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    無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石患者的效果及對腎功能的影響

    2023-03-18 01:55:44何詠政
    醫(yī)療裝備 2023年4期
    關(guān)鍵詞:腎結(jié)石清除率輸尿管

    何詠政

    紫金縣人民醫(yī)院 (廣東河源 517400)

    復(fù)雜腎結(jié)石是由尿液中的某些成分在腎臟內(nèi)形成的一種形狀不規(guī)則且直徑較大的結(jié)石,該疾病以疼痛、血尿、排石及感染等為主要臨床癥狀,可對患者的日常生活造成諸多不良影響[1]。目前,手術(shù)是臨床治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方式。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,F(xiàn)URL)因具備微創(chuàng),對患者影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被臨床用于復(fù)雜腎結(jié)石治療中[2]。但臨床在長期運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)FURL 的結(jié)石清除率較低,部分患者需進(jìn)行二次碎石,不僅降低了手術(shù)效果還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,mPCNL)是一種利用導(dǎo)絲引導(dǎo)將輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管,在輸尿管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行精確碎石的手術(shù)方式。呂王華等[4]研究表明,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)清除結(jié)石的效果高于FURL。故本研究旨在探討FURL 聯(lián)合mPCNL 治療復(fù)雜腎結(jié)石患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019 年12 月至2022 年1 月于我院接受手術(shù)治療的85 例復(fù)雜腎結(jié)石患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(42 例)和試驗(yàn)組(43 例)。對照組男27 例,女15 例;年齡45~78 歲,平均(61.36±12.01)歲;病程1~3 年,平均(2.07±0.61)年;結(jié)石直徑2.5~4 cm,平均(2.91±0.48)cm;側(cè)別:左側(cè)20 例,右側(cè)22 例;結(jié)石類型:鹿角型19 例,完全性鑄型10 例,不完全性鑄型13 例。試驗(yàn)組男29 例,女14 例;年齡46~80 歲,平均(61.78±12.31)歲;病程1~3 年,平均(2.12±0.54)年;結(jié)石直徑2.5~4 cm,平均(2.86±0.52)cm;側(cè)別:左側(cè)21 例,右側(cè)22 例;結(jié)石類型:鹿角型18 例,完全性鑄型13 例,不完全性鑄型12 例。兩組一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),且均獲得患者及其家屬的書面知情同意。

    納入標(biāo)準(zhǔn):符合復(fù)雜結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];結(jié)石直徑大于2.5 cm;單側(cè)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重肝腎功能不全;非首次接受治療;尿道或輸尿管畸形。

    1.2 方法

    兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),術(shù)后予以常規(guī)抗感染等治療及常規(guī)外科護(hù)理干預(yù)。

    對照組采用FURL 治療:患者取截石位并全身麻醉,麻醉起效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾,將輸尿管鏡從輸尿管口導(dǎo)入患側(cè)輸尿管內(nèi),并觀察輸尿管的具體情況(粗細(xì)以及有無曲折等);若探查結(jié)果顯示輸尿管情況較好,擴(kuò)張輸尿管并留置導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置輸尿管鞘至腎盂,導(dǎo)入輸尿管軟鏡,觀察結(jié)石具體情況,退出導(dǎo)絲,沿輸尿管軟鏡的通道緩慢放入狄激光光纖(能量0.6~0.8 J,頻率20~30 Hz)進(jìn)行碎石,用套石網(wǎng)籃取出體積較大的結(jié)石;碎石完畢后,確認(rèn)無殘余結(jié)石后退出鈥激光光纖、輸尿管鞘和軟鏡,留置導(dǎo)尿管,結(jié)束手術(shù)。

    試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予以mPCNL 治療:FURL 術(shù)畢后,經(jīng)輸尿管導(dǎo)管置入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)張通道,采用one-shot 法建立皮腎通道,在此通道內(nèi)置入腎鏡,用氣壓彈道碎石取石,用腎鏡確認(rèn)結(jié)石是否被清除干凈;確認(rèn)完畢后拔出導(dǎo)管,留置1 根DJ 管(F5)。

