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    基于氣絡(luò)學(xué)說辨治心血管神經(jīng)癥

    2023-04-06 05:06:02寧博趙明君葛騰吳永青尚雨潘超
    中國中醫(yī)藥信息雜志 2023年3期
    關(guān)鍵詞:養(yǎng)心患者

    寧博 ,趙明君 ,葛騰 ,吳永青 ,尚雨 ,潘超

    1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712000; 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000;3.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 寶雞 721001

    心血管神經(jīng)癥(cardiovascular neurosis,CN)是指患者出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛等心臟不適癥狀,但臨床醫(yī)學(xué)檢查尚無證據(jù)表明其具有器質(zhì)性病變的一類疾病,中青年人群多見,尤以圍絕經(jīng)期女性為主[1]。西醫(yī)認(rèn)為其主要可能與遺傳因素、神經(jīng)類型、外界環(huán)境影響等有關(guān),患者大多有抑郁、焦慮情緒。近年來,隨著社會(huì)壓力日益增加,CN有明顯年輕化趨勢,且發(fā)病率越來越高,但目前學(xué)界尚未對(duì)CN病機(jī)與治則給出明確指導(dǎo)。氣絡(luò)學(xué)說作為絡(luò)病理論的一大分支,無形之“氣”所特有的功能性而非器質(zhì)性結(jié)構(gòu)概念與CN無器質(zhì)性病變的診斷依據(jù)不謀而合,同時(shí)也打破傳統(tǒng)西醫(yī)還原論的束縛,與中醫(yī)理論體系所倡導(dǎo)的整體觀念相對(duì)應(yīng)[2]。茲就氣絡(luò)學(xué)說用于辨治CN闡述如下。

    1 氣絡(luò)學(xué)說

    在有形的脈道血絡(luò)系統(tǒng)無法滿足對(duì)人體復(fù)雜生命現(xiàn)象的解釋基礎(chǔ)上,古代醫(yī)家則探尋無形之“氣”與其相關(guān)性?!秲?nèi)經(jīng)》對(duì)無形之“氣”的論述已可察“氣絡(luò)”之雛形,如“真氣者,經(jīng)氣也”(《素問·離合真邪論篇》),指出經(jīng)氣于人體之重要性,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在《內(nèi)經(jīng)》的論述中將“氣”與“絡(luò)”在某種程度上已聯(lián)系起來;而“血脈在中,氣絡(luò)在外,所當(dāng)實(shí)其陰經(jīng)而泄其陽絡(luò)”(《類經(jīng)》),則指出“血脈”“氣絡(luò)”在人體之病位及其臨床的相關(guān)應(yīng)用[3]。當(dāng)代學(xué)者將氣絡(luò)理論進(jìn)一步系統(tǒng)化?!皻饨j(luò)”即氣運(yùn)行之通路,有廣義、狹義之分:廣義之“氣絡(luò)”主要為人體宗氣、元?dú)狻⑿l(wèi)氣的載體;狹義之“氣絡(luò)”主要建立在肺之氣絡(luò)、腦之氣絡(luò)等生理解剖基礎(chǔ)上,認(rèn)為其管腔通道充當(dāng)著“氣絡(luò)”的具體生理功能[4]。吳以嶺院士提出“氣絡(luò)-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,認(rèn)為狹義之“氣絡(luò)”與NEI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具有高度相關(guān)性,為從微觀角度、分子水平研究氣絡(luò)及其功能提供了新方向[5]。

    2 心血管神經(jīng)癥病機(jī)探微

    根據(jù)臨床癥狀,CN屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“郁證”范疇,其病位主要在心、肝,累及脾、腎,多與心神失養(yǎng)、肝氣郁結(jié)相關(guān)。

