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    帶線Hem-o -lok 牽拉技術(shù)在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

    2023-03-13 02:30:36徐蕭龍吳正凱丁宏毅王力
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2023年4期
    關(guān)鍵詞:腹側(cè)帶線腎周

    徐蕭龍 吳正凱 丁宏毅 王力

    安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院,淮南市第一人民醫(yī)院泌尿外科,淮南 232007

    泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術(shù)能直接探查如腎臟、腎上腺、輸尿管等腹膜后器官,具有最大程度降低對(duì)腹腔臟器的干擾,術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)。但是后腹腔鏡手術(shù)的局限性在于空間狹小,尤其是體重較大的肥胖患者,腹膜后及腎周脂肪較多,會(huì)使經(jīng)腹膜后途徑處理腎臟腹側(cè)的病變或是需要術(shù)中縫合的操作難度增加,因?yàn)楦鼓ず蟮闹炯澳I周筋膜會(huì)對(duì)術(shù)野產(chǎn)生遮擋[1]。我院泌尿外科于2019 年開(kāi)始對(duì)腹側(cè)腎囊腫、腹側(cè)腎腫瘤及輸尿管上段結(jié)石患者行后腹腔鏡手術(shù)時(shí),利用帶線Hem-o-lok 將腎周脂肪、腎周筋膜及腹膜外脂肪牽拉,以輔助暴露手術(shù)空間,改善腹膜后腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2019 年12 月到2022 年12 月收治的腹側(cè)腎囊腫、腹側(cè)腎腫瘤及輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡手術(shù)治療患者28 例,術(shù)中均使用帶線Hem-o-lok 牽拉技術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法

    于患者患側(cè)腋后線肋緣下(A 點(diǎn))切開(kāi)皮膚約2cm,用血管鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜,手指探入分離、置入人工氣囊,擴(kuò)張形成腹膜后腔隙。在手指的引導(dǎo)下分別于患側(cè)腋中線髂棘上約2cm(B點(diǎn))、患側(cè)前線肋緣下(C 點(diǎn))穿刺,分別置入直徑10mm、5mm 穿刺套管。在A 點(diǎn)置入10mm 套管,縫合密閉切口,經(jīng)B 點(diǎn)放入腹腔鏡,充盈CO2 維持氣腹壓力約13mmHg,其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械進(jìn)行腹側(cè)腎囊腫去頂減壓、腹側(cè)腎腫瘤切除縫合或輸尿管上段切開(kāi)取石等相關(guān)的手術(shù)操作。若術(shù)中見(jiàn)患者腹膜外脂肪、腎周脂肪囊或輸尿管周?chē)灸逸^厚,遮擋術(shù)區(qū)影響操作,即制作尾端帶7 號(hào)線的Hem-o-lok,置入腹膜后腔隙鉗夾部分腎周或輸尿管周?chē)炯敖钅?,于腋前線肋緣下(C 點(diǎn))工作通道靠腹側(cè)直視下穿刺置入腹腔鏡鉤針,鉤針鉤住帶線Hem-o-lok 尾端7 號(hào)線,拉出體外,提拉該7 號(hào)線可見(jiàn)其將過(guò)多的脂肪及筋膜拉向腹側(cè),線體可壓住部分腹膜外脂肪,成功將術(shù)區(qū)完全暴露,體外用血管鉗鉗夾7號(hào)線尾固定(圖1)。然后進(jìn)行腹側(cè)腎囊腫去頂減壓、腹側(cè)腎腫瘤剜除縫合或輸尿管上段切開(kāi)取石等相關(guān)的手術(shù)操作,結(jié)束后將帶線Hem-o-lok 取出體外。

    圖1 后腹腔鏡手術(shù)中利用帶線Hem-o-lok 牽拉腎周筋膜及脂肪

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后均視情況予抗感染補(bǔ)液對(duì)癥支持治療,保持腹膜后引流管及導(dǎo)尿管通暢,腹膜后引流管無(wú)明顯液體后拔除,輸尿管結(jié)石患者拔除腹膜后引流管后無(wú)發(fā)熱漏尿等再予拔除導(dǎo)尿管。

