脾胃培源方治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證患者療效及對(duì)胃黏膜三葉因子2、核因子-κB表達(dá)的影響

裴蓓 ，劉云 ，宋標(biāo) ，梅語(yǔ) ，鄭艷敏 ，李學(xué)軍

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000；3.中國(guó)科學(xué)院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院，安徽 合肥 230000

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是因胃黏膜上皮反復(fù)遭受損害所導(dǎo)致的固有腺體減少，黏膜萎縮，可能伴有腸腺化生和假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病，以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。CAG發(fā)病率較高，隨著病情進(jìn)展有癌變可能。其中，腸上皮化生和/或異型增生被稱為癌前病變，是慢性胃炎演變成胃癌的重要環(huán)節(jié)。因此，早期診斷和及時(shí)治療是阻止CAG進(jìn)展、降低胃癌發(fā)生率的關(guān)鍵。脾胃培源方是安徽省名中醫(yī)李學(xué)軍教授在首屆全國(guó)名老中醫(yī)馬駿教授的指導(dǎo)下，結(jié)合多年臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院特色院內(nèi)制劑之一。前期研究表明，脾胃培源方具有良好的防治CAG作用[2-3]。本研究采用脾胃培源方治療CAG脾胃虛弱證，觀察其臨床療效，并探討其作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月－2021年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院CAG脾胃虛弱證患者132例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組65例和對(duì)照組67例。治療過(guò)程中因患者自行退出，治療組脫落3例、對(duì)照組脫落5例。對(duì)照組62例，其中男32例、女30例，平均年齡（59.31±7.88）歲；治療組62例，其中男29例、女33例，平均年齡（60.15±8.06）歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019zj20）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[1]，并經(jīng)內(nèi)鏡檢查及病理確診。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2009，深圳）》[4]制定脾胃虛弱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胃脘脹滿或隱痛，胃部喜按或喜暖；次癥：食少納呆，大便稀溏，倦怠乏力，氣短懶言，食后脘悶；舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。主癥必備并具次癥2項(xiàng)以上即可明確辨證。

1.4 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～70歲；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③近期未使用抑酸藥、抗生素等相關(guān)藥物治療；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并消化性潰瘍、惡性腫瘤或病理診斷疑有惡變者；②合并嚴(yán)重心、肺、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；③法律規(guī)定的殘疾者（盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙）；④妊娠期、哺乳期婦女。

1.4.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②自行退出或未完成整個(gè)療程者。

1.4.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①基本資料不全者；②未按治療方案用藥者。

1.5 治療方法

治療組予脾胃培源方顆粒（含白術(shù)20 g、炙黃芪18 g、石斛15 g、白芍10 g、香附10 g、劉寄奴6 g，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院制劑室制備，批號(hào)1071341），每日1劑，開(kāi)水400 mL溶解，分早晚2次溫服。對(duì)照組予葉酸片（常州制藥廠有限公司，批號(hào)21041511，5 mg/片），每次1片，每日3次，口服。2組均連續(xù)治療24周。囑患者治療期間節(jié)飲食、暢情志、戒煙酒、忌生冷。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]和《脾胃病癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[6]，于治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分，按癥狀的無(wú)、輕、中、重度分為4個(gè)等級(jí)，主癥（胃脘脹滿、胃脘痛）分別計(jì)0、2、4、6分，次癥（大便不爽、食少納呆、神疲乏力、氣短懶言）分別計(jì)0、1、2、3分。評(píng)分越高表明癥狀越重。

1.6.2 胃鏡及病理評(píng)分

于治療前后對(duì)2組進(jìn)行胃鏡及病理評(píng)分。參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)精簡(jiǎn)版（2017年，上海）》[7]和《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見(jiàn)》[8]，將胃鏡所見(jiàn)的黏膜色澤、黏膜隆起、血管透見(jiàn)度和黏膜質(zhì)地按無(wú)、輕、中、重度，分別計(jì)0、1、2、3分。病理評(píng)分：萎縮、腸上皮化生作為主要病理表現(xiàn)，慢性炎癥和活動(dòng)性作為次要病理表現(xiàn)，按無(wú)、輕、中、重度，分別計(jì)0、1、2、3分。通過(guò)胃鏡觀察并記錄患者治療前后同一部位的胃鏡病理表現(xiàn)。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

于治療前后采用ELISA檢測(cè)2組患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、胃泌素-17（G-17）及胃黏膜三葉因子2（TFF2）、核因子-κB（NF-κB）水平。嚴(yán)格按照試劑盒（PGⅠ、PGⅡ、G-17，芬蘭Biohit公司，批號(hào)分別為14PA1805、12PB1805、16GC1812；TFF2、NF-κB，武漢華聯(lián)科公司，批號(hào)分別為181118、181120）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.6.4 安全性評(píng)價(jià)