    兩組均觀察至患者出院,并于術(shù)后進(jìn)行為期4 周的隨訪。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)手術(shù)一般情況:統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間。(2)結(jié)石清除率:隨訪結(jié)束后,根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評價(jià)結(jié)石清除率[6][影像學(xué)檢查結(jié)石完全消失且無積水為完全清除;臨床表現(xiàn)有明顯的改善,結(jié)石體積縮小大于50%為基本清除;結(jié)石體積縮小小于30%則為未清除;清除率=(完全清除+基本清除)/總例數(shù)×100%]。(3)腎功能及炎癥因子水平:于術(shù)前及術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 ml,血液經(jīng)離心處理后,采用全自動生化分析儀(南京貝登醫(yī)療,型號BS-350S)測定尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿酸(serum uric acid,UA)水平。(4)炎癥因子水平:于術(shù)前以及術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 ml,血液經(jīng)離心處理后,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)及血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平。(5)并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)兩組出血、尿路感染、發(fā)熱以及尿瘺的發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用±s表示,采用t檢驗(yàn),P&lt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)一般情況對比

    試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長于對照組,術(shù)中出血量多于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&lt;0.05),見表1。

    表1 兩組手術(shù)一般情況對比(±s)

    表1 兩組手術(shù)一般情況對比(±s)

    住院時(shí)間(d)試驗(yàn)組 43 135.14±14.01 67.31±10.24 8.78±0.72對照組 42 112.37±15.98 39.67±8.88 5.35±0.45 t 6.264 13.304 2.260 P&lt;0.001 &lt;0.001 0.026組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)

    2.2 結(jié)石清除率對比

    試驗(yàn)組結(jié)石清除率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&lt;0.05),見表2。

    表2 兩組結(jié)石清除率對比

    2.3 腎功能對比

    術(shù)前,兩組BUN、SCr、UA 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05);術(shù)后3 d,兩組BUN、SCr、UA 水平均較術(shù)前高,但試驗(yàn)組和對照組對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05),見表3。

    表3 兩組腎功能對比(±s)

    表3 兩組腎功能對比(±s)

    注:與術(shù)前比較,aP&lt;0.05;BUN 為尿素氮,SCr 為血肌酐,UA 為尿酸

    組別 例數(shù) BUN(mmol/L)術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 6.41±1.21 6.81±1.27a對照組 42 6.39±1.18 6.93±1.74a t 0.077 -0.362 P 0.939 0.718組別 例數(shù) SCr(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 63.21±5.26 78.85±7.37a對照組 42 63.74±5.47 79.02±7.29a t-0.455 -0.107 P 0.650 0.915組別 例數(shù) UA(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 277.31±15.46 351.63±21.91a對照組 42 274.58±15.32 352.21±21.84a t 0.818 -0.122 P 0.416 0.903

    2.4 炎癥因子水平對比

    術(shù)前,兩組IL-6、CRP 及PCT 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后3 d,兩組IL-6、CRP 及PCT 水平均高于術(shù)前,試驗(yàn)組和對照組對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05),見表4。

    表4 兩組炎癥因子水平對比(±s)

    表4 兩組炎癥因子水平對比(±s)

    注:與術(shù)前比較,aP&lt;0.05;IL-6 為白細(xì)胞介素-6,CRP為C 反應(yīng)蛋白,PCT 為血清降鈣素原

    組別 例數(shù) IL-6(ng/L)術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 2.41±0.71 16.81±1.34a對照組 42 2.39±0.78 16.93±1.45a t 0.124 -0.396 P 0.902 0.693組別 例數(shù) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 3.18±0.76 22.85±4.18a對照組 42 3.31±0.71 22.02±4.23a t-0.815 0.910 P 0.417 0.366組別 例數(shù) PCT(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 0.40±0.06 1.81±0.51a對照組 42 0.41±0.04 1.71±0.54a t-0.906 0.877 P 0.368 0.383

    2.5 并發(fā)癥發(fā)生率對比

    試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&lt;0.05),見表5。

    表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

    3 討論

    FURL 因具備微創(chuàng)、碎石效率高,且利用人體自然通道等優(yōu)勢成為治療復(fù)雜腎結(jié)石患者的常用術(shù)式,但因結(jié)石成分、體積、形狀、數(shù)量、位置等參數(shù)復(fù)雜多樣,難以被有效清除[7]。有研究表明,復(fù)雜腎結(jié)石患者經(jīng)FURL 治療后,短期內(nèi)完全結(jié)石清除率僅為55%~60%,部分患者需進(jìn)行多次手術(shù)才可達(dá)到完全清除的效果[8]。mPCNL 是繼標(biāo)準(zhǔn)通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)的一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方式,具有氣壓彈道和超聲碎石兩種功能,可進(jìn)一步提高結(jié)石清除率[9]。

