頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后無管化有效性和安全性研究

李凡 楊芳 董蕓蕓 張潔

綿陽市中心醫(yī)院泌尿外科，綿陽 621000

腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石統(tǒng)稱上尿路結(jié)石［1，2］。臨床常用輸尿管軟鏡進行手術(shù)，其具備纖細、可彎曲等多重優(yōu)勢，可有效碎石［3］。但是該方法不能主動將碎石排出體外，碎石有可能殘留體內(nèi)，進而引發(fā)尿路感染等。為解決此問題，本研究通過聯(lián)合頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘，負壓吸引清理碎石，可有效防止結(jié)石逃逸，提高結(jié)石排出效率［4］。為預(yù)防術(shù)后感染、輸尿管狹窄，術(shù)后通常需留置雙J 管［5］。但是大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置雙J 管易引發(fā)雙J 管綜合征，隨著留置時間延長，還可能導(dǎo)致其周圍形成結(jié)石、移位等，不易拔除，增加患者生理不適。近年來，上尿路結(jié)石碎石術(shù)后留置雙J 管引發(fā)的不利影響開始受到關(guān)注，越來越多學(xué)者對尿路結(jié)石碎石術(shù)后留置雙J管的安全性提出異議。國外學(xué)者曾提出術(shù)后可不留置雙J 管，其研究發(fā)現(xiàn)雙J 管留置與否并不影響術(shù)后排石率［6］?？梢姡灰莆蘸眠m應(yīng)證，上尿路結(jié)石碎石術(shù)后采取無管化處理有一定可行性。無管化系指上尿路結(jié)石碎石術(shù)后選擇不常規(guī)留置輸尿管支架管［7］，為此本研究探討了頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后無管化的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021 年1 月至2023 年1 月醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石患者70 例，均行頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，依據(jù)術(shù)后是否常規(guī)留置雙J 管分為研究組36 例和對照組34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)尿路平片、泌尿系超聲等影像學(xué)明確診斷為上尿路結(jié)石；⑵單側(cè)輸尿管上段、腎結(jié)石；⑶具備手術(shù)指征；⑷年滿18 歲；⑸結(jié)石直徑≤2cm；⑹均簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴凝血障礙；⑵心、肺、腎等重要臟器功能不全；⑶泌尿系腫瘤；⑷泌尿系發(fā)育畸形等；⑸術(shù)前已嚴重感染；⑹既往泌尿系結(jié)石病史；⑺既往上尿路手術(shù)史；⑻存在交流溝通障礙或患有精神疾?。虎吞幱谌焉锲?、哺乳期。

1.2 方法

全部患者術(shù)前留置患側(cè)雙J 管1 周以上。截石位，行氣管插管全麻處理，置入Fr 8/9.8 輸尿管鏡，直視下拔出患側(cè)雙J 管，將斑馬導(dǎo)絲放進患側(cè)輸尿管，引導(dǎo)輸尿管鏡進鏡，進入患側(cè)輸尿管內(nèi)，并留置斑馬導(dǎo)絲，退輸尿管鏡。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置Fr 14 頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘，再放置Fr 7.5 一次性輸尿管軟鏡，準(zhǔn)確找到目標(biāo)結(jié)石。運用鈥激光碎塊化模式、鈥激光粉末化模式進行碎石處理，控制Fr14 頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘的“卜”形負壓孔，負壓吸出碎石，至鏡檢無殘石。對照組術(shù)畢留置Fr 5 雙J 管，留置4 周后在局麻膀胱鏡下拔除。研究組術(shù)畢不留置雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 結(jié)石清除率 術(shù)后24h，檢查腎輸尿管膀胱平片，結(jié)果顯示無殘留結(jié)石或結(jié)石直徑＜4 mm，提示結(jié)石清除。結(jié)石清除率=結(jié)石清除例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛程度 術(shù)后24 h、48 h、72 h，采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）［8］評估兩組患者的疼痛程度，VAS 評分0～10 分（無痛～劇痛）。

1.3.3 炎癥指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后24h，采集兩組患者清晨空腹外周血5 ml，3000 轉(zhuǎn)/min，離心15 min（離心半徑10 cm），分離上清，低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）。具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行，試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司。

1.3.4 應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后24h，采集兩組患者清晨空腹外周血5 ml，3000 轉(zhuǎn)/min 離心15 min（離心半徑10 cm），分離上清，低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇。具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行，試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察并記錄兩組患者有無發(fā)生發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、尿路感染（尿常規(guī)檢查結(jié)果提示白細胞≥1000 個/μl）、血尿（尿常規(guī)檢查結(jié)果提示紅細胞≥1000 個/μl 或隱血≥4+）、膀胱刺激癥（出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛）等，計算術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者結(jié)石清除率比較

研究組術(shù)后24 h 結(jié)石清除率97.22%（35/36）與對照組94.12%（32/34）相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（連續(xù)校正χ2=0.003，P=0.960）。

2.3 兩組患者疼痛程度比較

術(shù)后24 h、48 h、72 h，研究組的VAS 評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較 （x± s，分）

2.4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

術(shù)后24 h，兩組CRP、IL-6、PCT 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 （x± s）

2.5 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后24 h，兩組NE、皮質(zhì)醇水平均高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 （ ±s，μg/L）