觀察2組患者研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并于治療前后檢測(cè)2組患者肝功能（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、腎功能（血肌酐、尿素氮、血尿酸）及血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、體征消失，胃鏡復(fù)查黏膜慢性炎癥明顯好轉(zhuǎn)，病理組織學(xué)證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生恢復(fù)正常或消失。顯效：臨床主要癥狀、體征消失，胃鏡復(fù)查黏膜慢性炎癥好轉(zhuǎn)，病理組織學(xué)證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生恢復(fù)正?；驕p輕2個(gè)級(jí)度。有效：臨床主要癥狀、體征明顯減輕，胃鏡復(fù)查黏膜病變范圍縮小1/2以上，病理組織學(xué)證實(shí)慢性炎癥減輕1個(gè)級(jí)度，腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生減輕。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化者?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為88.71%（55/62），對(duì)照組為72.58%（45/62），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組CAG脾胃虛弱證患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均下降（P<0.05）；2組治療后比較，治療組中醫(yī)癥狀評(píng)分（除大便不爽評(píng)分外）均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)62 62 62 62胃脘脹滿4.39±1.53 2.35±1.38*4.45±1.47 1.23±1.32*#胃脘痛4.13±1.53 2.39±1.25*4.07±1.49 1.03±1.34*#大便不爽1.82±0.64 1.03±0.65*1.81±0.67 0.84±0.58*食少納呆1.84±0.58 1.16±0.37*1.89±0.70 0.97±0.60*#神疲乏力2.13±0.53 1.27±0.52*2.08±0.75 0.92±0.55*#氣短懶言2.05±0.46 1.37±0.49*2.02±0.71 0.98±0.67*#

2.3 2組治療前后胃鏡評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后各項(xiàng)胃鏡評(píng)分均下降（P<0.05）；2組治療后比較，治療組胃鏡黏膜色澤評(píng)分、黏膜質(zhì)地評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后胃鏡評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后胃鏡評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)62 62 62 62黏膜色澤2.21±0.36 1.90±0.31*2.18±0.36 1.64±0.28*#黏膜隆起1.10±0.25 0.92±0.23*1.08±0.75 0.81±0.67*血管透見(jiàn)度1.19±0.29 1.05±0.26*1.23±0.76 0.92±0.55*黏膜質(zhì)地2.07±0.53 1.81±0.48*2.05±0.76 0.69±0.64*#

2.4 2組治療前后病理評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組各項(xiàng)病理評(píng)分均明顯下降（P<0.05）；2組治療后比較，治療組各項(xiàng)病理評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后病理評(píng)分比較（±s，分）

表4 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后病理評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)62 62 62 62萎縮3.71±0.46 2.32±0.47*3.77±0.61 1.63±0.81*#腸上皮化生2.58±0.67 1.37±0.55*2.53±1.04 1.03±0.65*#慢性炎癥反應(yīng)2.24±0.50 1.13±0.34*2.29±0.66 0.87±0.69*#活動(dòng)性2.16±0.37 0.87±0.64*2.08±0.64 0.64±0.60*#

2.5 2組治療前后血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ及胃泌素-17水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平明顯升高（P<0.05）；2組治療后比較，治療組上述指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平比較（±s）

表5 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)62 62 62 62 PGI/（μg/L）55.33± 6.09 92.49±10.04*55.09± 5.68 105.04± 8.86*#PGⅡ/（μg/L）8.40±0.85 10.82±1.02*8.33±0.83 11.18±1.11*G-17/（pmol/L）8.81±0.79 10.45±1.12*8.90±0.76 12.63±1.21*#

2.6 2組治療前后胃黏膜三葉因子2、核因子-κB水平比較

與本組治療前比較，2組治療后胃黏膜TFF2、NF-κB水平均降低（P<0.05）；2組治療后比較，治療組胃黏膜TFF2、NF-κB水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后胃黏膜TFF2、NF-κB水平比較（±s，μg/L）

表6 2組CAG脾胃虛弱證患者治療前后胃黏膜TFF2、NF-κB水平比較（±s，μg/L）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)62 62 62 62 TFF2 58.09±8.91 36.76±5.91*57.36±9.67 25.26±3.83*#NF-κB 53.63±8.16 35.65±5.69*53.84±8.47 22.47±4.14*#

2.7 2組不良反應(yīng)比較

2組治療過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，治療后肝、腎功能及血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

