玄府理論在高脂血癥辨治中的運(yùn)用

張偉寶，田相同，馮玲，王賀然，姜新鳳，王軍山

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；4.臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

高脂血癥（HLP）是人體脂質(zhì)代謝紊亂，血漿脂質(zhì)濃度超過正常水平的病理狀態(tài)，是冠心病、腦梗死等多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要危險(xiǎn)因素之一［1?3］，目前發(fā)病率逐年增高且呈“年輕化”趨勢(shì)［4］。中醫(yī)學(xué)中無“高脂血癥”病名，但對(duì)本病早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“肥”“膏”等記載。根據(jù)高脂血癥患者的臨床癥狀及體征，本病的論述散見于“痰濁”“瘀血”“濕熱”等相關(guān)文獻(xiàn)中。“痰”“熱”“濕”“瘀”等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生與玄府的開闔失司緊密相關(guān)，玄府的生理、病理特征為高脂血癥從玄府辨治提供理論基礎(chǔ)。

1 玄府理論

1.1 玄府溯源與發(fā)展

“玄府”一詞最早見于《素問·水熱穴論》，載其：“所謂玄府者，汗空也”，“空”通“孔”，“汗空”即“汗孔”。劉完素將玄府的內(nèi)涵延伸，概念進(jìn)一步擴(kuò)大，認(rèn)為玄府遍布存在于人體之中，內(nèi)致五臟六腑、筋骨，外達(dá)四肢百骸、皮毛。提出玄府“有所閉塞，不能為用也”的病理基礎(chǔ)，形成了“玄府氣液說”［5］。后世醫(yī)家對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)均在此基礎(chǔ)上承襲，如明代張介賓《類經(jīng)》云：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，從空而出，故曰汗空，然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”。清末醫(yī)家周學(xué)海［6］認(rèn)為遍布周身的細(xì)絡(luò)就是玄府?，F(xiàn)代學(xué)者“川南玄府學(xué)派”創(chuàng)始人王明杰［7］認(rèn)為，玄府為最小孫絡(luò)的進(jìn)一步分化，并指出玄府郁閉可致氣液宣通失常，痰阻血瘀。有研究指出，玄府為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)人體結(jié)構(gòu)最細(xì)小的單位，并總結(jié)其有流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)理陰陽等生理特征［8?9］。常富業(yè)等［10］指出，玄府是廣泛存在于體內(nèi)各臟腑、血脈、經(jīng)絡(luò)等，為機(jī)體內(nèi)氣血津液流通的最微小的腔道。孫明新等［11］認(rèn)為，玄府生理應(yīng)開闔有度，若玄府開闔失司，可致氣血津液的輸布及代謝障礙。

1.2 玄府的病理狀態(tài)

玄府開闔失司為玄府的病理狀態(tài)，在臨床上表現(xiàn)為玄府的閉塞不通或過于通利。玄府的閉塞究其原因無非有二，一則“因?qū)嵵麻]”。外感實(shí)邪侵襲機(jī)體，氣機(jī)升降出入失常，玄府閉塞，氣血運(yùn)行、津液布散的通道不通。如《類經(jīng)·情志九氣》云：“寒則腠理閉，氣不行”；臟腑功能失調(diào)或臟腑間生克異常引起臟腑氣機(jī)升降失常，機(jī)體玄府郁閉，困阻全身經(jīng)脈氣血，氣血津液布散失調(diào)，致使內(nèi)生寒、濕、燥、熱、痰、瘀等病理性產(chǎn)物。二則“因虛致閉”。情志、飲食、勞逸、久病等均可致臟腑陰陽失調(diào)、氣血虧虛，氣化功能減弱，玄府失榮，開闔無力，閉塞不通，氣血運(yùn)行、津液失于布散。

玄府過于通利多為氣陰的虧虛。若氣虛失固攝，不斂陰液，腠理不密，汗出淋漓，或陰液虧虛，陰不制陽，虛熱熾盛，陽蒸陰液，迫津外出，均可致玄府大開，過于“通利”，失于固密，病邪則乘虛而入。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》所言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”。又如《靈樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入”。故玄府開闔失司易致氣液宣通失常、痰濁瘀阻等病理狀態(tài)［11］。