    本研究中試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長于對照組,術(shù)中出血量多于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P&lt;0.05),說明兩種手術(shù)方式聯(lián)合雖然延長手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,增加了出血量,但可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是,mPCNL 聯(lián)合FURL在術(shù)中需重新擺放患者體位,且術(shù)中需建立兩種不同的碎石通道,故延長了手術(shù)時(shí)間;同時(shí),由于mPCNL 是從體外直接穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng),且術(shù)中需擴(kuò)張手術(shù)通道至F16/18,對腎臟及其組織均造成影響,從而增加出血量,影響患者術(shù)后恢復(fù),延長了住院時(shí)間[10]。mPCNL 和FURL 均為侵入性的手術(shù)操作,術(shù)中均對患者造成不同程度的影響[11]。本研究中mPCNL 和FURL 聯(lián)合使用未顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率,原因可能是,在FURL 術(shù)中通過輸尿管狹窄部位的難度降低,且輸尿管鞘還可減少灌注液回流,故可保障術(shù)中的安全性;進(jìn)行mPCNL 時(shí),其通道為14~16,對機(jī)體造成的損傷較小,故不增加并發(fā)癥發(fā)生率,與徐曉健等[12]研究結(jié)果相符。本研究中試驗(yàn)組結(jié)石清除率高于對照組(P&lt;0.05),說明mPCNL 聯(lián)合FURL 治療復(fù)雜腎結(jié)石患者,可提高結(jié)石清除率。原因?yàn)?,F(xiàn)URL 通過輸尿管軟鏡削減結(jié)石體積,使其粉末化,避免結(jié)石移行;同時(shí),術(shù)中運(yùn)用的軟鏡鏡體柔軟、細(xì)長、擺動幅度大,術(shù)者可靈活轉(zhuǎn)動鏡頭,不僅可擴(kuò)大手術(shù)視野,也可明確結(jié)石的具體位置,進(jìn)而提高結(jié)石清除率[13];mPCNL 在FURL 術(shù)后通過在輸尿管鏡的引導(dǎo)下,精準(zhǔn)定位術(shù)中未清除的結(jié)石,可使其直接到達(dá)腎臟內(nèi)部,對結(jié)石所在部位進(jìn)行直接觀察,并清晰、直觀地分辨腹腔內(nèi)臟器[14],進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺,減少對周圍組織的損傷,從而確保有效清除結(jié)石,提高結(jié)石清除率。

    手術(shù)作為創(chuàng)傷性行為,可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),從而釋放炎癥介質(zhì),致使炎癥因子水平上升。同時(shí),由于結(jié)石位于腎臟內(nèi),術(shù)中可對腎功能造成不同程度的影響[15]。本研究中,術(shù)后3 d,兩組BUN、SCr、UA、IL-6、CRP 及PCT 組間對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05),說明mPCNL 聯(lián)合FURL 治療復(fù)雜腎結(jié)石患者不會增加對患者腎功能和炎癥水平的影響。原因可能是,兩種手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù),F(xiàn)URL 通過自然通道進(jìn)行手術(shù),可有效避免術(shù)中因穿刺腎實(shí)質(zhì)建立通道而造成的腎組織損傷,增加腎臟對手術(shù)的承受力度,減輕對腎功能的損害,且進(jìn)行FURL 時(shí)候無需增加注水壓力,進(jìn)一步降低對腎臟的損傷;mPCNL 通過建立人工腎積水,可使用B 超進(jìn)行定位穿刺,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位,可最大程度避免對腎臟組織的損傷。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn),由于兩種手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù),機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力相當(dāng),兩種手術(shù)方式聯(lián)合不影響炎癥因子水平[16]。

    綜上所述,mPCNL 聯(lián)合FURL 治療復(fù)雜腎結(jié)石患者療效確切,雖然延長了手術(shù)、住院時(shí)間,增加了出血量,但可提高結(jié)石清除率,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且不增加對患者腎功能及炎癥水平的影響。

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