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 （ ±s，μg/L）

相比術(shù)前，*P＜0.05

組別對照組研究組t 值P 值n NE 皮質(zhì)醇術(shù)后24h 238.36±39.84*205.04±33.36*3.802＜0.001 34 36術(shù)前203.08±34.62 188.86±40.19 1.582 0.118術(shù)后24h 305.62±39.86*261.53±35.62*4.886＜0.001術(shù)前174.32±27.45 164.29±30.07 1.455 0.150

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組2 例發(fā)熱，6 例血尿，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（22.22%，8/36），對照組2 例發(fā)熱，1 例尿路感染，14 例血尿，膀胱刺激癥6 例，并發(fā)癥總發(fā)生率（67.65%，23/34），兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.623，P＜0.001）。

3 討論

傳統(tǒng)觀點認為上尿路結(jié)石碎石術(shù)后需要常規(guī)留置雙J 管［9，10］。隨著輸尿管軟鏡手術(shù)技術(shù)日臻完善，頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘的有效應(yīng)用，術(shù)中即刻清石率較以往顯著提升，那么對于術(shù)中碎石清石同步的患者術(shù)后是否有必要常規(guī)留置雙J 管值得深入分析。針對上尿路結(jié)石碎石術(shù)后無管化處理大家持有不同觀點，越來越多國內(nèi)外學(xué)者認為上尿路結(jié)石碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管不是必須的。國外學(xué)者Astroza 等［11］開展了輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)后患者無管化的隨機對照研究，其認為術(shù)后無需留置雙J 管。國內(nèi)學(xué)者平秦榕等［12］認為，對于輸尿管條件好的中、上盞腎結(jié)石患者，輸尿管軟鏡術(shù)后無管化處理有較好的可行性和安全性。

本研究中，研究組術(shù)后24h 結(jié)石清除率97.22%（35/36）與對照組94.12%（32/34）相較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（連續(xù)校正χ2=0.003，P=0.960）。說明頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后無管化是可行的，并不影響結(jié)石清除率。與國內(nèi)學(xué)者平秦榕等研究結(jié)論一致。本研究表2 結(jié)果顯示：術(shù)后24 h、48 h、72 h，研究組的VAS 評分均低于對照組。說明頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后無管化，利于減輕患者術(shù)后疼痛。原因可能與雙J 管刺激有關(guān)，常規(guī)留置雙J 管會引起生理疼痛不適。

CRP 與炎癥活動相關(guān)性較強，為高度敏感的炎癥指標(biāo)［13］。IL-6 為促炎性細胞因子，在急性炎癥反應(yīng)中處于中心地位，在機體出現(xiàn)感染、炎癥時IL-6 率先生成，依據(jù)其IL-6 水平變化能較客觀判斷機體炎癥反應(yīng)程度［14］。PCT 能表達炎性反應(yīng)嚴重程度，其表達隨機體炎癥反應(yīng)變化而變化，機體炎癥反應(yīng)越重，其表達往往越高［15］。本研究中兩組術(shù)后24 h 的CRP、IL-6、PCT 均高于術(shù)前，可能與術(shù)中組織損傷等有關(guān)，但研究組術(shù)后24 h 的CRP、IL-6、PCT 均低于對照組，猜測與無管化處理可減少導(dǎo)管牽拉所致?lián)p傷等。

NE、皮質(zhì)醇是臨床研究中比較常用的應(yīng)激指標(biāo)，其含量高低與機體應(yīng)激狀態(tài)劇烈程度呈正相關(guān)［16，17］。因此本研究通過檢測NE、皮質(zhì)醇以判斷機體應(yīng)激狀態(tài)。本研究中兩組術(shù)后24h 的NE、皮質(zhì)醇均高于術(shù)前，可能與術(shù)中手術(shù)操作等有關(guān)，手術(shù)、疾病本身均是主要應(yīng)激源，可加重機體應(yīng)激狀態(tài)。但研究組術(shù)后24h 的NE、皮質(zhì)醇均低于對照組，猜測無管化處理可避免雙J 管刺激，有效減輕組織創(chuàng)傷，故有更低的應(yīng)激反應(yīng)。最后，對兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（22.22%，8/36）低于對照組（67.65%，23/34）。提示頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后無管化，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

目前，雙J 管材質(zhì)較以往改良，質(zhì)地柔軟、彎曲性好、內(nèi)徑適宜等，留置后不僅可增加患者帶管生理舒適度，仍然能有效支撐輸尿管、內(nèi)引流尿液，解除輸尿管梗阻，減少術(shù)后感染、輸尿管狹窄發(fā)生的可能性。結(jié)合相關(guān)文獻報道、臨床實踐，本研究認為有結(jié)石體積較大、輸尿管狹窄、結(jié)石鄰近輸尿管黏膜明顯水腫、術(shù)中碎石不徹底、術(shù)中即刻清石不完全等情況建議常規(guī)留置雙J管，而具備術(shù)前已留置2 周雙J 管、單發(fā)性結(jié)石、結(jié)石體積較小、無輸尿管狹窄等特征可考慮采取無管化處理。

綜上所述，頭端可彎曲輸尿管負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后無管化是可行的，并不影響結(jié)石清除率，且能減輕術(shù)后疼痛，有更低的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。