脈壓變異度/每搏變異度對(duì)肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的影響

楊亞娟，陳建，馬西凡

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院1EICU，2SICU，3急診科，河南 許昌 461000

近年來(lái)肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，多數(shù)患者失去了手術(shù)根治機(jī)會(huì)，需要進(jìn)行綜合治療，隨著病情不斷加重部分患者會(huì)合并感染性休克，這是導(dǎo)致患者死亡的主要危險(xiǎn)因素，目前認(rèn)為肺癌合并感染性休克會(huì)使患者病情加重，造成外周血管阻力降低，容量血管發(fā)生擴(kuò)張，最終造成有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致體內(nèi)組織灌注異常形成微循環(huán)功能衰竭[1]。目前認(rèn)為，感染性休克患者需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，目的是維持體內(nèi)組織灌注，防止休克進(jìn)入不可逆期，去甲腎上腺素治療成為糾正感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的重要手段，雖然休克恢復(fù)期血管彈性改善、血管麻痹得到糾正，但此時(shí)仍存在較多的血管收縮，會(huì)造成組織低灌注，因此，適時(shí)減量去甲腎上腺素具有重要意義，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈彈性是脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）與 每 搏 變 異 度（stroke volume variation，SVV）的比值，對(duì)預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇血壓變化有重要意義[2]。本研究探討PPV/SVV在肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化中的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年1月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的肺癌并發(fā)感染性休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌并發(fā)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；②留置鎖骨下深靜脈置管，測(cè)量中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），并使用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulse indicator continuous cardiacoutput，PiCCO）進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)；③收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或較平時(shí)血壓下降＞40 mmHg或有其他明顯組織灌注不足的證據(jù)，如乳酸＞2 mmol/L、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）＜65%等；④SVV＞10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聯(lián)用其他血管活性藥物；②有自主呼吸；③心律失常和心功能不全；④無(wú)法配合完成檢查。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入75例肺癌并發(fā)感染性休克患者，根據(jù)去甲腎上腺素減量后平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）的變化，將患者分為反應(yīng)組（n=38，MAP下降≥15%）和無(wú)反應(yīng)組（n=37，MAP下降＜15%）。兩組患者性別、年齡、感染部位和急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 檢測(cè)方法

將1～5 MHz寬頻相控陣探頭放置在患者胸骨左緣第四肋間，獲取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量左心室流出道直徑，探頭朝向心尖滑動(dòng)獲取四腔、五腔心平面，測(cè)量主動(dòng)脈瓣流速時(shí)間積分。留置頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管并檢測(cè)CVP，經(jīng)股動(dòng)脈留置PiCCO導(dǎo)管，連接監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)熱稀釋法從中心靜脈導(dǎo)管連續(xù)3次快速推注4℃以下生理鹽水15 ml獲取心率、血壓、脈搏壓、MAP、每搏輸出量、連續(xù)心排血量、PPV、SVV等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，去甲腎上腺素減量后再次進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)，若患者存在容量反應(yīng)性則給予生理鹽水250 ml擴(kuò)容，無(wú)容量反應(yīng)性則不進(jìn)行擴(kuò)容。

1.3 治療方法

所有患者給予積極的抗感染性休克治療，包括清除感染病灶、應(yīng)用抗菌藥物、液體復(fù)蘇等治療，靜脈泵入瑞芬太尼0.01～0.15 μg（/kg·min）、咪達(dá)唑侖0.01～0.20 mg（/kg·h）、右美托咪定0.2～0.7 μg（/kg·h），讓患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，機(jī)械通氣治療采取容量控制通氣模式，控制平臺(tái)壓不超過(guò)30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），潮氣量6～8 ml/kg，呼吸每分鐘12～20次，吸呼比為1∶2，呼氣終末正壓為5～10 cmH2O。呼吸機(jī)模式根據(jù)患者呼吸情況適當(dāng)調(diào)整，去甲腎上腺素減量由醫(yī)師根據(jù)患者情況決定。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①去甲腎上腺素減量前后，比較兩組患者PiCCO相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括MAP、肺順應(yīng)性（compliance of lung，CL）、CVP、PPV、SVV。②去甲腎上腺素減量前后，比較兩組患者血管張力相關(guān)指標(biāo)，包括PPV/SVV、外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）、動(dòng)脈彈性（elasticity artery，Ea）。③肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PiCCO相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