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般情況

    28 例患者中腹側(cè)腎囊腫去頂減壓21 例,輸尿管切開(kāi)取石5 例,腹側(cè)腎腫瘤剜除2 例。腎囊腫直徑均>4 cm 且外凸率均>50%,年齡(59.71±6.67)歲,體質(zhì)量指數(shù)(25.85±3.77)kg/m2,術(shù)前合并癥11 例。輸尿管上段結(jié)石均合并輸尿管扭曲或結(jié)石直徑>1.5 cm,年齡(44.01±7.61)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.56±3.08)kg/m2,術(shù)前合并癥1 例。腎腫瘤體積均<4cm 且外凸率均>50%,距集合系統(tǒng)均>7mm,完全位于腎臟上極或下極的腹側(cè)、無(wú)腎門(mén)或腎竇腫瘤。年齡(47.51±14.50)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.77±1.52)kg/m2,術(shù)前合并癥1 例。

    2.2 手術(shù)相關(guān)情況

    所有患者手術(shù)均成功完成,未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后輸血、術(shù)后嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、損傷周?chē)K器及腹膜后大血管?;颊呤中g(shù)時(shí)間、腔鏡下縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、留置引流管時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間具體見(jiàn)表1。

    表1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

    3 討論

    20 世紀(jì)90 年代國(guó)外Gaur[2]等學(xué)者的腹膜后空間建立技術(shù)推進(jìn)了泌尿外科經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)入路的發(fā)展,進(jìn)入21 世紀(jì),在我國(guó)張旭[3~5]等專(zhuān)家的大力推廣下,中國(guó)特色的后腹腔鏡手術(shù)體系在我國(guó)泌尿外科學(xué)界被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)放手術(shù),在創(chuàng)傷面積小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等方面優(yōu)勢(shì)較為明顯[6~8]。近年來(lái)諸多研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)及流程進(jìn)行了不斷優(yōu)化,旨在降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)患者身體的不良影響[9~11]。雖然后腹腔鏡手術(shù)可以避免對(duì)于腹腔臟器的干擾[12],縮短術(shù)后腸道康復(fù)時(shí)間,且對(duì)于后腹膜血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較小,但是其操作空間較為狹窄,尤其是Gerota 筋膜對(duì)于手術(shù)視野造成的腎臟腹側(cè)遮擋,嚴(yán)重影響了手術(shù)療效及安全性。內(nèi)部牽引技術(shù)為手術(shù)重要流程[13~16],但不同牽引技術(shù)在術(shù)區(qū)暴露程度、穩(wěn)定性及可調(diào)節(jié)范圍方面存在較大差異,繼而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生一定程度影響。在后腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中既往主要采用增加Trocar,以助手持器械完成輔助牽引暴露,但如何選取合適的增加Trocar 的位置以及助手的腹腔鏡操作技巧,對(duì)術(shù)者與助手的經(jīng)驗(yàn)要求均較高,故仍需尋找安全性更高、療效更理想的內(nèi)部牽引技術(shù)。

    Hem-o-lok 夾屬不可吸收多聚合物惰性材料,是關(guān)閉血管殘端的一種簡(jiǎn)單、快速且可靠的方法,具有無(wú)組織排異反應(yīng)、結(jié)扎范圍廣、經(jīng)濟(jì)效益及安全性較高等優(yōu)勢(shì)[17]。其操作中采用有合頁(yè)和安全扣鎖結(jié)構(gòu)]可進(jìn)一步提高結(jié)扎伸展性[18,擴(kuò)大其結(jié)扎范圍,對(duì)于一般成人腎動(dòng)脈管徑(7.7 mm)足以完全夾閉。結(jié)扎鎖內(nèi)層含有防滑齒,可以避免結(jié)扎夾出現(xiàn)任意方向滑動(dòng)。國(guó)內(nèi)邱劍光、崔心剛、楊波教授[19~21]利用Hem-o-lok 制作懸吊裝置在腹腔鏡手術(shù)中取得良好的應(yīng)用。