CAG與幽門(mén)螺桿菌感染、精神心理、飲食、遺傳、藥物等因素相關(guān)，在多種因素長(zhǎng)期作用下，損傷胃黏膜，進(jìn)而導(dǎo)致黏膜萎縮、腸上皮化生等病變[9]。根據(jù)CAG反復(fù)發(fā)作的非特異性消化不良的癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“吐酸”等范疇。目前西醫(yī)治療CAG以對(duì)癥治療為主，缺乏特效藥物，且難以從根本上緩解癥狀，改善胃黏膜的病變[10]。研究表明，中醫(yī)藥在改善癥狀、延緩病情進(jìn)展等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[11-12]，不僅可改善臨床癥狀，在修復(fù)胃黏膜、延緩甚至逆轉(zhuǎn)CAG、抑制癌基因表達(dá)等方面也有顯著療效[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位主要在胃，與脾、腎關(guān)系密切。其發(fā)生發(fā)展與外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛等因素有關(guān)，在多種因素長(zhǎng)期影響下，脾胃虛弱，納運(yùn)失司，導(dǎo)致氣血生化乏源，氣機(jī)升降失調(diào)，氣滯、血瘀、痰濕等病理因素出現(xiàn)，進(jìn)一步妨礙脾胃氣機(jī)，本虛和邪實(shí)夾雜，日久臟腑功能失常，逐漸誘發(fā)并加重本病。CAG主要分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證6種證型[1]，由于病情纏綿，多虛實(shí)夾雜，但總以脾胃虛弱證為基礎(chǔ)。脾胃培源方中炙黃芪、白術(shù)合用，以溫中健脾、補(bǔ)中益氣；白芍、香附養(yǎng)血柔肝、和胃止痛；石斛益氣養(yǎng)陰；劉寄奴為引經(jīng)藥，入脾經(jīng)，健脾醒脾、破血通經(jīng)。全方健脾與溫中并行，攻補(bǔ)兼施，共奏益氣健脾、溫中和胃、理氣活血之功。該方對(duì)阻止疾病進(jìn)展、預(yù)防胃癌發(fā)生均具有良好效果[2-3]。本研究表明，脾胃培源方可有效改善患者的臨床癥狀及胃黏膜的病理變化，提高其生活質(zhì)量。

胃蛋白酶原（PG）是胃黏膜主細(xì)胞分泌的一種胃蛋白酶前體，在胃中可轉(zhuǎn)化為活性胃蛋白酶。根據(jù)其生物特性可分成PGⅠ、PGⅡ2個(gè)亞型。PGⅠ主要由胃底腺的主細(xì)胞分泌，PGⅡ由整個(gè)胃和十二指腸的細(xì)胞分泌[14]。當(dāng)胃黏膜萎縮時(shí)，胃體腺和胃底腺的數(shù)量減少，主細(xì)胞減少，導(dǎo)致胃黏膜功能受損，PGⅠ水平明顯下降，而PGⅡ水平保持穩(wěn)定或略有升高[15-16]。G-17由胃G細(xì)胞分泌，可刺激鹽酸、膽汁和胰液分泌，G-17水平受飲食習(xí)慣、胃病灶部位、藥物、G細(xì)胞數(shù)量等多種因素影響，是反映胃竇分泌功能的敏感指標(biāo)[17-18]。研究表明，CAG組和慢性胃炎組的PGⅠ、G-17水平較其他組均降低，且隨著胃黏膜萎縮程度加重，PGⅠ、G-17水平逐漸降低[19-20]。可見(jiàn)，PGⅠ、PGⅡ、G-17水平可反映胃黏膜萎縮程度[21]。

TFF2是已知的3種哺乳動(dòng)物三葉肽之一[22]。三葉肽是由胃腸道黏膜分泌的小分子蛋白酶抗性蛋白，具有重要的細(xì)胞保護(hù)和恢復(fù)作用。在慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎中，TFF2均呈高表達(dá)[23]。研究發(fā)現(xiàn)，TFF2不僅可通過(guò)促進(jìn)胃黏膜糖蛋白的分泌發(fā)揮黏膜保護(hù)作用，還可通過(guò)促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞向黏膜損傷部位移行發(fā)揮修復(fù)作用[24-25]。作為一種細(xì)胞保護(hù)因子，TFF2蛋白因胃黏膜損傷而被誘導(dǎo)[23]。NF-κB為多向調(diào)控的蛋白質(zhì)因子，在正常胃黏膜、慢性萎縮性胃炎、胃癌中均為陽(yáng)性表達(dá)，且逐漸增強(qiáng)[26]。NF-κB活化水平與炎癥程度呈正相關(guān)，能夠誘導(dǎo)IL-6、TNF-α等炎癥因子的生成，影響胃黏膜上皮細(xì)胞的分裂、增殖，促進(jìn)CAG向腸上皮化生、異型增生甚至胃癌轉(zhuǎn)變[27]。

綜上所述，脾胃培源方能夠有效緩解CAG患者的臨床癥狀，改善胃黏膜的病理變化，調(diào)節(jié)血清PG水平，延緩疾病進(jìn)展。其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清TFF2、NF-κB水平有關(guān)。但本研究樣本量有限，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心臨床驗(yàn)證，并通過(guò)開(kāi)展分子實(shí)驗(yàn)研究，探究其具體的藥理成分及作用機(jī)制。