去甲腎上腺素減量前，兩組患者M(jìn)AP、CL、CVP、SVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），反應(yīng)組患者PPV明顯低于無(wú)反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。減量后，反應(yīng)組患者M(jìn)AP低于本組減量前，PPV高于本組減量前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；反應(yīng)組患者M(jìn)AP、PPV均明顯低于無(wú)反應(yīng)組，CL明顯高于無(wú)反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者CVP、SVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 去甲腎上腺素減量前后兩組患者PiCCO相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 血管張力相關(guān)指標(biāo)的比較

去甲腎上腺素減量前，反應(yīng)組患者PPV/SVV明顯低于無(wú)反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組的SVRI、Ea比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。減量后，兩組患者SVRI均低于本組減量前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PPV/SVV、Ea與減量前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。減量后，反應(yīng)組患者PPV/SVV明顯低于無(wú)反應(yīng)組，SVRI明顯高于無(wú)反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者Ea比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 去甲腎上腺素減量前后兩組患者血管張力相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化影響因素的多因素分析

根據(jù)2.1、2.2結(jié)果，以肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化作為因變量，以去甲腎上腺素基礎(chǔ)劑量、SVRI、PPV/SVV、MAP、CVP、CL作為自變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PPV/SVV、CL均是肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。（表4）

表4 肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)肺癌惡性程度高、播散和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大，可以通過(guò)侵犯胸膜形成種植轉(zhuǎn)移，同時(shí)通過(guò)腫瘤細(xì)胞隨著血液轉(zhuǎn)移到人體任何部位；此外，惡性腫瘤患者的機(jī)體免疫功能下降，多數(shù)肺癌患者極易發(fā)生感染，嚴(yán)重的會(huì)形成感染性休克，危及患者的生命安全[4]。感染性休克患者多存在血流灌注不足、臟器功能障礙，需及時(shí)給予血管活性藥物和正性肌力藥物，且感染性休克發(fā)生后代謝性酸中毒會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)毒素含量升高，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)，形成微循環(huán)障礙，且細(xì)胞因子等具有生物學(xué)活性的因子釋放增多也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞組織損傷和功能異常[5-6]。

現(xiàn)代病理學(xué)證實(shí)，感染性休克后發(fā)生炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致病理性血管舒張、心肌收縮功能障礙，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，患者多個(gè)臟器功能受累并導(dǎo)致死亡，有學(xué)者指出，感染性休克死亡的主要原因是全身血管對(duì)升壓藥物反應(yīng)降低、血壓降低，壓力不能維持人體組織的有效灌注，因此早期明確感染性休克患者病情變化、監(jiān)測(cè)反映患者病情的指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、預(yù)后評(píng)估有重要意義[7-8]。去甲腎上腺素是目前感染性休克患者一線治療的血管活性藥物，通過(guò)刺激α受體來(lái)收縮外周血管，從而提高血壓，經(jīng)治療后患者休克狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，外周血管反應(yīng)性逐步改善，循環(huán)衰竭得以糾正，如果此時(shí)還繼續(xù)應(yīng)用大劑量血管活性藥物，同樣也會(huì)導(dǎo)致組織低灌注，因此選擇可靠的指標(biāo)對(duì)肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)改善患者的預(yù)后意義重大[9-10]。