    2.1 心絡(luò)不榮、氣絡(luò)虛滯

    《赤水玄珠·郁門·郁》曰:“有素虛之人,一旦事不如意,頭目眩暈,精短神少,筋痿氣急,有似虛證,先當(dāng)開胸順氣,其病愈?!标U述體質(zhì)素虛是諸病之源。CN患者亦如此,其出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、睡眠障礙、眠淺易醒、焦慮抑郁、頭暈耳鳴等皆由心絡(luò)虛引起?!鹅`樞·本神》有“心氣虛則悲,實(shí)則笑不休”,患者平素體虛,心氣虛而致氣機(jī)升降異常,心之氣絡(luò)氣機(jī)紊亂,心絡(luò)不榮,虛而留滯,即“絡(luò)虛之處便是留邪之處”。心之氣絡(luò)能維持心臟自律性搏動(dòng),推動(dòng)血液運(yùn)行,一旦心氣絡(luò)虛,則易引起心悸氣短、神疲體倦、自汗少氣等[6]。心之氣絡(luò)病變初期可影響心臟搏動(dòng)頻率、節(jié)律,可見心悸、心率加快等,但尚未累及脈絡(luò),故患者臨床具有一系列癥狀但未有器質(zhì)性病變,心之結(jié)構(gòu)功能均正常。

    2.2 肝絡(luò)郁滯、氣絡(luò)失和

    “肝者,將軍之官,謀慮出焉”(《素問·靈蘭秘典論篇》),肝臟決定氣機(jī)調(diào)暢,究其根本以肝之氣絡(luò)疏泄功能為要。又“肝木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆,為噯,為脹,為嘔吐,為暴怒脅痛,為胸滿不食,為飧瀉,為?疝,皆肝氣橫決也”(《類證治裁》),指出肝之氣絡(luò)郁滯可橫逆犯脾胃,引起一系列氣絡(luò)失和之癥。若肝之氣絡(luò)郁滯,可見胸脅脹滿、急躁易怒、頭暈?zāi)垦5?,符合CN患者因情志引起的一系列氣絡(luò)輸布運(yùn)行障礙、臟腑氣機(jī)郁滯不暢之癥狀。社會(huì)環(huán)境壓力過大、飲食起居不慎、內(nèi)傷七情等傷及肝臟,致肝失疏泄,肝絡(luò)郁滯,氣絡(luò)失和,繼而累及心神,出現(xiàn)心煩、失眠、心悸等。若木旺克土,木郁土壅,累及脾胃,則見腹脹、泄瀉、納呆等癥狀。

    3 氣絡(luò)-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)與心血管神經(jīng)癥相關(guān)性

    氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)是指絡(luò)病理論中的氣絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)NEI網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)性,其系統(tǒng)闡釋了中醫(yī)理論體系中整體觀念在微觀領(lǐng)域即分子水平上的內(nèi)涵,從絡(luò)病理論的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”到整體系統(tǒng)的生命觀,再到生命運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)態(tài)機(jī)制和功能狀態(tài)研究,可充分用于人類疾病防治[7]258-267。氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)疾病研究并不局限于某一疾病本身,而是對(duì)其引起的NEI系統(tǒng)的整個(gè)改變進(jìn)行研究,將中醫(yī)宏觀的形而上的整體觀同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)形而下的微觀研究有機(jī)結(jié)合,符合目前疾病研究轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的大趨勢,也為絡(luò)病理論-氣絡(luò)學(xué)說用于微循環(huán)病變及疑難病的防治賦予更為顯著的臨床意義[8]。

    3.1 心之氣絡(luò)與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

    心之氣絡(luò)是維持心臟搏動(dòng)、推動(dòng)血行的主要?jiǎng)恿罢{(diào)控機(jī)制;而心跳是由竇房結(jié)指導(dǎo)發(fā)出的經(jīng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮引起,與迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)均有密切關(guān)系??梢?,心之氣絡(luò)與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制具有高度相關(guān)性及內(nèi)在一致性。心之氣絡(luò)與心臟微毛細(xì)血管或有相關(guān),有研究發(fā)現(xiàn)營氣、衛(wèi)氣即心之氣絡(luò)與血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、血管活性物、凝血-抗凝物質(zhì)等密切相關(guān)[9],心之氣絡(luò)參與的氣化運(yùn)行、推動(dòng)血行過程同心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮也具有一定聯(lián)系。