2 玄府開闔失司致高脂血癥病機(jī)

高脂血癥為慢性發(fā)病，其病因多從飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、七情內(nèi)傷等角度來認(rèn)識(shí)，其發(fā)病與肝、脾、腎及玄府開闔失司密切相關(guān)［12?16］。玄府作為滲灌氣血、布散津液的超微通道，貴乎開闔有度，而肝脾腎功能失常均會(huì)導(dǎo)致玄府開闔失司，氣血津液的輸布異常，產(chǎn)生“痰”“濕”“瘀”“熱”等病理產(chǎn)物。正如《景岳全書·痰飲》曰：“痰涎本皆氣血，若化失其正……而氣血即成痰涎［17］?！皾駸帷薄疤禎瘛薄梆鲅钡取皾嵝啊鄙刹龇e體內(nèi)，浸淫脈絡(luò)，日久可耗傷肝脾腎的正氣［18］，進(jìn)一步促進(jìn)了臟腑功能失衡，造成脂質(zhì)代謝失調(diào)。因此，肝脾腎的功能失調(diào)，玄府開闔失司是高脂血癥基本病機(jī)。

2.1 肝失疏泄，玄府閉塞，氣機(jī)失調(diào)

氣為血之帥，血的正常運(yùn)行，有賴于氣的推動(dòng)。肝為甲木，喜條達(dá)而惡抑郁，肝的疏泄功能在氣機(jī)調(diào)暢過程中起關(guān)鍵作用。若肝失疏泄，肝之玄府閉塞，氣的運(yùn)動(dòng)不暢受阻，升降出入失去協(xié)調(diào)平衡，血失于氣的推動(dòng)，血流不暢，瘀血內(nèi)生，所謂“氣結(jié)則血凝”［19］，氣血郁滯，日久體內(nèi)滋生脂濁［13］。

2.2 脾失健運(yùn)，玄府閉塞，氣液不布

濕邪的生成無外乎內(nèi)外濕二因。外濕責(zé)之于冒雨涉水或久臥濕地，亦或汗出沾衣等外感濕邪，侵襲體表，玄府開闔失司，濕邪趁機(jī)而入，導(dǎo)致“濕邪先困脾”；內(nèi)濕責(zé)之于饑飽失?；蝻嬍巢还?jié)亦或過食生冷、肥甘厚膩，脾胃乃傷，而致“脾病必生濕”。同氣相求，同聲相應(yīng)，內(nèi)外濕相互搏結(jié)，日久聚濕成痰，痰濕困脾，脾之玄府不通。脾失健運(yùn)，精微不化，易生痰濁，久則生膏脂［14］。

濕為陰邪，壅遏陽氣，阻滯氣機(jī)。熱為陽邪，“熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”［20］。外濕侵襲或脾病生濕，日久化熱或外感濕熱之邪，濕邪與熱邪相結(jié)，如油入面，濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾受其困，脾之玄府閉塞不通，失于健運(yùn)，樞機(jī)不利，氣血津液運(yùn)行緩慢，濁沉血脈，日久聚為痰濁。

2.3 腎失氣化，玄府閉塞，氣不化津

人年四十，腎氣虧虛，腎之玄府失榮，開闔無力，閉塞不通，蒸騰汽化功能降低，氣不化津，津液不布，則清從濁化，膏脂滯留，引起高脂血癥［21］。腎陽為人體陽氣根本，脾陽的運(yùn)化有賴于腎中陽氣的溫煦和推動(dòng)。脾中陽氣可運(yùn)化水谷津液，溫煦升清。腎陽虧虛則中陽失于溫煦，中土失運(yùn)，即“釜底無火，難于熟物”［22］。脾腎兩虛，陽氣推動(dòng)溫煦減弱，玄府開闔無力，閉塞不通，津液失于布散，生痰成瘀，日久痰瘀互結(jié)于脈［23］。

2.4 脾氣虧虛，氣失固攝，玄府過于通利

脾為后天之本，主升清及運(yùn)化水濕與水谷精微。脾氣虧虛，清陽不升，水濕及水谷精微失于運(yùn)化，氣血津液布散無力，聚成脂濁，流注經(jīng)脈而致血脂升高［24］。脾氣虧虛，脾之玄府失榮，失于固攝，過于通利，氣津外泄，進(jìn)一步耗傷脾氣。

