備方法相比，其操作簡單，制備成功率高；降低了制備及使用過程中無菌冰被污染的風(fēng)險，進(jìn)而減少患者術(shù)中感染的風(fēng)險；同時還縮短了無菌冰泥的制備時間，滿足了臨床手術(shù)緊急用冰的需求，減少了護(hù)士的工作量。