    3.2 肝之氣絡(luò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)

    《知醫(yī)必辨》有“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”,肝之氣絡(luò)在臟腑活動(dòng)中發(fā)揮不可替代的作用,肝主疏泄,主一身氣機(jī)升降,使氣機(jī)通而不滯、散而不郁。肝主疏泄是肝之氣絡(luò)的重要生理功能。研究表明,肝主疏泄可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸有關(guān),并與多種神經(jīng)遞質(zhì)及其合成酶、激素、環(huán)核苷酸系統(tǒng)、神經(jīng)肽及FOS蛋白表達(dá)變化有關(guān);同時(shí),情志應(yīng)激因素可引發(fā)腦-腸軸的神經(jīng)反應(yīng),其涉及內(nèi)分泌及免疫反應(yīng),使肝臟疏泄功能引起的一系列變化作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺、情緒、行為[10]。表明肝之氣絡(luò)對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)有重要作用。

    4 治療

    4.1 絡(luò)虛通補(bǔ),補(bǔ)氣扶正以榮養(yǎng)心絡(luò)

    《臨證指南醫(yī)案》有“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”,若體質(zhì)素虛,絡(luò)氣不足,并因絡(luò)脈細(xì)窄、氣血行緩,則易發(fā)展為虛而留滯。CN患者病位在心,心絡(luò)不榮,絡(luò)氣虛而運(yùn)血無力,虛而留邪,氣絡(luò)虛滯。遵“虛則補(bǔ)之”(《靈樞·經(jīng)脈》),治當(dāng)補(bǔ)氣扶正為主,益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰以榮養(yǎng)心絡(luò),取補(bǔ)藥之體作通藥之用,又因其虛而留滯,邪留絡(luò)脈,當(dāng)酌以通絡(luò)祛滯藥處之。此類患者多表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)痛、全身乏力、多夢易醒、舌淡苔薄、脈細(xì)無力等,當(dāng)以人參、黃芪處之。人參大補(bǔ)元?dú)?,“邪氣之所以久留而不去者,無他,真氣虛則不能敵,故留連而不解也,茲得補(bǔ)而元?dú)獬鋵?shí),則邪自不能客”(《本草經(jīng)疏》);黃芪補(bǔ)氣升陽,“性雖溫補(bǔ),而能通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),可無礙于壅滯也”(《本經(jīng)逢原》)。此外應(yīng)顧及養(yǎng)血,“血?dú)庵?,輸于諸絡(luò)”(《靈樞·衛(wèi)氣失?!罚?,絡(luò)脈為氣血之充養(yǎng),氣絡(luò)虛常兼血虛,可選當(dāng)歸補(bǔ)血和血通絡(luò),對(duì)氣絡(luò)虛滯而言,其氣輕而辛,補(bǔ)藥作通藥用,補(bǔ)中有動(dòng),行中有補(bǔ)。兼以養(yǎng)陰,共合榮養(yǎng)心絡(luò)之功,可選麥冬養(yǎng)陰清心。

    4.2 絡(luò)以辛為泄,疏肝解郁以流暢氣絡(luò)