2.5 肝腎陰虛，熱迫津液，玄府過于通利

腎為水臟，肝木需腎水滋養(yǎng)，水能涵木，肝陰充足，下藏于腎，肝腎陰液相互滋生。素體陰虛，或久病失調(diào)，或年老陰虛，亦或房事不節(jié)等均可引起肝腎陰虛，陰不制陽，熱盛于內(nèi)，熱迫津液，玄府過于通利，盜汗于外，虛火灼煉津液，日久痰熱、瘀濁內(nèi)生，凝聚為脂［25］。

3 從玄府理論辨治高脂血癥的治則治法

高脂血癥為正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜之證［12，26?27］?！皾駸帷薄疤禎帷薄梆鲅薄皻鉁薄皻馓摗钡葹樾]塞致病的重要因素；氣陰虧虛，失于固攝，玄府過于通利亦為發(fā)病的重要因素。玄府開闔失司自當(dāng)分虛實(shí)辨治，實(shí)證的治療以瀉實(shí)開玄為法，虛證補(bǔ)虛開玄或固玄為要?？偟闹委熢瓌t是補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和玄府為原則。高脂血癥具體臨床治療有健脾化痰和玄、清熱化濕開玄、理氣活血開玄、滋補(bǔ)肝腎和玄和溫腎健脾開玄等5法。

3.1 健脾化痰和玄

健脾化痰和玄法治療痰濕阻遏型高脂血癥。臨床表現(xiàn)為形體肥胖、面垢頭油、頭昏欲睡、咽中有痰，吐之不凈、四肢沉重，伴心悸、倦怠、乏力、口黏、便溏，舌淡苔膩，脈滑。治宜健脾化痰、開通玄府，臨床常用二陳湯、健脾化痰湯等方劑加減。常用藥物有茯苓、化橘紅、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、海藻、砂仁和甘松等。若痰濕化熱癥見痰黃，舌紅苔黃膩者，多加竹茹、黃連、黃芩等；若脾氣虛癥見自汗、氣短、乏力等玄府過于通利者多加黨參、黃芪等以益氣固玄。宋茂林［28］將64 例痰濕阻遏型高脂血癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各32 例。對(duì)照組予以口服血脂康膠囊，觀察組口服健脾瀉濁湯（方藥組成：陳皮、半夏、茯苓、澤瀉、黨參、黃芪、丹參、紅曲、麥芽、山楂、姜黃和甘草）以健脾化痰、泄?jié)衢_玄，均治療3 個(gè)月。結(jié)果，兩組中醫(yī)證候積分均下降，觀察組更為顯著，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組血脂指標(biāo)均下降，觀察組的TG 的水平下降較對(duì)照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。

3.2 清熱化濕開玄

清熱化濕開玄法治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型高脂血癥。臨床表現(xiàn)為周身酸困、四肢沉重、口渴不欲飲、口干、口苦、口黏，脘腹痞滿，大便溏或黏滯不爽，舌紅苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱化濕、開通玄府，臨床常用霍樸夏苓湯、王氏連樸飲等方劑加減。若熱重于濕者，清熱藥的味量大于化濕藥的味量；濕重于熱者，則反之。常用藥物有黃連、黃芩、澤瀉、梔子、炒杏仁、茯苓、薏苡仁、石菖蒲、砂仁、藿香、白術(shù)、茵陳蒿和荷葉等。倪旭［29］將52 例脾胃濕熱型高脂血癥患者用霍樸夏苓湯加減治療2 周后，TC、TG 水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4 周后總體有效率為84.61%，中醫(yī)癥狀隨治療時(shí)間的延長均明顯改善。