    本研究在術(shù)中將Hem-o-lok 尾端固定一根7號(hào)絲線,安裝在Hem-o-lok 鉗上,以帶線的Hemo-lok 牢靠夾持遮擋術(shù)野的組織,于腹側(cè)腔鏡操作通道旁刺入腹腔鏡鉤針,將尾線勾出體外,提拉尾線即可將組織拉向腹側(cè)擴(kuò)展手術(shù)視野。我們的體會(huì)是在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中,若將腎臟的背側(cè)和腹側(cè)完全游離,可以使腎臟活動(dòng)度增大,讓腎臟整體倒向背側(cè),為處理腹側(cè)的腎囊腫或腫瘤提供空間,但若患者腎周或腹膜后脂肪較多則仍會(huì)有明顯的遮擋,且腹側(cè)Trocar 的器械在進(jìn)出術(shù)野時(shí)會(huì)尤其受到腎周筋膜的阻擋,所以帶線的Hem-o-lok 夾持腎周筋膜后,可將腎周筋膜連同腹側(cè)腎周脂肪拉向腹側(cè),同時(shí)線體也可以將腹膜外脂肪壓向腹側(cè),擴(kuò)大空間,為腹側(cè)Trocar的器械操作提供便利。在后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)中,輸尿管相對(duì)腎臟來(lái)說(shuō)位置更靠下更深,周?chē)靖啵绕湫g(shù)中取石過(guò)后向輸尿管內(nèi)置雙J 管及腔鏡下縫合輸尿管切口的操作更需要雙手器械配合才可完成,此時(shí)帶線的Hem-olok 夾持輸尿管周?chē)纠蚋箓?cè),可將輸尿管向背側(cè)頂起,輸尿管不再埋于脂肪堆中,方便術(shù)者置管及縫合,使輸尿管切口的縫合更確切,降低術(shù)后漏尿的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的結(jié)果顯示,所有患者手術(shù)均成功完成,未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后輸血、術(shù)后嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、損傷周?chē)K器及腹膜后大血管。

    相比增加Trocar 的方法,帶線Hem-o-lok 的第一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于節(jié)省空間,其占用的僅僅只是一根絲線的空間,基本不會(huì)對(duì)主刀的操作產(chǎn)生影響,如果一根帶線Hem-o-lok 輔助暴露不夠徹底,還可以在合適位置繼續(xù)增加帶線Hem-o-lok 牽拉暴露,也不影響繼續(xù)增加Trocar 輔助;第二個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于帶線Hem-o-lok 通過(guò)皮膚只有一個(gè)針眼大的小孔,體表沒(méi)有切口,無(wú)需縫合,不產(chǎn)生瘢痕,較為美觀。而增加Trocar 讓助手用器械輔助暴露的方法的缺點(diǎn)在于后腹腔鏡手術(shù)空間較小,助手的器械可能會(huì)與主刀器械碰撞影響操作;增加Trocar 的位置需要根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇,Trocar 的位置不良對(duì)輔助暴露的效果會(huì)有較大影響;同時(shí)體表有切口,不夠美觀。也有學(xué)者術(shù)中直接使用Hem-o-lok 或倒刺線將脂肪、腎周筋膜與周?chē)M織固定,起到輔助牽引暴露的效果,但腎周筋膜周?chē)M織附著點(diǎn)質(zhì)地較脆時(shí),直接使用Hem-o-lok 固定無(wú)法牢靠夾持,有可能脫落,而以倒刺線縫合固定對(duì)縫合操作的技術(shù)要求較高,尤其是做左側(cè)后腹腔鏡手術(shù)時(shí),右手持針需要縫合靠近右側(cè)Trocar 的組織即靠腹側(cè)的組織。

    綜上所述,帶線Hem-o-lok 牽引輔助暴露應(yīng)用于泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中操作簡(jiǎn)單,可有效縮短手術(shù)及康復(fù)時(shí)間,減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量,值得臨床推廣。

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