圖邁國產(chǎn)機器人輔助腹腔鏡在泌尿外科手術中的安全性研究

張忠 代海濤 劉遠華 馬沛莉 彭昌偉 郭培超 胡振興

長江大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,荊州 434023

手術機器人相比腹腔鏡，具有3 D 視野、更好的空間顯露、震顫過濾、多自由度模擬以及超越人類手腕活動范圍的機械臂、更精細的定位和更精準的分離、縫合功能、運動縮放等優(yōu)勢［1］，已廣泛應用于外科手術中，以泌尿外科手術中應用更顯著［2］。目前國內報道的多為達芬奇手術機器人，隨著國產(chǎn)機器人研發(fā)成功，已經(jīng)相繼進入臨床使用。本研究報道了長江大學附屬第一醫(yī)院接受國產(chǎn)機器人輔助腹腔鏡手術的20 例患者，以評價國產(chǎn)手術機器人輔助腹腔鏡手術的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年8 月至9 月我院泌尿外科接受國產(chǎn)手術機器人（圖邁）輔助腹腔鏡手術20例患者，男性11 例，女性9 例。平均年齡61.1（33～80）歲，中位年齡63 歲。病種涵蓋泌尿系腫瘤、上尿路狹窄、結石，其中腎癌8 例，前列腺癌4 例，膀胱癌2 例，腎上腺腫瘤2 例，腹膜后腫瘤、輸尿管狹窄、腎盂結石和膿腎各1 例。納入標準：⑴年齡18～80 歲；⑵適合行腹腔鏡手術；⑶同意簽署知情同意書并能遵循醫(yī)囑、定期復診隨訪。排除標準：⑴合并出血傾向疾??；⑵合并未控制的嚴重基礎疾病。本研究已得到醫(yī)學倫理委員會審批（LL202285）。

1.2 手術方法

患者均術前行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質等檢查，完善彩超、CT、MRI 檢查。對前列腺癌患者術前通過前列腺穿刺活檢明確病理，分期為T2N0M0；膀胱癌患者術前行膀胱鏡檢查+活組織檢查明確病理，分期為T2～3N0～1M0。對于腎癌、腹膜后腫瘤、腎上腺腫瘤、輸尿管狹窄、腎盂結石均能影像學診斷明確。術前充分告知患者關于機器人輔助腹腔鏡手術的優(yōu)缺點，相關風險、手術并發(fā)癥，以及替代治療方法，并簽署知情同意書。

手術方式以腎部分切除術、前列腺癌根治術、腎癌根治術、膀胱癌根治術為主，膀胱癌根治術均實施盆腔淋巴結清掃+尿流改道，尿流改道方式為回腸通道術、輸尿管皮膚造口術。以上手術均使用國產(chǎn)機器人（圖邁）輔助腹腔鏡，步驟同達芬奇機器人手術。術中使用3～4 機械臂，1～2個輔助操作孔。

1.3 觀察指標

主要從機器人操作系統(tǒng)運行流暢度、具體操作的效果（如切割、縫合、止血）等方面評價國產(chǎn)手術機器人（圖邁）手術的安全性和有效性。觀察指標包括一般資料、術中指標、術后指標。術后隨訪9 月，統(tǒng)計非計劃再入院情況。以上指標均由專人收集和記錄。

2 結果

20 例患者均順利完成手術，中位手術時間為169（108～426）min，中位機械臂安裝時間為10.5（7～20）min，中位機械臂腔內操作時間為87（56～295）min，中位術中出血量為56（17～800）ml，中位術后首次肛門排氣時間為13.5（6～97）h，術后住院時間為7（5～11）d。1 例行后腹腔腎部分切除術由于術中腹膜破損，操作空間有限，中轉腹腔鏡手術。1 例前列腺癌根治術中出血800 ml，術中給予輸注紅細胞懸液4u，新鮮冰凍血漿400 ml。

術中無并發(fā)癥發(fā)生。1 例膿腎切除患者，術后傷口感染，定期換藥3 周后傷口愈合。機械臂操作過程中，運行流暢，無明顯停頓、延遲反饋等現(xiàn)象，未出現(xiàn)機械臂觸碰軀體現(xiàn)象，無機械臂故障，無器械相關并發(fā)癥發(fā)生，術中組織切割、止血效果良好（表1）。術后均未發(fā)生Clavien≥Ⅱ級并發(fā)癥。住院期間無非計劃重返二次手術，術后隨訪9 月，無非計劃再次入院和死亡病例。

表1 20 例患者手術相關指標情況

3 討論

以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術已廣泛應用于泌尿外科手術，隨著醫(yī)療水平的進步，對于復雜疑難手術要求越來越高，腹腔鏡手術對術者的技術水平提出了更高的要求。近年來以達芬奇為代表的手術機器人已廣泛應用于泌尿外科手術中，其保留了腹腔鏡微創(chuàng)手術優(yōu)勢的同時，能夠實施更加精細的操作，突破了傳統(tǒng)腹腔鏡手術的局限性，可達到開放手術效果［3，4］，使得微創(chuàng)手術得到了跨越式的發(fā)展。但達芬奇手術機器人由于手術費用和日常維護費用高［5］，在地市級醫(yī)院開展受到限制，為了手術機器人設備能全面服務外科手術，目前具有自主知識產(chǎn)權的多款國產(chǎn)手術機器人已研發(fā)成功，并投入外科手術中。

