急性白血病患兒化療后血流感染的臨床特點(diǎn)、病原菌分布和耐藥性分析△

馬典慶，汪儉#，王亞萍，劉野天，韋楠，屈麗君，何義富

1安徽省兒童醫(yī)院血液腫瘤科，合肥 230001

2安徽省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科一病區(qū)，合肥 230001

急性白血病是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占兒童惡性腫瘤的30%，其中78%為急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）。近年來(lái)隨著化療方案的改善及分子靶向治療的開(kāi)展，急性白血病患者的5年無(wú)事件生存率明顯提高，ALL患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)80%以上，而急性髓細(xì)胞性白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率約為70%[1]。導(dǎo)致急性白血病患兒死亡的重要原因之一是感染，肺部感染最常見(jiàn)，其次為血流感染、皮膚軟組織感染等。化療對(duì)骨髓造血功能具有抑制作用，即化療后容易發(fā)生骨髓抑制，化療后的血流感染率呈增高趨勢(shì)，細(xì)菌性血流感染治療不當(dāng)或不及時(shí)是導(dǎo)致患者死亡率增加的原因之一，因此臨床中需積極治療感染。目前，臨床上血培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性檢出率低，對(duì)無(wú)癥狀及體征的粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的患兒采取經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，如何做到早期正確用藥，需要臨床工作者結(jié)合感染菌株分布特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)判。近年來(lái)關(guān)于兒童急性白血病群體病原體感染的相關(guān)研究較少，其結(jié)果提示病原體分布和耐藥性具有區(qū)域性差異[2]。本研究對(duì)2021年5月1日至2022年5月31日于安徽省兒童醫(yī)院住院的急性白血病患兒的臨床資料進(jìn)行分析，了解其病原菌分布、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，探討急性白血病患兒血流感染的臨床特點(diǎn)，旨在為患兒提供正確的抗菌藥物，為制訂合理的治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月1日至2022年5月31日于安徽省兒童醫(yī)院接受治療的急性白血病患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨髓檢查確診為急性白血病；②年齡為1～16歲；③于安徽省兒童醫(yī)院血液腫瘤科住院，有發(fā)熱和/或其他癥狀，經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)為血流感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入64例患兒。所有患兒?jiǎn)未我父C溫度＞38.0℃或腋窩溫度＞37.8℃持續(xù)1 h，首次用抗生素之前抽取雙側(cè)血（外周血和靜脈置管內(nèi)的血）進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測(cè)，若治療中仍反復(fù)高熱則需要再次進(jìn)行血培養(yǎng)。血培養(yǎng)均采用雙側(cè)雙瓶法，無(wú)中心靜脈置管者同時(shí)抽取雙側(cè)不同部位外周靜脈血，有中心靜脈置管者同時(shí)抽取導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)，血液培養(yǎng)量為3～5 ml。納入首次血培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于同一患兒連續(xù)2次分離均為同一菌株不重復(fù)計(jì)入。如果血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌，則需至少2次培養(yǎng)出該菌株。若單次血培養(yǎng)檢出凝固酶陰性葡萄球菌，需臨床癥狀符合血流感染，且使用針對(duì)該菌株的抗菌藥物治療后，患兒癥狀得到改善；或患兒有血管內(nèi)裝置，經(jīng)拔除裝置后臨床癥狀得到改善，方可判斷為血流感染；否則判斷為污染，不納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 細(xì)菌性血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)菌性血流感染的定義：細(xì)菌侵入血液循環(huán)并生長(zhǎng)繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，從而引起的嚴(yán)重的感染性疾病[3]。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患兒血流感染的判斷參考《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L或預(yù)計(jì)48 h后＜0.5×109/L；②單次口腔溫度＞38.3℃或＞38.0℃持續(xù)時(shí)間＞1 h，伴呼吸道、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等的感染癥狀；③血流感染需滿足血培養(yǎng)雙側(cè)或單側(cè)陽(yáng)性；④抗生素治療有效。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌分離培養(yǎng)參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行，菌株的分離鑒定和細(xì)菌藥敏測(cè)試[最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）測(cè)定]均采用VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定儀。藥敏試驗(yàn)的判斷和質(zhì)控遵循《常見(jiàn)細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》[5]及2020年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)M100標(biāo)準(zhǔn)[6]中病原菌對(duì)藥物的敏感度進(jìn)行判讀。