研究顯示，人體血壓是由心臟泵血功能、外周血管阻力及彈性來(lái)決定的，心輸出量上升和下降并不一定意味著血壓的變化，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈彈性指一個(gè)呼吸周期內(nèi)PPV與SVV的比值，可以動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)動(dòng)脈負(fù)荷，預(yù)測(cè)哪些患者輸液后血壓會(huì)上升[11]。CL顯示胸腔壓力改變對(duì)肺容積的影響，可反映肺組織彈性。PPV是根據(jù)心肺交互作用機(jī)制對(duì)患者容量進(jìn)行評(píng)估，并判斷其容量反應(yīng)性；SVV在評(píng)估容量狀態(tài)方面意義重大，SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的機(jī)理是基于機(jī)械正壓通氣時(shí)人體心肺的相互作用，可以動(dòng)態(tài)反映靜態(tài)參數(shù)如循環(huán)容量、血流速度、血管壓力在單位時(shí)間內(nèi)的變化情況[12]。感染性休克恢復(fù)期，人體外周血管的麻痹狀態(tài)得以改善，如果此時(shí)還繼續(xù)應(yīng)用血管活性藥物，會(huì)使得本該擴(kuò)張的血管收縮從而導(dǎo)致組織器官等低灌注[13]。PPV/SVV反映血壓與心搏量間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，因?yàn)檠壕哂辛鲃?dòng)性而不是靜止不動(dòng)，因此，PPV/SVV可以更準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈張力，其是通過(guò)單個(gè)機(jī)械通氣周期中脈壓變化與每分輸出量的周期性變化來(lái)描述壓力-體積關(guān)系的動(dòng)態(tài)參數(shù)[14]。有研究對(duì)51例外科手術(shù)患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PPV/SVV預(yù)測(cè)血壓反應(yīng)性的受試者工作特征曲線的曲線下面積為0.53，可能原因?yàn)槭中g(shù)室麻醉患者低血壓與感染性休克患者低血壓相比，前者大部分與血容量不足有關(guān)，而后者則與血管張力降低有關(guān)，提示PPV/SVV不僅可以預(yù)測(cè)患者輸液后血壓反應(yīng)，也可以預(yù)測(cè)去甲腎上腺素減量時(shí)的血壓反應(yīng)[15]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，休克早期PPV/SVV較高且患者依賴于前負(fù)荷，在液體復(fù)蘇后動(dòng)脈壓會(huì)隨著一氧化碳的升高而改善，如果PPV/SVV較低，即使患者對(duì)液體敏感，液體復(fù)蘇也不會(huì)增加血壓，應(yīng)考慮使用血管加壓藥以糾正低血壓，提示PPV/SVV在患者血壓變化的監(jiān)測(cè)中具有重要價(jià)值，與本研究結(jié)果相似[16]。

本研究結(jié)果顯示，去甲腎上腺素減量前，反應(yīng)組患者PPV明顯低于無(wú)反應(yīng)組；減量后，反應(yīng)組患者M(jìn)AP低于本組減量前，提示肺癌合并感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生變化。對(duì)患者血管張力指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，減量前，反應(yīng)組患者PPV/SVV明顯低于無(wú)反應(yīng)組；減量后，反應(yīng)組患者PPV/SVV明顯低于無(wú)反應(yīng)組，SVRI明顯高于無(wú)反應(yīng)組，提示肺癌合并感染性休克患者去甲腎上腺素減量后體循環(huán)血管阻力降低，且容量反應(yīng)性高的患者PPV/SVV會(huì)升高，對(duì)于血管張力具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PPV/SVV、CL均是肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的獨(dú)立影響因素，提示PPV/SVV和CL能夠在一定程度上反映患者血管張力變化及肺組織彈性情況，可以為臨床治療感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化提供評(píng)價(jià)依據(jù)。本研究分析了PPV/SVV對(duì)于血管張力的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床合理開(kāi)展治療奠定了一定的基礎(chǔ)，但是本研究樣本量小，患者只進(jìn)行1次去甲腎上腺素減量，無(wú)法對(duì)持續(xù)減量對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化影響與PPV/SVV之間關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且也未能對(duì)PPV/SVV具體數(shù)值評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行具體分析，還需要后續(xù)擴(kuò)充樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步論證分析。

綜上所述，PPV/SVV、CL均可以有效預(yù)測(cè)肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化情況。