    《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰:“五臟元真通暢,人即安和”,若外邪侵襲,情志刺激,則易致肝絡(luò)郁滯、氣絡(luò)失和,“絡(luò)以辛為泄”(《臨證指南醫(yī)案》),辛能散能行,能達(dá)一般理氣活血藥難達(dá)之處,走竄通絡(luò),透邪外出,流氣暢絡(luò),“肝欲散,急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,酸瀉之”(《素問·藏氣法時(shí)論篇》),故當(dāng)以疏肝解郁為主,舒暢氣機(jī),流暢氣絡(luò),使肝之氣絡(luò)通暢。此類患者多表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛、情志抑郁或煩躁易怒、口苦、口干、舌淡苔薄白、脈弦等,藥選柴胡、佛手、延胡索處之。柴胡辛、苦,微寒,疏肝解郁,“治心下寐、胸膈中痛”(《醫(yī)學(xué)啟源》),為治少陽之要藥,走肝之氣絡(luò),解郁升陽,氣絡(luò)以和;佛手辛、苦、酸,微溫,疏肝理氣止痛,“專破滯氣”(《本經(jīng)逢原》),尤擅肝胃氣滯,對(duì)CN引起的胸脅痛,甚或脘腹痛均宜;延胡索辛、苦,微溫,活血行氣止痛,“行血中氣滯,氣中血滯,專治一身上下諸痛”(《本草綱目》)。另外,臨床可辨證加用地龍、全蝎等蟲類之品,善行走竄,直達(dá)絡(luò)脈末端,解郁之力更甚。地龍咸、寒,全蝎辛、平,合用共入肝經(jīng),性善走竄,平肝熄風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)。

    4.3 祛邪、調(diào)神,雙心同調(diào)使氣絡(luò)和

    雙心醫(yī)學(xué)既可指“血脈之心”與“神明之心”,如“心主身之血脈”(《素問·痿論篇》)、“心者,君主之官,神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論篇》),又可指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其從心臟解剖生理角度和精神心理角度來闡釋。我們基于氣絡(luò)學(xué)說的核心理論——承制調(diào)平理論,從承——整體醫(yī)學(xué)觀、動(dòng)態(tài)平衡觀,制——代償性調(diào)節(jié)修復(fù),調(diào)——祛邪扶正,平——自適應(yīng)、自調(diào)節(jié)、自修復(fù),結(jié)合雙心醫(yī)學(xué)的“血脈之心”與“神明之心”,提出以祛邪、調(diào)神法治療CN。祛邪當(dāng)分其性質(zhì),氣為血行,血為氣配,故邪不外乎以瘀、滯為主,即瘀阻氣絡(luò)、郁(虛)滯氣絡(luò),藥選郁金、降香。兩藥共入心、肝二經(jīng),既入血分活血止痛,又入氣分行氣解郁,行血中氣滯,散氣中血瘀,透達(dá)氣絡(luò),使氣絡(luò)和。調(diào)神當(dāng)主以《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯清心安神、疏肝解郁,可除心神之亂、肝絡(luò)之郁,神安則人自安。方中柴胡解郁,走少陽之經(jīng);龍骨、牡蠣同用,重鎮(zhèn)安神,加珍珠母更增安神之力,伍茯苓增寧心安神之效;黃芩增柴胡疏解之效,使邪郁透、氣郁達(dá);人參大補(bǔ)元?dú)庖苑稣?,半夏降逆化痰以祛邪,一升一降,氣機(jī)得順;大黃、桂枝同用,寒溫并用,透氣絡(luò)使氣絡(luò)通;生姜、大棗益氣健脾、調(diào)和諸藥。研究發(fā)現(xiàn),柴胡加龍骨牡蠣湯加減對(duì)CN患者療效顯著,漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表、軀體化癥狀自評(píng)量表評(píng)分顯示其可有效改善CN患者不良情緒及癥狀[11];可上調(diào)慢性應(yīng)激抑郁大鼠海馬BDNF/TrkB/CREB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,對(duì)抑郁樣行為、海馬神經(jīng)可塑性有顯著改善作用[12]。

    5 典型病例

    患者,女,56歲,2021年10月14日初診。半年前激動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心慌,每次發(fā)作持續(xù)3~4 min,與情緒有關(guān),舒緩心情后可自行緩解,伴神疲乏力,眠差、多夢易醒,面色少華,納差,二便調(diào),舌淡胖,苔薄白,脈弦細(xì)弱。曾服多種西藥及中藥治療(具體不詳),效不佳。心臟及胸腹疾病相關(guān)檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷:心血管神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷:心悸(氣絡(luò)虛滯證)。治以補(bǔ)氣扶正、榮養(yǎng)心絡(luò)為主,輔以解郁安神。方以四君子湯合金鈴子散加減:人參10 g,黃芪30 g,茯苓10 g,麩炒白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,炒川楝子10 g,延胡索10 g,佛手15 g,地龍6 g,全蝎6 g,龍骨(先煎)30 g,牡蠣(先煎)30 g,桂枝12 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,清水煎取400 mL,早晚分服。