1.4 治療方案

給予患兒經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，抗生素的選擇以亞胺培南、美羅培南、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、頭孢哌酮-舒巴坦等為主。依據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。

1.5 觀察指標(biāo)

分析64例急性白血病患兒的血培養(yǎng)結(jié)果，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，分析病原菌分布特點(diǎn)以及相關(guān)感染指標(biāo)與病原菌分布的關(guān)系，經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療后判斷預(yù)后結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

64例患兒中，ALL患兒51例，AML患兒13例；男38例，女26例；年齡1～14歲，平均（6.64±3.51）歲，中位年齡5.2歲；64例患兒均處于粒細(xì)胞缺乏伴血流感染期?；純憾嗪喜⑵渌课桓腥?，以肺部感染最多見(jiàn)（25.0%，16/64），其次為口腔炎（10.9%，7/64）、皮膚軟組織感染（9.4%，6/64）等。

2.2 病原菌分布

64株病原菌中以革蘭陰性（G-）菌為主，占51.6%（33/64），革蘭陽(yáng)性（G+）菌占45.3%（29/64），真菌占3.1%（2/64）。G-菌中前3位是肺炎克雷伯菌肺炎亞種（20.3%）、大腸埃希菌（18.8%）、產(chǎn)酸克雷伯菌（3.1%），G+菌中前4位是G+桿菌（14.1%）、表皮葡萄球菌（10.9%）、人葡萄球菌人亞種（7.8%）、草綠色鏈球菌（4.7%）（表1）。51例ALL患兒的病原菌中G-菌占51.0%（26/51），G+菌占45.1%（23/51），真菌占3.9%（2/51）。13例AML患兒的病原菌中G-菌占53.8%（7/13），G+菌占46.2%（6/13）。

表1 64例急性白血病患兒化療后血流感染病原體分布

2.3 藥敏結(jié)果

64株病原菌中有21株耐藥菌株，占32.8%，其中G-菌中檢出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌占21.2%（7/33），產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌占15.2%（5/33），耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）占9.1%（3/33）；G+菌中檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌占34.5%（10/29），耐克林霉素葡萄球菌占17.2%（5/29），未檢出耐利奈哇胺、萬(wàn)古霉素等葡萄球菌屬菌株及腸球菌屬菌株。

2.4 PCT、IL- 6水平的比較

G-菌感染的急性白血病患兒PCT水平為0.32（0.23，0.76）ng/ml，與 G+菌感染患兒的 0.27（0.21，0.70）ng/ml比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.64，P=0.52）。G-菌感染的急性白血病患兒IL-6水平為117.50（48.7，407.5）mg/L，明顯高于G+菌感染患兒的49.60（23.3，76.6）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.09，P＜0.01）。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

治療后，63例患兒感染得到完全控制，1例患兒產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌感染得到控制后，因原發(fā)病未緩解，考慮復(fù)發(fā)，但化療效果不佳，并且治療期間出現(xiàn)肺炎、消化道出血等并發(fā)癥，家屬放棄后續(xù)治療出院。

3 討論

急性白血病患兒自身免疫功能較低，其免疫力降低最關(guān)鍵的因素是大劑量化療藥物及糖皮質(zhì)激素的使用，加上化療引起骨髓抑制，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少或缺乏，大大增加了患者感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，化療后最常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥是細(xì)菌性血流感染，若處理不及時(shí)，死亡率將大大增加[7-8]。

本研究64例患兒的血流感染中，G-菌占51.6%，G+菌占45.3%，可見(jiàn)急性白血病患兒血流感染以G-菌為主，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相符[9]，考慮其與粒細(xì)胞缺乏時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)及反復(fù)應(yīng)用抗生素有關(guān)[10]。但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原菌分布存在一定的差異，原因可能為：①納入的研究對(duì)象病種分布存在差異；②治療方案及抗菌藥物的選擇不同；③抗菌藥物臨床應(yīng)用管理現(xiàn)狀不同。影響病原菌分布的因素大致相同，王真等[11]研究報(bào)道，病原菌分布與急性白血病患兒免疫力低下、靜脈置管、廣譜抗生素使用、黏膜損傷等有關(guān)。本研究中G-菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌為主，G+菌主要以G+桿菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、草綠色鏈球菌為主，與王婷玉等[12]報(bào)道的病原菌分布大致相符。本研究結(jié)果顯示，ALL和AML患兒血流感染均以G-菌為主，但ALL和AML患兒血流感染中G-菌與G+菌比例相似，因此不同類型的急性白血病感染病原菌分布大致相同。