3.3 理氣活血開玄

理氣活血開玄法治療氣滯血瘀型高脂血癥。臨床表現(xiàn)為胸脅脹悶，煩躁易怒，噯氣、脹痛或刺痛，夜間為甚，舌黯或有瘀點(diǎn)或紫瘀斑，脈沉細(xì)或澀。治療以理氣活血、開通玄府為法。氣滯為要者臨床常用柴胡疏肝散、四逆散之屬，以瘀血為要者常用血府逐瘀湯、失笑散等加減。常用藥物有柴胡、赤芍、川芎、青皮、當(dāng)歸、八月扎、炒川楝子、紅花、枳實(shí)、陳皮、山楂和水蛭等。路峰等［30］將96 例氣滯血瘀型高脂血癥患者隨機(jī)均分對(duì)照組與觀察組。兩組患者均服用阿托伐他汀鈣片，觀察組在此基礎(chǔ)上加服血府逐瘀膠囊以活血理氣開玄，均治療2 個(gè)月。結(jié)果觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3.4 滋補(bǔ)肝腎和玄

滋補(bǔ)肝腎和玄法治療肝腎虧虛型高脂血癥。癥見腰膝酸軟、頭暈健忘、耳鳴不寐、雙目干澀，甚則五心煩熱、盜汗，舌紅少苔或薄白，脈細(xì)數(shù)。玄府閉塞者治療以滋補(bǔ)肝腎、開通玄府為法；盜汗頻頻，玄府過于通利者，治療以滋補(bǔ)肝腎、固玄為法。臨床常用六味地黃丸、左歸丸等方劑加減。常用的藥物有熟地黃、牛膝、龜甲、山茱萸、澤瀉、枸杞子、知母、何首烏和黃精等。固玄斂汗常用的藥物有五味子、浮小麥、戀枝桃等。寧澄［31］將30 例肝腎陰虛型高脂血癥患者，予口服蘆黃顆粒以補(bǔ)益肝腎、滋陰開玄，治療8 周，結(jié)果血漿中TG、TC、LDL－C 均較治療前明顯降低，HDL－C 較治療前明顯升高，臨床總有效率86.67%。

3.5 溫腎健脾開玄

溫腎健脾開玄法治療脾腎陽虛型高脂血癥。癥見腰膝冷痛，畏寒肢冷、五更泄瀉、夜尿頻多、面浮肢腫，舌淡胖，脈沉細(xì)或沉遲。治療以溫陽健脾、開通玄府為法。臨床常用四神丸、濟(jì)生腎氣丸等方劑加減。常用的藥物有附子、桂枝、補(bǔ)骨脂、韭菜子、炒杜仲、吳茱萸、桑寄生、肉豆蔻和淫羊藿等。謝銀光等［32］將33 例脾腎陽虛型高脂血癥患者采用耳針聯(lián)合溫針灸辨證取穴以溫陽健脾開玄，治療3 個(gè)月，患者的血脂指標(biāo)、肥胖指數(shù)均明顯改善，臨床總有效率為90.9%。

4 小結(jié)

劉完素對(duì)玄府的廣義論述，為玄府理論指導(dǎo)臨床奠定了基礎(chǔ)，歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷豐富完善。從玄府理論辨治疾病是中醫(yī)理論從微觀角度探討該病本質(zhì)，豐富其辨證思路，探索治療方案。王明杰提出玄府之治貴在開通［33］，并總結(jié)出發(fā)散開玄、溫通開玄等12 種開玄法指導(dǎo)臨床［34］。目前，“開通玄府”的治療原則已被廣泛應(yīng)用于心內(nèi)科［35?36］、消化內(nèi)科［37?38］、神經(jīng)內(nèi)科［39］、婦科［40］、眼科［41?42］、皮膚科［43?47］等諸多疾病的診療。筆者查閱大量文獻(xiàn)總結(jié)出玄府首要的生理特性應(yīng)是開闔有度，通利為順?！伴_通玄府”的治療原則是相對(duì)于玄府閉塞為病而言，“通”應(yīng)具有相對(duì)性，正所謂“亢則害”，玄府理論的臨床應(yīng)用不能一味地強(qiáng)調(diào)“開通”，而對(duì)玄府的“過于通利”視而不見，偏離了中醫(yī)辨證論治的精髓。高脂血癥的病因病機(jī)與肝脾腎功能失調(diào)致玄府的開闔失司密切相關(guān)。玄府的閉塞不通或過于通利為高脂血癥的致病關(guān)鍵。玄府閉塞不通者治以開通玄府，過于通利者應(yīng)治以固玄為法。