本研究使用國產(chǎn)圖邁手術機器人輔助腹腔鏡完成了20 例泌尿外科手術，均未發(fā)生Clavien≥Ⅱ級并發(fā)癥。手術方式涉及腎部分切除術、腎癌根治術、前列腺癌根治術、膀胱癌根治術、膿腎切除術、輸尿管膀胱吻合術、腎盂切開取石術、腎上腺腫瘤切除術、腹膜后腫瘤切除術，涵蓋泌尿系統(tǒng)常見腔鏡手術，從中等難度到高度復雜，包含病灶切除與組織重建。手術均成功實施，無中轉開放手術，其中經(jīng)后腹腔腎部分切除術1 例因腹膜破裂，手術空間受限，中轉腹腔鏡手術。1 例前列腺癌根治術中出血800 ml，術中給予輸注紅細胞懸液4 u，新鮮冰凍血漿400 ml。術中無并發(fā)癥發(fā)生。1 例膿腎切除患者，術后傷口感染，定期換藥3 周后傷口愈合。

機械臂操作過程中運行流暢，無明顯停頓、延遲反饋等現(xiàn)象，無機械臂故障，無器械相關并發(fā)癥發(fā)生。為保證更清晰的視野，術中需靈活調整鏡頭機械臂，在操作過程中鏡頭機械臂易到達極限位，活動范圍受限致手術視野變窄，同時機械臂被鎖住可延長手術時間。相比普通或3 D 腹腔鏡，腹腔鏡具有靈活擺動鏡頭位置及方向的優(yōu)勢，可隨時調整手術視野，保持操作部位清晰。

目前機器人輔助腹腔鏡手術在泌尿外科手術中應用最多的為前列腺癌根治及腎部分切除術。對于前列腺癌根治術，機械臂靈活的操作能協(xié)助保留性神經(jīng)，對于術后尿控功能及勃起功能的恢復具有較好的效果。周駿等［6］研究報道“連續(xù)6 針縫合+懸吊法”行膀胱頸尿道吻合，可明顯減少術后吻合口狹窄及尿失禁的發(fā)生。目前前列腺癌根治術采用經(jīng)腹膜途徑以及腹膜外途徑均可完成。為避免術中機械臂相互碰撞導致操作不變或出現(xiàn)機械臂相關不良事件，機械臂Trocar 布局要求相鄰2 個Trocar 距離8 cm 以上。由于機械臂Trocar 布局范圍廣，前列腺癌根治術在建立腹膜外腔隙時容易導致腹膜破裂，術中可能需改行經(jīng)腹腔途徑，增加手術時間。琚官群等［7］報道“2+2”Trocar 分布法經(jīng)腹膜外機器人前列腺癌根治術具有較好的效果。本研究經(jīng)腹膜外前列腺癌根治術1 例因腹膜破裂，操作空間受限，后改為經(jīng)腹腔途徑，手術順利完成。

對于腎部分切除術，由于后腹腔空間有限，術中常出現(xiàn)腹膜破裂，導致操作受限，增加手術難度。陳晶等［8］報道了經(jīng)腰腹聯(lián)合入路，保留了經(jīng)腹腔途徑的大空間優(yōu)勢，為機械臂的操作提供了寬闊空間，同時具備了經(jīng)后腹腔途徑更容易暴露腎動脈的優(yōu)勢，減少術中出血，節(jié)省手術時間。本研究2 例腎部分切除術經(jīng)后腹腔途徑，術中機械臂Trocar 布局位置有限，1 例術中導致腹膜破裂，手術空間受限，中轉腹腔鏡手術，可能與術者實施后腹腔腎臟手術經(jīng)驗相關。該例術中機械臂發(fā)生碰撞，缺乏力反饋，操縱臺繼續(xù)操作時機械臂瞬間發(fā)生位移幅度大，甚至機械臂角度受限后被鎖住，術中器械相關并發(fā)癥可能性變大。經(jīng)后腹腔途徑手術，鏡頭機械臂容易到達極限位，活動范圍受限致手術視野變窄。高學林等［9］報道機器人后腹腔入路腎腫瘤部分切除術安全、可行，對于內生及外生型腫瘤均具有較好的手術效果。對于腎臟背側及外側腫瘤，以及既往存在腹部手術史的患者，后腹腔入路更具優(yōu)勢，可以輕松直接顯露腎動脈及腫瘤，并減少術中對腸道的干擾，但腹膜破裂后會存在手術空間受限的困境［10］。

本研究中位術中出血量為56（17～800）ml，術中未出現(xiàn)大出血，與能量平臺具有較好的切割止血效果相關。李學松等［11］報道國產(chǎn)機器人輔助腹腔鏡T1期腎腫瘤行腎部分切除術，中位出血量為10 ml。Fan 等［12］報道機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術中位出血量為50 ml。黃熠龍等［13］報道機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術平均出血量為209 ml。中位術后首次肛門排氣時間為13.5（6～97）h，膀胱癌根治術涉及腸道手術，術后肛門排氣時間延長，術后住院時間為7（5～11）d，住院期間無非計劃重返二次手術、再次入院和死亡病例。

本研究尚有不足：⑴樣本量偏少；⑵缺乏同一手術方式對比分析；⑶缺乏長期隨訪結果，本研究隨訪時間10 月。⑷由于中心此前未使用過其他品牌機器人手術設備，機器運行流暢程度及視野寬闊程度僅和普通或3 D 腹腔鏡對比。因此，需聯(lián)合多中心，進行前瞻性、隨機、平行對照和長期隨訪研究。綜上所述，國產(chǎn)手術機器人“圖邁”在泌尿外科腔鏡手術應用中可行、安全有效。