    2021年10月22日二診:心前區(qū)疼痛、心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少,情緒平穩(wěn),眠差明顯改善。守方去炒川楝子,加炒雞內(nèi)金15 g,繼服14劑。

    2021年11月6日三診:無明顯不適癥狀。守方加麥冬15 g,繼服7劑善后。

    按:本案根據(jù)患者表現(xiàn),辨為氣絡(luò)虛滯證。心絡(luò)不榮,氣絡(luò)虛而見心悸、神疲乏力等;虛而留滯,邪乘氣絡(luò)致心前區(qū)疼痛;舌淡胖、苔薄白、脈弦細(xì)弱均為氣絡(luò)虛滯之象,故治當(dāng)補(bǔ)氣扶正、榮養(yǎng)心絡(luò)為主,輔以暢達(dá)氣絡(luò)、解郁安神,選用四君子湯合金鈴子散加減。方中人參、黃芪合奏補(bǔ)氣扶正、榮養(yǎng)心絡(luò)之功;茯苓健脾寧心、麩炒白術(shù)益氣健脾,二者相配則益氣健脾之效尤彰;桂枝、炙甘草榮養(yǎng)心絡(luò)、調(diào)和諸藥,共奏益氣補(bǔ)虛、絡(luò)虛通補(bǔ)之效[7]925-926。當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,氣為血之帥,血為氣之母,血旺則氣不虛。取金鈴子散炒川楝子與延胡索同用,流暢氣絡(luò)、疏通心絡(luò)、行氣解郁;加佛手則行氣之功更顯。地龍、全蝎合用活血行氣止痛,走竄心絡(luò),達(dá)氣絡(luò)之末。龍骨、牡蠣同用意在重鎮(zhèn)安神,與川楝子、延胡索、佛手共取祛邪調(diào)神之效。諸藥合用,共奏補(bǔ)氣血以榮養(yǎng)心絡(luò)、暢氣絡(luò)以解郁安神之效。二診時(shí),患者諸癥減輕,情緒平穩(wěn),故守方去川楝子以防苦寒傷陰,加炒雞內(nèi)金以顧護(hù)胃氣。三診時(shí),患者無明顯不適,加麥冬以防黃芪補(bǔ)益太過化熱耗陰傷津。本案基于氣絡(luò)學(xué)說辨證為氣絡(luò)虛滯證,取四君子湯、金鈴子散等經(jīng)方之效,加用行氣通絡(luò)之品以補(bǔ)氣扶正榮養(yǎng)心絡(luò)為用藥根本,輔以暢達(dá)氣絡(luò)、解郁安神,獲效尤佳。

    6 結(jié)語

    上述基于氣絡(luò)學(xué)說,結(jié)合氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)、雙心醫(yī)學(xué)等理論體系,提出CN治法以榮養(yǎng)絡(luò)脈、調(diào)暢氣機(jī)為主。絡(luò)虛通補(bǔ),補(bǔ)氣扶正以榮養(yǎng)心絡(luò);絡(luò)以辛為泄,疏肝解郁以流暢氣絡(luò);用藥上注重對(duì)氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)的影響,以祛邪、調(diào)神,雙心同調(diào)使氣絡(luò)和協(xié)。總之,從氣絡(luò)學(xué)說出發(fā)論治CN或可為相關(guān)研究探索出新思路,今后應(yīng)通過大樣本臨床觀察總結(jié)CN氣絡(luò)論治更為詳盡的理法方藥。

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