細(xì)菌耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，臨床工作中面臨的困難需加強(qiáng)重視。本研究結(jié)果顯示，G-菌中獲得性血流感染的多重耐藥菌占較高比例，其耐藥性機(jī)制包括：①滅活酶，主要為β內(nèi)酰胺酶（200多種），使抗生素失效。②靶位改變，與抗生素結(jié)合靶位的改變，使抗生素作用下降。③細(xì)菌膜通透性的改變，使抗生素不能或很少進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)到達(dá)作用靶點(diǎn)。研究表明，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶是G-菌主要的耐藥機(jī)制[12]。本研究顯示，G-菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌占21.2%，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌占15.2%。由于廣譜抗生素的應(yīng)用，耐碳青霉烯類菌株逐漸增加。本研究顯示，G-菌中CRKP占9.1%。Wang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)CRKP主要以產(chǎn)絲氨酸酶為主，CRKP對(duì)替加環(huán)素敏感，其耐藥率僅為4.0%，而對(duì)復(fù)方新諾明和阿米卡星的耐藥率為72.2%和83.3%，對(duì)其他抗生素的耐藥率＞90%[15]。對(duì)于耐藥病原菌，使用一線經(jīng)驗(yàn)性治療用藥時(shí)，耐藥菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑及三代、四代頭孢菌素不敏感，甚至耐藥，故臨床使用此類藥物需謹(jǐn)慎選擇。而真菌感染仍不可忽視，念珠菌除可在口腔、上呼吸道及消化道定植外，在外環(huán)境亦具有強(qiáng)大的依附定植能力，因此血培養(yǎng)也能檢測(cè)到真菌感染。相關(guān)文獻(xiàn)表明，嚴(yán)重的黏膜炎、使用抑酸劑、抗菌藥物暴露會(huì)導(dǎo)致真菌感染[16]。化療會(huì)引起口腔、胃腸道黏膜損傷，臨床需關(guān)注保護(hù)口腔黏膜，重視口腔護(hù)理。

粒細(xì)胞缺乏伴血流感染的急性白血病患兒死亡率很高，因此需要進(jìn)行積極有效的治療，但患兒出現(xiàn)感染時(shí)臨床癥狀缺乏特異性，不易找到感染源，且血培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，這給臨床醫(yī)師早期識(shí)別與治療帶來(lái)困難。2015年兒童膿毒癥指南中將PCT作為膿毒癥的診斷指標(biāo)之一，且PCT水平與感染嚴(yán)重程度呈正比[17]。研究顯示，白血病患兒PCT增高至2.0～10 ng/ml或≥10 ng/ml時(shí)，感染相關(guān)性死亡率分別達(dá)25.0%和33.3%[18]。本研究中患兒的PCT及IL-6水平均較高，因此需給予謹(jǐn)慎且積極的治療，降低死亡率。研究顯示，中重度感染組ALL患兒的PCT、IL-6水平均高于輕度感染組[19]。因此認(rèn)為PCT在臨床上可以用于診斷細(xì)菌感染，指導(dǎo)兒童抗菌治療，而IL-6與血流感染的嚴(yán)重程度及治療效果密切相關(guān)。但本研究發(fā)現(xiàn)，G-菌感染的急性白血病患兒 PCT水平為 0.32（0.23，0.76）ng/ml，與G+菌感染患兒的0.27（0.21，0.70）ng/ml比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；G-菌感染的急性白血病患兒IL-6水平為117.50（48.7，407.5）mg/L，明顯高于G+菌感染患兒的49.60（23.3，76.6）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由此認(rèn)為PCT和IL-6可指導(dǎo)臨床早期判斷膿毒癥的存在，而且IL-6檢測(cè)在判斷G-菌和G+菌方面也有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，兒童急性白血病化療后血流感染病原菌種類多樣，但ALL患兒骨髓抑制期主要以G-菌為主，AML患兒G-菌和G+菌所占比例相似，而念珠菌血癥病例數(shù)少，臨床易漏診，一旦發(fā)生，病死率較高[20]，二者均需引起臨床足夠重視。通過(guò)血培養(yǎng)，分析病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步了解病原菌分布及耐藥性，可為臨床醫(yī)師控制感染提供參考依據(jù)。